On hyvin tiedossa, että kliinisten tutkimustulosten raportointi ja tulosten siirtyminen osaksi kliinistä hoitoa viivästyy huomattavasti. Kun tiedetään, että diabeteksen yleisyys ja esiintyvyys lisääntyvät maailmanlaajuisesti ja että siitä johtuvat komplikaatiot ovat merkittävä tekijä sairastuvuudessa ja kuolleisuudessa, diabetesta koskevien tutkimustulosten nopeampi kliininen siirto ei voisi olla tärkeämpää.

Vähemmässä ajassa on raportoitu suuri määrä kliinistä tutkimustietoa, joka kiinnostaa suuresti diabetesta sairastavista henkilöistä huolehtivia hoitohenkilökuntaa. Suuri osa tutkimuksen painotuksesta on kohdistunut hyperglykemian ja sen hoidon vaikutuksen ymmärtämiseen makrovaskulaarisiin sairauksiin. Viime vuosikymmenen aikana on esimerkiksi tunnustettu, että krooninen hyperglykemia, jota arvioidaan A1C-arvoilla, on keskeisessä asemassa mikrovaskulaaristen komplikaatioiden kehittymisessä, ja lisäksi on tunnustettu glykemian merkitys sydän- ja verisuonitautien (CVD) synnyssä (1,2). Parin viime vuoden aikana tehdyissä laajoissa prospektiivisissa tutkimuksissa on havaittu, että korkean riskin potilailla intensiivinen hoito A1C-tasojen alentamiseksi ehdotettujen tavoitteiden alapuolelle ei välttämättä ole hyödyllistä tai se voi lisätä kuolleisuutta (3-5). Kuten näissä tutkimuksissa havaittiin, olemme kuitenkin myös oppineet, että tietyt tyypin 2 diabetesta sairastavien potilaiden alaryhmät voivat itse asiassa hyötyä intensiivisestä glykeemisen hoidosta (3). Tuoreimmassa, toukokuussa 2010 julkaistussa analyysissä on nyt esitetty, että kuolleisuus voi itse asiassa olla suurempi niillä, joiden A1C-arvo pysyy korkeampana intensiivisestä glykeemisen hoidosta huolimatta (6). Kiinnostavaa on, että lisäkuolleisuus ryhmässä, joka satunnaistettiin intensiiviseen glykeemisen hoitoon, todettiin vain yli 7 prosentin A1C-tasoilla (6). Näin ollen tyypin 2 diabetesta sairastavien valittujen potilasryhmien A1C-tavoitteita koskevat havainnot kehittyvät edelleen tähän päivään asti, ja ne ovat edelleen tärkeitä tietoja lääkäreille.

Hyperglykemian spesifisen hoidon merkityksen ymmärtämisen lisäksi yhtä tärkeä havainto on ollut sen tunnustaminen, että ei-diabeettiseen hyperglykemiaan liittyy sydän- ja verisuonitauteja. Tähän tutkimusalueeseen ei kuitenkaan näytä kiinnitetyn yhtä paljon huomiota kuin korkean profiilin prospektiivisiin tutkimuksiin, joissa käsitellään hyperglykemian intensiivistä hoitoa sydän- ja verisuonitautien vuoksi henkilöillä, joilla on jo diagnosoitu tyypin 2 diabetes. Tältä osin on jo vuosia tiedetty, että ”ei-diabeettiseksi” katsotulla glykemia-alueella eli heikentyneeksi glukoosinsietokyvyksi määritellyillä glukoosin sietokyvyksi määritellyillä 2 tunnin postprandiaalisilla glukoosipitoisuuksilla on merkittäviä kliinisiä vaikutuksia, jotka liittyvät lisääntyneeseen sydän- ja verisuonitautikuolleisuuteen (7-12). On erittäin mielenkiintoista, että hyvin tuore ja täydentävä analyysi Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe (DECODE) -tutkimuksessa raportoitiin uskomattoman provosoivia tietoja. Erityisesti tutkijat rajoittivat vertailun henkilöihin, joilla oli normoglykemia, eli yhden ryhmän miesten ja naisten keskimääräiset 2 tunnin glukoosipitoisuudet olivat noin 78 ja 81 mg/dl, kun taas toisen ryhmän miesten ja naisten 2 tunnin arvot olivat noin 112 ja 113 mg/dl (13). Jopa tällä glykemia-alueella kohonnut aterianjälkeinen 2 tunnin glukoosi lisäsi kuolleisuusriskiä sydän- ja verisuonitauteihin mutta ei muihin kuin sydän- ja verisuonitauteihin, mikä viittaa siihen, että ei-diabeettisen hyperglykemian aiheuttama kuolleisuus on huolestuttavaa, kun aterianjälkeinen glukoosipitoisuus on normaaliarvojen rajoissa. Näiden havaintojen perusteella olennainen kysymys olisi: Miksi lääkärit eivät rutiininomaisesti seuraa 2 tunnin glukoosia pyrkiessään osittamaan sydän- ja verisuonitautiriskiä? Tämä on selvästi monimutkainen kysymys, johon mielipiteet vaihtelevat suuresti ja johon ei ole yhtä oikeaa tai väärää vastausta. Mutta kuten tyylikkäästi on todettu, tiedetään, että oraalisen glukoosin sietotestin suorituskyky ja tulkinta on osoittautunut epäjohdonmukaiseksi (14).

Kun otetaan huomioon nämä oraaliseen glukoosin sietotestiin liittyvät huolenaiheet ja hiljattain annettu suositus, jonka mukaan A1C-testi (kroonisen glykemian objektiivisena testinä) voi toimia diabeteksen diagnosoimiseksi, seuraava looginen kysymys on, voidaanko A1C-testin avulla kerrostoida sydän- ja verisuonitautien riskiä yksilöillä, joilla on hyperglykemiaa ja joilla on ei-diabeettinen hyperglykemia. Tämä on tärkeä kysymys, ja se voisi mahdollisesti merkitä paradigman muutosta siinä, miten seulomme yhä useampia henkilöitä, joilla katsotaan olevan suuri riski sairastua sydän- ja verisuonitautiin. Lisäksi luotettava ja vakaa kliininen merkkiaine tautiriskiä varten mahdollistaisi aggressiivisemmat kliiniset toimenpiteet, joilla estettäisiin glykemiaan liittyvien peruspatologioiden eteneminen. EPIC-Norfolkin tietojen julkaisemisen myötä saimme yhden ensimmäisistä raporteista, joissa normaalialueella oleviksi katsotut A1C-tasot yhdistettiin sairauden seurauksiin. A1C-taso oli jatkuvasti yhteydessä myöhempään kokonaiskuolleisuuteen, sydän- ja verisuonitautikuolleisuuteen ja sepelvaltimotautikuolleisuuteen koko väestöjakaumassa, ja alhaisimmat luvut olivat niillä, joiden A1C-pitoisuus oli alle 5 prosenttia (15). Näitä yli 9 vuotta sitten tehtyjä havaintoja laajennetaan huomattavasti Diabetes-lehden tässä numerossa julkaistussa raportissa. Erityisesti Matsushita ja muut (16) raportoivat ei-diabeettisen A1C:n ja sydämen vajaatoiminnan etenemisen jatkuvasta yhteydestä. Kirjoittajat arvioivat A1C-tasoja hyvin laajassa, yli 11 000 henkilön kohortissa osana Atherosclerosis Risk in Communities Study -tutkimusta. Yhteismuuttujien mukauttamisen jälkeen sydämen vajaatoiminnan vaarasuhde kasvoi kohortissa, jonka A1C-tasot olivat 5,5-6,0 %, ja vielä enemmän kohortissa, jota edustivat A1C-tasot 6,0-6,4 %. Tästä kohortista hiljattain raportoidut lisätutkimukset osoittivat, että lähtötilanteessa saatu A1C-taso oli yhteydessä haitallisiin sydän- ja verisuonitauteihin (17). A1C-arvoilla <5,0 %, 5,0-<5,5 %, 5,5-<6,0 %, 6,0-<6,5 % ja 6,5 % tai enemmän sepelvaltimotaudin monimuuttuja-korjatut vaarasuhteet olivat vastaavasti 0,96, 1,00 (viite), 1,23, 1,78 ja 1,95. Koska tyypin 2 diabeteksen diagnosoimiseksi on ehdotettu A1C-arvoa ≥6,5 %, lisääntynyt riski, joka havaittiin henkilöillä, joiden A1C-arvo oli <6,5 %, korostaa selvästi lisääntynyttä riskiä, joka liittyy ”ei-diabeettisena” pidettyyn glykemiaan. Näin ollen viimeaikaiset havainnot tukevat vahvasti ei-diabeettisen hyperglykemian yhteyttä lisääntyneeseen riskiin sairastua sydän- ja verisuonitauteihin.

Kun edellä esitetyt tiedot osoittavat ”ei-diabeettisen” hyperglykemian kliinisen merkityksen ja sen, että A1C-arvo näyttää tässä vaiheessa olevan kohtuullinen merkkiaine, onko nyt aika antaa lääkäreille sitovia suosituksia, jotta he voisivat aloittaa toimenpiteet A1C-arvon ollessa tällä alueella? Jos näin tapahtuu, se merkitsisi selvästi valtavaa harppausta tutkimustiedon siirtämisessä kliiniseen käyttöön. Ongelmana on, kuten selvästi ymmärretään, että meillä ei ole näyttöä siitä, että ei-diabeettisen glykemian hoito, joka perustuu yhteen A1C-tasoon <6,5 %, hyödyttäisi lopulta sydän- ja verisuonitauteja. Tällaisen näytön keräämiseksi on tehtävä prospektiivisia tutkimuksia, jotka kestävät vuosia, joihin osallistuu suuri määrä tutkittavia ja jotka vaativat huomattavia resursseja. Toistaiseksi emme kuitenkaan voi jättää huomiotta viimeaikaisia tietoja siitä, että A1C-taso ei-diabeetikon korkealla normaalialueella voi todellakin toimia yksinkertaisena kliinisenä merkkiaineena, joka lisää tietoisuuttamme henkilöistä, joilla on suurentunut sydän- ja verisuonitautiriski.

Tietäen tämän tiedon, eikö palveluntarjoajia pitäisi nyt rohkaista arvioimaan kokonaisvaltaisesti muita liitännäissairauksia eli verenpainetautia, liikalihavuutta ja veren rasva-arvojen laskennan häiriöitä (dyslipidemioita), jotka esiintyvät yksilöillä, joilla on suurentuneeseen riskiin viittaava A1C-taso? Eikö olisi järkevää rohkaista palveluntarjoajia hoitamaan näitä riskitekijöitä aggressiivisesti sellaisten interventiotutkimusten perusteella, joiden tehokkuus on osoitettu? Eikö tässä vaiheessa ei-diabeettisen A1C:n pitäisi olla korkealla normaalialueella myös merkki siitä, että potilaalle on annettava kattavaa valistusta sydän- ja verisuonitautiriskistä, ja eikö sen avulla olisi voitava aloittaa tehokas elämäntapojen muuttaminen? Tällainen strategia vaikuttaa erittäin järkevältä ja rationaaliselta lähestymistavalta, ja tunnettujen todisteiden perusteella tällainen ”ei-diabeettisella” alueella olevien nykyisten A1C-tietojen kliininen siirtäminen kliiniseen käytäntöön edustaa todella ”lääketieteen taidetta”.”

• © 2010 by the American Diabetes Association.