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Une évaluation neuro est une compétence critique pour toute infirmière (pas seulement les infirmières de soins intensifs neuro) Cela va au-delà des simples vérifications neuro. Si vous êtes intéressé à améliorer cette compétence infirmière, cet article est pour vous.

Disclaimer : ceci est une explication courte et douce d’une évaluation infirmière d’un patient neuro inconscient.

Toujours se référer aux politiques et procédures de votre hôpital pour guider votre pratique.

Des références sont incluses à la fin avec des informations supplémentaires.

J’ai été infirmière en soins intensifs de neuro pendant quatre ans et j’ai travaillé avec d’incroyables infirmières en soins intensifs de neuro, des neurologues, des neurochirurgiens et des assistants médicaux. Voici quelques-uns des conseils que j’ai appris en cours de route!

Évaluation neurologique : L’éducation de la famille est essentielle

Avant même de toucher le patient, parlons éducation.

Avertissez la famille des stimuli douloureux avant de les exécuter. Cela peut être assez choquant pour quelqu’un de voir cela, alors prévenez les gens à l’avance.

Une autre chose qui est vraiment importante est de les éduquer sur l’importance des évaluations neurologiques fréquentes. Les membres de la famille veulent fréquemment que leur proche inconscient fasse le plus de choses possibles (serrer la main, lever un doigt, remuer les orteils, etc.). ). Il s’agit d’un désir normal. Ils veulent qu’il se porte bien. Cependant, il est essentiel que la famille permette à l’être cher de se reposer entre les évaluations. Je viens de finir de baigner, de tourner et d’évaluer un patient qui a besoin de se reposer jusqu’à ce que je revienne dans deux heures pour l’évaluer à nouveau… et avant de sortir de la pièce, je commence à entendre quelqu’un crier : « Allez, mon chou, montre-moi comment tu peux me tripoter la main ! ». S’il vous plaît, faites-leur savoir combien il est essentiel pour le patient d’économiser son énergie minimale pour vos évaluations.

Encouragez-les et éduquez-les sur l’importance de maximiser le repos entre les évaluations parce que ces évaluations. C’est essentiel car lorsque des changements dans le cerveau se produisent, ils sont évidents dans les évaluations, pas dans les signes vitaux.

Il y a beaucoup de bips et de bourdonnements dans l’unité de soins intensifs neurologiques. Éduquez-les sur les moniteurs, les équipements et quand s’inquiéter. Certains ne réalisent pas que la plupart des équipements sont connectés à un moniteur au poste de l’infirmière et mettront leur voyant d’appel à chaque bip (ce qui signifierait BEAUCOUP de voyants d’appel !). Certains paniqueront à chaque bip, et d’autres essaieront même de faire cesser le bip par eux-mêmes et d’appuyer sur des boutons qu’ils ne devraient pas appuyer. Éduquez de manière proactive.

Conseils pour l’évaluation des patients neuro inconscients

Voici quelques conseils essentiels pour l’évaluation des patients neuro aux soins intensifs!

1. Pause de la sédation ! Vous devez mettre en pause la sédation pour chaque évaluation, à moins qu’une ordonnance vous dise de ne pas le faire, sinon vous ne pouvez pas évaluer précisément leur état neurologique
2. Faites votre évaluation de la même façon à chaque fois – comme votre swing de golf ou comment vous tireriez un ballon de basket…. il devrait y avoir une routine très spécifique que vous passez
3. Regardez les CTs et les IRMs et comparez-les au diagnostic
4. La modification du niveau de conscience est généralement l’indication fiable la plus précoce d’une modification de la pression intercrânienne (PIC)
5. Les signes vitaux / les modifications pupillaires sont TARDIVES. Si vous vous contentez d’observer les signes vitaux et de vérifier les pupilles, vous passez à côté de quelque chose et votre intervention sera trop tardive.
6. Faites votre première évaluation neuro avec l’infirmière sortante pour comparer
7. La température peut profondément affecter votre évaluation et augmenter la PIC
   • Pour chaque augmentation de degré, la demande métabolique normale est augmentée de 10%. Ils augmentent l’œdème cérébral et l’infarctus !
   • Les changements de température ne signifient généralement pas un changement dans la lésion neurologique, mais nécessitent une intervention rapide
8. Maintenir la tête du lit à 30 degrés est idéal, sauf contre-indication. Cela permet de garder la tête sur la ligne médiane, favorise le retour veineux, ce qui diminue la PIC. Cependant, assurez-vous que cela n’est pas contre-indiqué chez votre patient avant de le mettre en œuvre
9. Évitez les frissons et l’agitation, car cela augmente également le PIC. Prévenez le médecin si vous notez l’un ou l’autre, car il ordonnera probablement quelque chose pour le diminuer.
10. N’essayez pas d’interpréter votre évaluation dans votre documentation, écrivez simplement ce que vous voyez (donc n’écrivez pas « crise », écrivez ce que vous avez observé spécifiquement, comme « contractions rythmiques »)
11. Connaissez vos formes acceptables de douleur :
    • Pincement du piège
    • Pression supra-orbitaire
    • Pression sternale – pas de frottement
    • Lit de l’ongle – peut susciter un réflexe spinal et être reproduit chez un patient en mort cérébrale.. Je ne le fais que si je n’obtiens pas de réponse

Comment procéder à l’évaluation de votre patient neuro en USI

D’accord, maintenant que vous avez passé en revue quelques conseils de base, passons en revue une façon systématique d’aborder l’évaluation d’un patient neuro inconscient. L’évaluation neurologique en soins infirmiers est une compétence essentielle pour une infirmière en soins intensifs neuro. Suivez ces étapes pour votre prochaine évaluation neuro.

1. Regardez l’évent – respirent-ils par l’évent avant que vous ne les stimuliez ? Quel est leur schéma respiratoire ?
2. Regardez-les avant de les toucher – font-ils des mouvements ? (N’oubliez pas que votre sédation est interrompue à ce stade.) Ces mouvements sont-ils intentionnels ? Va-t-il vers le ventilateur, se gratte-t-il, gratte-t-il les draps de lit, etc. Leur visage semble-t-il symétrique ? Notez leur hémodynamique avant de commencer à les énerver.
3. Niveau de conscience – c’est super important, les gens !

• Éveillé / alerte : ai-je vraiment besoin d’expliquer 😉
• Confus : désorienté, agitation, mauvaise mémoire
• Léthargique : se réveille, mais demande un certain effort et est un peu trouble lorsqu’il se réveille
• Obtus : a besoin de stimulations répétées mais se rendort
• Stupide : mouvements minimes, douleur ou stimulation vigoureuse nécessaire
• Comateux : aucune réponse à quoi que ce soit, pas même à la douleur

1. Yeux, yeux bébé

• Voir s’ils les ouvrent d’eux-mêmes ( » Monsieur, pouvez-vous ouvrir vos yeux pour moi ? »)
  • S’ils suivront cet ordre, voyez si vous pouvez les amener à regarder dans les quatre quadrants (regarder en haut ici, en bas
    ici, par ici, etc.)
  • Marchez d’un côté du lit à l’autre, voyez s’ils vous suivent
• S’ils ne peuvent pas ouvrir les yeux, faites-le pour eux et notez-le
  • Faites-les fermer fréquemment pour eux pendant l’évaluation

Vérifiez la taille, la forme, le niveau de réactivité des pupilles (vif, prompt, atone, non réactif, hippie).

• Vérifier le réflexe de clignement à la menace en faisant semblant que vous allez les piquer dans l’œil, mais ne le faites pas !
• Si le clignement n’est pas présent, vérifier le réflexe cornéen en utilisant du coton ou du sérum physiologique
• Réflexe oculocéphalique/yeux de poupée : bouger vivement la tête avec les yeux ouverts. Si les yeux restent fixes, cela indique une perte du tronc cérébral.
  • Je fais toujours celui-là avec le doc, je ne suis pas très douée pour le dire sauf si c’est douloureusement évident

1. Toux et réflexe nauséeux

• Préparer les soins buccaux, puis toucher l’arrière de la gorge avec le kit de soins buccaux et observer
• Suctionner le patient pour susciter le réflexe de la toux, noter la réponse du visage pour évaluer davantage la symétrie faciale

1. Peuvent-ils suivre des commandes ?

• « Saisissez ma main, montrez-moi deux doigts, faites-moi un pouce en l’air, remuez vos orteils »
• Doit être répétable et cohérent
• Éduquer la famille sur le mouvement réflexe
• Évaluer les 4 extrémités pour les commandes
• Si pas de commandes…. doit susciter la douleur
• Voir au début les formes acceptables
• Utiliser vos stimuli de douleur sur chaque bras
• Progression du meilleur au pire…
  • Suit les commandes (youpi !)
  • Douleur localisée : tente d’arrêter le stimulus douloureux
  • S’éloigne de la douleur : se retire d’un stimulus
  • Flexion : fléchit le bras, notez jusqu’où (milieu de l’abdomen, mamelons), les jambes vont s’étendre
  • Extension : vous le saurez quand vous le verrez ! Certains s’étendront puis fléchiront, les jambes s’étendront
  • Pas de mouvement/réponse à la douleur du tout (le plus sinistre)
• Coup de plume – nous ne voulons pas voir leur plus gros orteil en éventail
• Évaluer le tonus !

Lève la main et laisse tomber. Chute rapide = coma, chute lente = conscience

• Plier les genoux ; poser les talons sur le lit et relâcher
  • Rotation externe et chute = coma
  • Lente extension vers le lit = conscience

Démonstration vidéo de l’évaluation ci-dessus

Dans le cadre d’une courte série de vidéos, j’ai effectué une démonstration d’un patient neuro inconscient sur mon mari. Voici la vidéo de mon évaluation neuro !

Cette vidéo d’évaluation neuro est un excellent exemple du type d’évaluation nécessaire pour les soins infirmiers en neuro icu. Effectuer une évaluation neuro du patient est à la fois une compétence et un art que vous améliorerez avec le temps. Une bonne évaluation neuro est une compétence dont chaque infirmière a besoin !

Plus de ressources neuro

Episodes du podcast FreshRN spécifiquement liés à la neuro :

• Episode 013 Conseils aux infirmières neuro pour les débutants, partie 1 : Quand s’inquiéter, processus pathologiques
• Episode 014 Conseils aux infirmières en neuro pour les débutantes, partie 2 : processus pathologiques
• Episode 015 Conseils aux infirmières en neuro pour les débutantes, partie 3 : médicaments, surveillance, diagnostics et chirurgies

Messages de blogues spécifiques à la neuro :

• Préoccupations infirmières pour 3 médicaments de l’USI neuro
• Comment évaluer un patient neuro inconscient comme une infirmière de l’USI neuro
• Pourquoi mon patient victime d’un AVC est-il NPO ?
• Gestion infirmière de la pression artérielle chez les patients victimes d’un AVC
• Priorités infirmières pour les patients victimes d’un AVC ischémique

• Évaluation de l’état neurologique des patients inconscients – American Nurse Today
• Rappel de l’évaluation neurologique – Modern Medicine
• Barker E. Neuroscience Nursing : Un spectre de soins. 3rd ed. St. Louis, MO : Elsevier/Mosby ; 2008.
• Hickey J. The Clinical Practice of Neurological and Neurosurgical Nursing. 6th ed. Philadelphie, PA : Lippincott Williams & Wilkins ; 2008.