Discussion

Tämä tutkimus osoittaa nopean ja syvällisen muutoksen kehittyneessä terveydenhuoltojärjestelmässä viimeisten 20 vuoden aikana kirjattujen suurten traumojen demografiassa. Se viittaa siihen, että iäkkäiden suurten traumojen todellinen esiintyvyys ylittää huomattavasti aiemmat ennusteet. Sen sijaan, että kyseessä olisi nuorten miesten sairaus, suurin osa Yhdistyneessä kuningaskunnassa todetuista suurista traumapotilaista on nyt yli 50-vuotiaita.

Iäkkäiden traumapotilaiden määrän lisääntymistä on odotettu, kun maailman väestö ikääntyy; MacKenzie ennusti vuonna 1990, että vuoteen 2050 mennessä 39 prosenttia traumapotilaiden sairaalahoitoon ottamisista Yhdysvalloissa tapahtuisi yli 65-vuotiaille.9 Tietojemme perusteella voidaan todeta, että jos nykyiset suuntaukset jatkuvat, yli 75-vuotiaat muodostavat seuraavien vuosien aikana suurimman yksittäisen potilasryhmän suurista traumapotilaista. Viimeisten 10 vuoden aikana vakavasta traumasta kärsivien potilaiden keski-ikä on noussut 1,43 vuotta vuodessa. Tämä on lähes kaksi kertaa enemmän kuin vastaavassa länsieurooppalaisessa tapaturmajärjestelmässä edellisen vuosikymmenen aikana raportoitu vuotuinen kasvu.10

Vuonna 1990 ylivoimainen enemmistö (60 %) kirjatuista suurista traumoista aiheutui RTC:stä. Tämä osuus on nyt puolittunut 30 %:iin, ja sen ovat mukavasti ohittaneet matalaenergiset putoamiset, jotka aiheuttavat nyt suurimman osuuden (39 %) suurista traumoista kärsivistä potilaista.

Tätä asiaa on tutkittu Yhdistyneessä kuningaskunnassa vain harvoissa aiemmissa tutkimuksissa. Giannoudis kuvaili hiljattain Leedsissä vuosina 1997-2002 tapahtuneita ikääntyneiden traumoja. Tässä tutkimuksessa yli 65-vuotiaiden potilaiden osuus oli vain 13,8 prosenttia suurista traumapotilaista, ja ilmaantuvuus oli selvästi suurimmillaan 20-luvun alussa, minkä jälkeen se väheni jatkuvasti iän kasvaessa. Vallitseva vammamekanismi tässä tutkimuksessa oli RTC, jota seurasivat putoamiset >2 m:n korkeudelta ja sitten putoamiset <2 m:n korkeudelta.11

Havaintoihimme on lukuisia mahdollisia selityksiä. Kansallisen tilastokeskuksen tiedot vahvistavat, että kuolemantapausten ja vakavien loukkaantumisten määrä on todellakin vähentynyt dramaattisesti viimeisten 20 vuoden aikana. Tämä johtuu todennäköisesti autojen ja teiden suunnittelun parantumisesta, nopeuden tehokkaammasta sääntelystä, paremmasta turvallisuudesta ja nuorille suunnatusta onnettomuuksien ehkäisykoulutuksesta. Toinen mahdollinen selitys on se, että loukkaantuneiden iäkkäiden potilaiden absoluuttinen määrä on kasvanut. Analyysimme HES-tiedoista, jotka koskevat sairaalahoitoa, jonka vammakoodit soveltuisivat TARN-järjestelmään, osoittaa, että alle 50-vuotiaiden loukkaantuneiden potilaiden määrä pysyi vakaana kuuden vuoden aikana vuosina 2004-2010, kun taas 50-75-vuotiaiden ja 75 vuotta täyttäneiden potilaiden määrä kasvoi huomattavasti, 50 %:lla ja 75 %:lla (kuvio 1). Tämä vastaa ikääntyneiden ihmisten määrän yleistä kasvua väestössä.

Vaikka nämä tiedot vahvistavat, että diagnosoitujen ja kirjattujen iäkkäiden traumapotilaiden määrä on kasvanut, niistä ei käy ilmi, johtuuko tämä siitä, että yhä useammat iäkkäät potilaat todella kärsivät vammoja, vai siitä, että vammojen havaitseminen ja raportointi on parantunut näissä ryhmissä. Viime vuosina suurten vammojen hoidossa on tapahtunut monia edistysaskeleita. Yksi esimerkki on tietokonetomografian käytön lisääntyminen, kun päävammoja koskevat kuvantamisohjeet on otettu laajalti käyttöön ja koko kehon tietokonetomografian (tai pan-CT:n) lisääntynyt käyttö valintatutkimuksena monivammatapauksissa.5 Näin voidaan havaita varhaisessa vaiheessa vammoja, jotka aiemmin ovat saattaneet jäädä havaitsematta tai määrittelemättä. Esimerkkinä voidaan mainita, että iäkkään potilaan, jolla on aivonsisäinen ruhje, kaksi murtunutta kylkiluuta ja lannenikaman kiilamurtuma, ISS-arvo olisi 17 (32+22+22), ja hänet luokiteltaisiin vakavasta vammasta kärsiväksi potilaaksi. Ilman tietokonetomografiaa tällaiset vammat olisivat aiemmin saattaneet jäädä havaitsematta. Tarvitaan lisätyötä sen selvittämiseksi, onko tämä todella ikääntyneiden traumojen kasvava epidemia vai ei.

Tämän uuden traumakentän haasteet ovat moninaiset. Kenttätutkimusvälineet, jotka käyttävät vammamekanismin, elintoimintojen ja tunnistettavien anatomisten vammojen yhdistelmää, eivät todennäköisesti ole yhtä herkkiä tunnistamaan iäkkäiden vakavia vammoja. Tuoreessa Amerikan länsirannikolla tehdyssä monikeskustutkimuksessa Nakamura ja muut12 raportoivat, että kenttätriage-ohjeiden herkkyys vähenee asteittain jokaisella elinvuosikymmenellä yli 60-vuotiaana. Eräässä Yhdistyneessä kuningaskunnassa sijaitsevassa suuressa traumakeskuksessa, joka palvelee väestöä, jossa iäkkäiden potilaiden osuus on suuri, paikallisen kenttätriagointivälineen yleisen herkkyyden suurten traumojen tunnistamisessa arvioitiin olevan vain 52 prosenttia.13

Patofysiologinen reaktio traumaan on iäkkäillä erilainen kuin nuorilla.4 ,14 Etenkin uudet todisteet antavat viitteitä siitä, että iäkkäiden GCS-arvojen heikentyminen on tietyllä anatomisella anatomisella vaikeusasteella vähäisempää kuin nuorilla.15 ,16 Ohion osavaltio oli ensimmäisten joukossa ottamassa käyttöön näyttöön perustuvia geriatrisia erityisohjeita yli 70-vuotiaille,17 joista merkittävin muutos on GCS-kynnyksen nostaminen 13:sta 14:ään.18 Verrattuna tavanomaisiin aikuisten kriteereihin nämä uudet ohjeet ovat lisänneet iäkkäiden vakavasta traumasta kärsivien iäkkäiden potilaiden triage-herkkyyttä 61 %:sta 93 %:iin, mutta spesifisyys on vastaavasti laskenut vaatimattomasti 61 %:sta 49 %:iin.19

Yhtälailla sairaalahoitoon tultuaan oikean traumaattisen työryhmän reaktion aktivoiminen iäkkäiden kaatumalla kaatuvien potilaiden hoitoonsaattamisen yhteydessä on vaikeaa. Monissa järjestelmissä traumatiimin aktivointikriteerit muistuttavat läheisesti kentällä käytettäviä triage-välineitä. Koko sairaalan laajuisen traumavasteen aktivoiminen jokaiselle ikääntyneelle potilaalle, joka on loukkaantunut matalassa kaatumisessa, olisi häiritsevää ja epäkäytännöllistä, mutta porrastettu traumavaste voi mahdollistaa vanhemman lääkärin suorittaman varhaisen arvioinnin ja nopean pääsyn kehittyneeseen diagnostiikkaan ikääntyneiden kaatumisten yhteydessä20 , ja jotkin laitokset ovat laajentaneet aktivointikriteerejään koskemaan ikääntyneitä potilaita, joilla on matalassa kaatumisessa aiheutunut pää- tai vartalovamma.21

Iäkkäillä potilailla on todennäköisemmin merkittävä liitännäissairaus. Iäkkäiden suurista traumoista kärsivien potilaiden kuolleisuus on paljon korkeampi kuin heidän nuorempiensa22,23 , mutta asianmukaisesti suunnitelluilla palveluilla voidaan saavuttaa hyviä tuloksia.3,24,25 Monien ei-operatiivisesti hoidettavien iäkkäiden traumapotilaiden kohdalla kohdennettu kuntoutus erityisessä traumapoliklinikassa voi tuottaa samankaltaisia kuolleisuushyötyjä kuin ne, joita on havaittu ortopedisissä traumapoliklinikoissa, joihin on integroitu ortogeriatrisia palveluita26 . Niiden potilaiden tunnistaminen ja varhainen aggressiivinen hoito, joilla on suurempi riski saada komplikaatioita, kuten tylpän rintakehän seinämän trauman saaneiden potilaiden27 , voi parantaa kuolleisuutta ja sairastuvuutta ja lyhentää samalla sairaalassaoloaikaa.