นพ.ฐากูร วิริยะชัย

ผศ.นพ.ชนเมธ เตชะแสนศิริ

ผู้ป่วยเด็กหญิง อายุ 9 ปี มีโรคประจำตัวเป็น AML วินิจฉัยครั้งแรก 3 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาลด้วยอาการ Fièvre prolongée avec anémie et thrombocytopénie มาพบแพทย์ได้รับการทำ ponction de moelle osseuse พบ myéloblaste > 50 %, cytométrie de flux pour LAM : positive ได้ใส่สาย PICC line เพื่อให้ยาเคมีบำบัด ได้แก่cytarabine และ idarubicine และให้ยา méthotrexate intrathécal หลังเริ่มยาผู้ป่วยมี neutropénie fébrile จึงให้การรักษาด้วย céfépime 50 mg/kg/dose IV q 8 hr เป็นเวลา 7 วัน ผู้ป่วยไข้ลงดี hémoculture : pas de croissance จึงหยุดยา céfépime

20 วันหลังใส่ PICC line ผู้ป่วยมีไข้อีกครั้งโดยไม่มีอาการผิดปกติอื่นๆ

Examen physique

V/S : BT 38.5oC, RR 18/min, HR 110 bpm, BP 110/70 mmHg

GA : actif, alerte, bonne conscience

HEENT : pas d’ulcère oral, pas de pharynx et amygdales injectés

Cœur : pas de souffle

Poumons : bruit respiratoire normal, pas de bruit adventice

Abdomen : mou non sensible, pas de masse, pas de garde, pas de sensibilité de rebond

Cuir : pas d’éruption, pas de rougeur au site d’insertion du PICC

Neuro : intact

Examen de laboratoire

CBC : Hb 7.6 g/dL, WBC 800 cellules/mm3 (trop faible pour être différencié), plaquettes 37,000/mm3

Gestion

ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็น neutropénie fébrile. ได้รับการรักษาด้วย antibiotique empirique เป็น céfépime 50 mg/kg/dose IV q 8 h ผล hémocultures (PICC et périphériques) : Granulicatella adiacens (délai pour une culture positive 11,6 hr และ 12.8 h) (sensibilité à la pénicilline, ceftriaxone, vancomycine) จึงเปลี่ยนยา céfépime เป็น vancomycine 20 mg/kg/dose IV q 8 h เป็นเวลา 7 วัน ผล hémoculture หลังได้รับ vancomycine : pas de croissance

Infection à Granulicatella

Streptocoques à variabilité nutritionnelle (NVS) นั้นมีการรายงานครั้งแรกในปี ค.ศ. 1961 จาก rapport de cas endocardite (Frenkel & Hirsch, 1961) และในปี ค.ศ. 1995 NVS ได้ถูกจัดอยู่ใน genre Abiotrophia ก่อนที่จะมีการค้นพบและแบ่งแยกออกมาเป็น 2 genres คือ Abiotrophia และ Granulicatella ในปี ค.ศ. 2000 จากการใช้ Séquençage du gène 16sRNA

Granulicatella เป็น catalase-négative, oxydase-négative, anaérobie facultatif, Gram-cocci positifs โดย Granulicatella และ Abiotrophia นั้นถูกเรียกว่าเป็น variante nutritionnelle des Streptocoques เนื่องจากต้องอาศัย pyridoxal (vitamine B6) (vitamine B6) เพิ่มลงใน milieu standard ในการเจริญเติบโต โดย Granulicatella ที่พบในคนนั้นมี 3 สปีชีส์ ได้แก่ G. adiacens, G. elegans และ G. balaenopterae โดย Granulicatella species นั้นพบว่าเป็น flore buccale และพบใน plaque dentaire1

Cliniquement significatif

Endocardite

. พบว่ากลุ่ม Streptocoques à variabilité nutritionnelle นั้นเป็นสาเหตุของ endocardite จากเชื้อในกลุ่ม Streptocoques ประมาณร้อยละ 5-62 โดยพบว่าสปีชีส์ที่พบบ่อยที่สุดคือ G. adiacens3 โดยจากข้อมูลในอดีตพบว่า endocardite à granulicatella มีโอกาสเกิด rechute ที่สูง4 แต่อย่างไรก็ตามในปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน

Infection du sang

พบว่า G. adiacens มักพบใน septicémie néonatale précoce โดยมีการ colonisation ของเชื้อในช่องคลอดของมารดา5

นอกจากนี้ยังมีการรายงานผู้ป่วยที่ติดเชื้อ Granulicatella ในที่อื่นๆ เช่น matériel prothétique, infection du SNC, arthrite septique เป็นต้น

Identification

ในปัจจุบัน การ identifier l’espèce Granulicatalla นั้นสามารถทำได้ทั้งโดยวิธี tests biochimiques และ confirmation moléculaire อย่างไรก็ตามการ identifier เชื้อมักมีความล่าช้า เนื่องจากเชื้อนั้นโตยากในสภาวะปกติที่ไม่มี pyridoxal การเพาะเชื้อในขวด culture anaérobie มักจะขึ้นเร็วกว่าขวด culture aérobie เล็กน้อย

อย่างไรก็ตามการระบุเชื้อโดยวิธี biochimique เป็นวิธีที่ค่อนข้างยากและอาจให้ผลลัพธ์ที่ผิดไปได้ เช่น G. elegans ที่มักจะระบุผิดพลาดไปเป็น Streptococcus acidominimus หรือ Gemella morbillorum

ปัจจุบันการใช้วิธี confirmation moléculaire จึงมีความสำคัญมากขึ้นในการระบุเชื้อในกลุ่ม Gram-cocci positifs รวมถึง Granulicatella species โดยวิธีที่ทำได้ในปัจจุบัน เช่น 16sRNA, hybridation in situ par fluorescence, réseaux d’oligonucléotides และ MALDI-TOF

Susceptibilité

การตรวจ sensibilité aux antibiotiques ต่อ Granulicatella นั้นไม่นิยมใช้วิธี diffusion sur disque แต่ควรใช้วิธี microdilution en bouillon มากกว่า โดยในส่วนของการเลือกตรวจ antibiogramme นั้นยังไม่มีมาตรฐานกลางในการเลือกชนิดยา antibiotiques แต่โดยรวม Granulicatella มักไวต่อ vancomycine, meropenem, ceftriaxone, pénicilline และ rifampicine6

เอกสารอ้างอิง

1. Aas JA, Paster BJ, Stokes LN, et al. Defining the normal bacterial flora of the oral cavity. J Clin Microbiol. 2005 ; 43:5721-32.

2. Brouqui P, Raoult D. Endocardite due à des bactéries rares et fastidieuses. Clin Microbiol Rev. 2001 ; 14,177-207.

3. Christensen JJ, Facklam RR. Granulicatella et Abiotrophia species from human clinical specimens. J Clin Microbiol. 2001 ; 39:3520-3.

4. Stein DS et Nelson KE. Endocardite due à des streptocoques nutritionnellement déficients : dilemme thérapeutique. Rev Infect Dis. 1987 ; 9:908-16.

5. Bizzarro MJ, Callan DA, Farrel PA, et al. Granulicatella adiacens and early-onset sepsis in neonate. Emerg Infect Dis. 2011 ; 17:1971-3.

6. Tuohy MJ, Procop GW, Washington JA. Sensibilité aux antimicrobiens d’Abiotrophia adiacens et Abiotrophia defectiva. Diagn Microbiol Infect Dis. 2000 ; 38:189-191.