I. Ce que tout médecin doit savoir.

Un anévrisme mycotique est une dilatation d’une artère due à une atteinte de la paroi du vaisseau par une infection. Il est également désigné sous le nom d’anévrisme infecté. Le terme « mycotique », qui fait référence à une infection fongique, n’est pas approprié, car divers organismes, notamment des bactéries, peuvent être à l’origine de l’anévrisme. Il s’agit d’une affection rare qui met la vie en danger. Un traitement tardif peut évoluer vers une septicémie, une rupture artérielle spontanée avec une hémorragie importante et la mort. Un anévrisme mycotique peut se développer à partir (a) d’une propagation contiguë à partir d’une infection adjacente, (b) d’emboles septiques, (c) d’un ensemencement hématogène aux sites de blessure endothéliale, de turbulence de flux ou d’anévrisme existant ou (d) d’un traumatisme vasculaire entraînant une invasion infectieuse directe.

II. Confirmation du diagnostic : Etes-vous sûr que votre patient a un anévrisme mycotique ?

A. Anamnèse Partie I : Reconnaissance des schémas :

Les symptômes et les signes des anévrismes mycotiques sont divers et peuvent se manifester par des symptômes d’infection occulte qui incluent fièvre, nausées, faiblesse, perte de poids et fatigue. Les symptômes peuvent également être localisés à l’artère impliquée. La triade classique de l’aortite due à un anévrisme mycotique comprend la fièvre, des douleurs abdominales et une masse abdominale pulsatile. Les anévrismes mycotiques de l’aorte peuvent également se manifester par des douleurs lubosacrées lors de leur expansion. Les patients peuvent présenter des hémorragies potentiellement mortelles à la suite d’une rupture ou des hémorragies gastro-intestinales dues à une fistule aorto-entérique.

L’anévrisme mycotique de l’aorte thoracique peut provoquer des douleurs thoraciques et interscapulaires.

L’anévrisme infecté impliquant les artères iliaques peut produire des symptômes de douleurs fessières ou dorsales irradiant vers la cuisse.

Les anévrismes cérébraux infectés peuvent provoquer des maux de tête, des crises d’épilepsie ou des symptômes neurologiques focaux ; cependant, beaucoup sont asymptomatiques jusqu’à la rupture de l’anévrisme.

Les anévrismes artériels périphériques infectés peuvent se présenter sous la forme d’une douleur, d’un frisson palpable, d’une masse pulsatile, de modifications inflammatoires locales découlant d’un cellulite ou d’un abcès. Il peut également se manifester par une neuropathie compressive ou une compromission vasculaire due à une embolisation distale ou à la formation d’une fistule a-v.

B. Historique Partie 2 : Prévalence :

L’aorte thoracique et abdominale, les artères périphériques, les artères intracrâniennes et les artères viscérales abdominales sont concernées par ordre décroissant. L’anévrisme mycotique de l’aorte représente 0,7 % à 1,3 % de tous les anévrismes traités chirurgicalement et son incidence dans la crosse aortique est moins fréquente. La prévalence des anévrismes cérébraux infectés est de 0,7 % à 4 % de tous les patients présentant des anévrismes cérébraux. L’artère périphérique la plus fréquemment impliquée est l’artère fémorale et l’artère viscérale la plus fréquemment impliquée est l’artère mésentérique supérieure.

La cathétérisation percutanée et l’utilisation de drogues intraveineuses sont responsables d’une augmentation de l’incidence impliquant les artères brachiales et fémorales.

Les facteurs de risque prédisposants comprennent : L’utilisation de drogues intraveineuses, le traumatisme aortique iatrogène, la bactériémie, l’endocardite infectieuse, les déformations valvulaires, l’immunosuppression, les dispositifs artériels prothétiques tels que les endoprothèses ou les greffes, la plaque athérosclérotique existante ou l’anévrisme natif et, chez les personnes âgées, la septicémie à Salmonella.

C. Histoire Partie 3 : Diagnostics concurrents pouvant mimer un anévrisme mycotique.

Un anévrisme mycotique doit être suspecté chez tout patient présentant une masse infectée ou inflammatoire contingente à un vaisseau majeur.

Un anévrisme infecté doit être suspecté lorsqu’un patient atteint d’endocardite bactérienne présente des signes et des symptômes neurologiques, en particulier lorsqu’il est sous antibiotiques.

Quelles études de laboratoire (le cas échéant) doivent être demandées pour aider à établir le diagnostic ? Comment interpréter les résultats?

Les examens de laboratoire qui confirmeront le diagnostic d’anévrisme mycotique sont des hémocultures positives (bactériennes + fongiques) en conjonction avec des examens d’imagerie et un examen physique qui suspectent le diagnostic. Une culture sanguine négative n’exclut pas l’anévrisme mycotique!

Les tests de laboratoire supplémentaires qui sont utiles sont:

a) Numération sanguine complète – aidera à diagnostiquer une anémie ou une perte de sang aiguë dans le cas d’une rupture possible. Il peut identifier une augmentation de la numération des globules blancs signifiant une infection.

b) Panel métabolique de base.

c) PT/PTT/INR

d) Culture tissulaire et pathologie – lorsqu’une chirurgie est nécessaire.

e) Vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR) et protéine C-réactive (CRP) – peuvent être élevées dans le contexte d’un anévrisme infecté.

Les organismes identifiés dans les anévrismes mycotiques dépendent de la source d’infection et de la localisation de l’artère affectée.

Dans les anévrismes mycotiques résultant d’embolies septiques dues à une endocardite infectieuse, le staphylocoque, le streptocoque et l’entérocoque sont des espèces courantes.

L’anévrisme infecté dû au Staph Aureus résistant à la méthicilline (SARM) est fréquent chez les utilisateurs de drogues par voie intraveineuse.

Salmonella est l’organisme le plus fréquemment associé aux anévrismes aortiques infectés. Les autres organismes trouvés dans les lésions aortiques comprennent Treponema Pallidum et Mycobacterium Tuberculosis.

Les champignons tels que Candida albicans sont des causes rares d’anévrismes infectés.

Quelles études d’imagerie (le cas échéant) doivent être demandées pour aider à établir le diagnostic ? Comment les résultats doivent-ils être interprétés ?

Les études d’imagerie utiles pour établir le diagnostic et identifier les complications associées sont :

a) Échographie :

• – Utile pour une évaluation rapide chez les patients hémodynamiquement instables chez qui une rupture d’AAA est suspectée.

• – Les gaz et la dilatation intestinale peuvent limiter sa précision.

• – Utile pour une évaluation périodique de la taille et des dimensions de l’anévrisme.

b) Tomodensitométrie (TDM) avec contraste :

• – Examen non invasif et précis délimitant la taille et la localisation.

c) Angiographie par tomodensitométrie/angiographie par résonance magnétique (ARM):

• – Évaluation très précise de la taille et de l’anatomie de l’anévrisme.

• – Non réalisable si une rupture aiguë est suspectée.

• – Si des thrombus remplissent la paroi anévrismale, l’ECG peut sous-estimer la taille luminale.

• – Peut présenter un risque néphrotoxique chez les patients présentant un dysfonctionnement rénal sous-jacent.

• – Peut faciliter le diagnostic et la planification d’une intervention chirurgicale.

d) Aortographie:

• – Considérée comme la procédure diagnostique définitive.

• – Peut faciliter le diagnostic et la planification de l’intervention chirurgicale.

• – Préférable si l’on soupçonne une maladie de l’artère rénale ou aorto-iliaque ou si l’on envisage un traitement par endoprothèse vasculaire.

• – Comporte un petit risque de saignement du site, d’athéroembolie, d’allergies et de néphrotoxicité.

F. Tests diagnostiques surutilisés ou « gaspillés » associés à ce diagnostic.

Dans le cas d’un patient hémodynamiquement stable chez qui un anévrisme mycotique est suspecté à partir de l’histoire et de l’examen physique, des cultures sanguines (bactériennes + fongiques) doivent être obtenues et des antibiotiques parentéraux doivent être initiés.

Le choix de la thérapie sera déterminé par le type d’organisme suspecté dans le site impliqué. Une fois la culture et la sensibilité de l’organisme confirmées, le régime antibiotique doit être adapté à l’agent infectieux.

Les tests diagnostiques doivent être commandés rapidement (voir modalités diagnostiques).

Les caractéristiques radiographiques suggérant un aneuyrsme mycotique doivent inciter à consulter d’urgence un chirurgien vasculaire.

Chez le patient hémodynamiquement instable, des efforts immédiats de réanimation pour établir les voies respiratoires, la respiration et la circulation doivent être initiés et un sonogramme ou un CT SANS contraste immédiat, en cas de suspicion d’anévrisme infecté de l’aorte abdominale, peut fournir une évaluation rapide de la lésion. Une consultation urgente en chirurgie vasculaire et/ou en chirurgie thoracique doit être demandée. Une fois la lésion suspectée, toute indication de rupture doit entraîner une intervention chirurgicale immédiate.

La chirurgie est déterminée par la localisation de l’anévrisme infecté et des complications associées, l’état médical du patient et son état immunologique. L’objectif est l’excision de l’anévrisme mycosique et le rétablissement du flux artériel distal. Les options chirurgicales consistent en une reconstruction extra-anatomique ou in situ associée à une antibiothérapie à long terme.

La ligature artérielle seule est rarement indiquée sauf dans des cas spécifiques, impliquant généralement les extrémités supérieures.

La ligature et l’excision de tous les tissus infectés (y compris les tissus artériels) avec un pontage pour rétablir la circulation distale est la norme générale. Le pontage peut être in-situ ou extra-anatomique à travers un plan propre et non infecté.

In-situ signifie simplement mettre la réparation dans la position anatomique (dans ce cas, dans le lit infecté). Les réparations in situ sont la procédure de choix pour les anévrismes aortiques infectés suprarénaux, les anévrismes carotidiens, ou partout ailleurs où l’on ne peut physiquement pas sortir de la position anatomique. Une réparation extra-anatomique rétablit le flux tout en maintenant le pontage en dehors de la zone infectée. Un exemple serait un pontage axillaire-bifémoral pour maintenir le flux vers les jambes avant de ligaturer et de réséquer un anévrisme aortique infrarénal infecté. Il est préférable de réaliser le pontage avant la ligature pour éviter un temps d’ischémie distale prolongé.

La réparation endovasculaire de l’anévrisme peut être envisagée comme un pont vers une réparation chirurgicale ouverte, mais les données sont limitées.

B. Conseils d’examen physique pour guider la gestion.

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C. Tests de laboratoire pour surveiller la réponse à la prise en charge et les ajustements de celle-ci.

NFS au moins tous les deux jours pour évaluer la résolution de la leucocytose en réponse à l’antibiothérapie.

Répétition des hémocultures pour évaluer l’éradication de l’organisme identifié.

Chez les patients qui ont subi une réparation chirurgicale d’une rupture d’anévrisme, une NFS quotidienne pendant les premiers jours permettra également d’évaluer les taux d’hémoglobine.

D. Gestion à long terme.

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E. Pièges courants et effets secondaires de la prise en charge.

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B. Insuffisance hépatique.

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C. Insuffisance cardiaque systolique et diastolique.

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D. Maladie coronarienne ou maladie vasculaire périphérique.

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E. Diabète ou autres problèmes endocriniens.

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F. Malignité.

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G. Immunosuppression (VIH, stéroïdes chroniques, etc.).

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H. Maladie pulmonaire primaire (BPCO, asthme, ILD).

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I. Problèmes gastro-intestinaux ou nutritionnels.

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J. Problèmes hématologiques ou de coagulation.

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K. Démence ou maladie/traitement psychiatrique.

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A. Considérations de sortie pendant l’hospitalisation.

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B. Durée anticipée du séjour.

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C. Quand le patient est-il prêt pour la sortie.

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D. Organisation du suivi clinique.

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Quand faut-il organiser le suivi clinique et avec qui.

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Quels tests doivent être effectués avant la sortie pour permettre la meilleure première visite en clinique.

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Quels tests devraient être commandés en tant que patient externe avant, ou le jour de la visite à la clinique.

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F. Pronostic et conseil au patient.

Les anévrismes mycosiques sont rares mais mettent en jeu le pronostic vital. Les anévrismes aortiques infectés ont un taux élevé de rupture s’ils ne sont pas traités rapidement. Malgré les améliorations apportées à l’imagerie diagnostique, à la prise en charge médicale et aux options chirurgicales, les anévrismes mycotiques présentent toujours une morbidité et une mortalité élevées. Environ 7 à 24 % des anévrismes aortiques infectés présentent une rupture à la présentation et 45 à 60 % une rupture imminente. Les anévrismes aortiques infectés rompus librement ont un taux de mortalité allant de 63 à 100 %. Les anévrismes intracrâniens infectés rompus ont un taux de mortalité de 60 à 90 %. Les anévrismes périphériques infectés ont une mortalité de 0 à 15%.

Le pronostic des anévrismes périphériques est meilleur en raison d’une manifestation clinique plus précoce résultant de leur localisation superficielle. La meilleure chance d’obtenir des résultats optimaux dépend d’une sensibilisation clinique élevée conduisant à un diagnostic précoce et à une intervention chirurgicale opportune avec une antibiothérapie.

A. Normes d’indicateurs de base et documentation.

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B. Prophylaxie appropriée et autres mesures pour prévenir la réadmission.

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VII. Quelles sont les preuves ?