Esittely

Hyperekpleksia on harvinainen liikehäiriö, jolle on ominaista patologisesti liioiteltu reaktio odottamattomiin ärsykkeisiin, ja se eroaa normaalista säikähdysrefleksistä alemman kynnyksen, suuremman voimakkuuden ja tottumiskestävyyden perusteella.1 Hyperekpleksia voi johtua joko perinnöllisistä tai hankituista syistä. Monet hankituista hyperekpleksioista ovat oireisia, ja ne johtuvat aivorungon osallisuudesta, kuten enkefaliitista, infarktista, verenvuodosta, pikkuaivojen välilevyn hypoplasiasta ja kallonpohjan puristuksesta.2

Tarkoituksemme oli kiinnittää huomiota tähän harvoin esiintyvään tilaan tämän tapausselostuksen avulla, joka koskee 48-vuotiasta potilasta, jolla oli sporadinen hyperekpleksia ja jolla aluksi esiintyi aivorungon osallistuminen ja joka diagnosoitiin sähködiagnostisten testien avulla.

Tapausselostus

Tapausselostus

Hätätilapäisyksikköön otettiin vastaan 48-vuotias mieshenkilö, jolla oli ollut epätasapainossa oleva kävely ja sitä seurannut diplopiaa, puhe- ja nielemisvaikeuksia. Hän oli päässyt korva-, nenä- ja kurkkutautien (ENT) poliklinikalle 5 päivää sitten, jossa hänellä diagnosoitiin vasen perifeerinen kasvohalvaus ja hänelle aloitettiin suun kautta otettavat steroidit. Hänen perhehistoriansa oli merkityksetön. Neurologisessa tutkimuksessa todettiin dysartria, vasemman silmän abduktion rajoittuneisuus, masseter-lihaksen heikkous, vasen perifeerinen kasvohalvaus, kielen heikkous vasemmalla puolella ja ataksia. Koska potilaan neurologinen tutkimus viittasi aivorungon osallisuuteen, erotusdiagnoosiin kuuluivat paraneoplastinen ja virusperäinen enkefaliitti, synnynnäinen takakuopan epämuodostuma, aivorungon infarkti tai aivoverenvuoto, verisuonten puristuminen, kallonsisäinen massavaurio, sarkoidoosi ja multippeliskleroosi. Täydellinen verenkuva, maksan ja munuaisten toimintakokeet sekä kilpirauhasen toimintakokeet olivat kaikki normaaleissa fysiologisissa rajoissa. Potilas on antanut kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen tapauksen yksityiskohtien ja siihen liittyvien kuvien ja/tai videon julkaisemiseen. Kuvat on epätarkennettu, jotta potilas olisi anonyymi. Potilaalla oli yleisiä tahattomia lyhyitä nykäyksiä, jotka vaikuttivat koko kehoon. Segmentti 1, otsan kosketusärsytys johtaa yleistyneeseen säikähdysreaktioon. Segmentti 2, jalkaterän kosketusärsytys johtaa vain jalkojen rajoitettuun fleksioon. Segmentti 3, äkillinen, odottamaton ääni aiheuttaa potilaan säikähdysreaktion. Segmentti 4, neurologinen tutkimus 3 kuukautta kotiutumisen jälkeen.

Paraneoplastiset vasta-aineet seerumissa ja aivo-selkäydinnesteessä (CSF) olivat negatiivisia. CSF-tutkimus oli normaali lukuun ottamatta positiivisia oligoklonaalisia kaistoja, jotka havaittiin isoelektrisellä fokusoinnilla ja immunoblottauksella. Kaikki viljelmät ja serologiset tutkimukset olivat negatiivisia. Vaskuliitista tai reumatologisesta sairaudesta ei ollut viitteitä. Seerumin angiotensiinikonvertaasin (ACE) taso oli 34,00 U/L (8-52,00). Seerumin ja virtsan immunoelektroforeesitulokset olivat normaaleissa fysiologisissa rajoissa. Aivojen, kaulan ja rintakehän selkäytimen magneettikuvaus (MRI) oli normaali, eikä gadoliniumin jälkeen esiintynyt tehostumista. Sähköenkefalogrammi (EEG) oli normaaleissa fysiologisissa rajoissa. Potilaalle aloitettiin pienimolekyylinen hepariini ja oireenmukainen hoito.

Kuukausi sairaalaan tulon jälkeen neurologisen alkututkimuksen poikkeavat löydökset paranivat, lukuun ottamatta vasemman silmän abduktion rajoittumista. Potilaalle kehittyi kuitenkin reippaat patella- ja akillesrefleksit, alaraajojen spastisuus, molemminpuolinen Babinskin merkki, akillesklonus ja trismus. Hänellä ilmeni myös yleistyneitä tahattomia lyhyitä nykäyksiä, jotka vaikuttivat koko kehoon. Järkytykset käynnistyivät äkillisistä odottamattomista äänistä tai perioraalisen alueen ja otsan koskettamisesta, ja ne jatkuivat unen aikana ja saivat hänet heräämään. Näiden kohtausten aikana havaittiin räpyttelyä, niskan, vartalon, kyynärpäiden ja polvien fleksiota, olkapäiden abduktiota ja tahattomia äänikouristuksia (Video S1). Potilasta tutkittiin mahdollisten infektioiden ja pahanlaatuisten etiologioiden varalta, ja tulokset olivat negatiivisia. Rutiininomainen fluori-18-2-fluoro-2-deoksi-D-glukoosin positroniemissiotomografia/tietokonetomografia (18 FDG PET/CT) oli normaaleissa rajoissa. Jatkuva epänormaali säikähdysreaktio havaittiin vasteena toistuviin odottamattomiin ääniärsykkeisiin. Samanaikaiset elektromyografiset (EMG) rekisteröinnit osoittivat rintalihaksen varhaisen supistumisen, jota seurasi raajojen lihasten hidas rekrytoituminen rostrocaudaalisessa järjestyksessä (kuva 1A). Lisäksi johtumisaika oli pidentynyt biceps brachii- ja tibialis anterior -lihaksissa.

Kuva 1 (A) EMG-aktiivisuus odottamattoman akustisen stimulaation herättämässä epänormaalissa säikähdysvasteessa. Kukin koe aloitettiin akustisen stimulaation kohdalta. EMG-aktiivisuus näkyi ensin SCM-lihaksessa ja sen jälkeen orbicularis oculi -lihaksessa, masseter -lihaksessa, biceps brachii -lihaksessa, rectus abdominis -lihaksessa, tibialis anterior -lihaksessa ja abductor hallucis -lihaksessa. Kaikki jäljet kuvastavat yksittäistä koetta. (B) EMG-tallenteet odottamattoman akustisen stimulaation aiheuttamasta hätääntymisvasteesta. Vastaukset eivät ole tottuneet toistuvien stimulaatioiden jälkeen. Lyhenteet:

Refleksimotorisissa vasteissa ei ollut tottumista toistuvaan stimulaatioon (kuva 1B). EEG, säären takaosan somatosensorisesti herätetty potentiaali (SEP) ja vilkkumisrefleksit olivat kaikki normaalit. Oikean tibialis anteriorin, ensimmäisen dorsaalisen interosseuslihaksen, T9-10 paraspinaalilihasten EMG ja mediaani-, ulnaari-, suraali-, peroneaali- ja tibian takahermon hermojohtumistutkimukset olivat kaikki normaaleja.

Potilasta hoidettiin klonatsepaamilla (2 mg/vrk) ja karbamatsepiinilla (600 mg/vrk) suun kautta. Seuraavan kuukauden aikana hänen vointinsa parani nopeasti, ja lääkeannoksia vähitellen pienennettiin. Kolme kuukautta kotiutumisen jälkeen potilas oli oireeton, ja hänen lääkityksensä vähennettiin neljän viikon aikana (Video S1).

Keskustelu

Hyperekpleksialle on ominaista korostunut vaste odottamattomiin tunto- tai kuuloärsykkeisiin. Sporadinen hyperekpleksia on harvinainen tila, joka voi olla seurausta aivorungon tai aivojen diffuusista patologiasta.

Potilaamme kliiniset ja elektrofysiologiset löydökset viittaavat aivorungon osallisuuteen. Usean aivohermon halvauksen jälkeen potilaalle kehittyi pyramidi-oireita alaraajoissa, trismi ja yleistyneet tahattomat lyhyet nykäykset, jotka vaikuttivat koko kehoon. Neurofysiologisten tutkimusten tulokset osoittivat, että johtuminen selkäytimessä oli hitaampaa kuin johtuminen aivorungossa. Myös johtumisaika käsivarren ja jalkojen lihasten välillä oli pidentynyt. Nämä ovat tyypillisiä löydöksiä hyperekpleksiassa.1 Järkytysten suuri laajuus ja tottumiskestävyys erottavat potilaamme tahattomat liikkeet normaalista säikähdysrefleksistä. Aivorungon retikulaarinen refleksimyoklonus on toinen liikehäiriö, jolle on ominaista yleistyneet aksiaaliset myokloniset nykäykset. Vaikka tämä häiriö ilmenee lyhyinä nykäyksinä, jotkin potilaamme piirteet eivät sovi yhteen aivorungon retikulaarisen refleksimyoklonuksen kanssa. Ensinnäkin potilaallamme ei ollut spontaaneja nykäyksiä, jotka ovat yleisiä aivorungon retikulaarisen refleksimyoklonuksen yhteydessä. Toiseksi potilaallamme nykäykset aiheutettiin lyhyillä napautuksilla perioraalialueelle ja otsaan. Sitä vastoin aivorungon retikulaarisen refleksimyoklonuksen yhteydessä nykäykset saadaan yleensä aikaan napauttamalla distaalisia raajoja.2 Kolmanneksi potilaamme hidas efferentti selkäydinjohtuminen voidaan erottaa aivorungon retikulaarisen refleksimyoklonuksen aiheuttamasta aivorungon retikulaarisesta refleksimyoklonuksesta, jossa efferentti selkäydinjohtuminen on nopeaa.1 Potilaamme erottaa stiff-person-oireyhtymästä se, että aksiaalisten lihasten kouristukset puuttuvat ja kasvojen osallistuminen nykimisen aikana.

Monet hankitut hyperekpleksiat johtuvat aivorungon osallisuudesta, kuten enkefaliitista, infarktista, verenvuodosta, pikkuaivojen ponttocerebellarisesta hypoplasiasta, medullaarisesta kompressiosta, sarkoidoosista ja multippeliskleroosista.2 Potilaan magneettikuvauksessa ja magneettikuvausangiografiassa (MRA) emme pystyneet osoittamaan mitään verisuonten tai rakenteen poikkeavuutta. Multippeliskleroosi ja neurosarkoidoosi suljettiin pois, koska kliiniset oireet, MRI-poikkeavuuksien puuttuminen ja spontaani toipuminen ilman immuunivälitteistä hoitoa eivät sopineet näihin sairauksiin. Potilaallamme havaittu positiivinen oligoklonaalinen kaistale saattaa johtua aivorungon tulehdusprosessista.

Tapauksen epätavallinen piirre oli ääntely, joka toistui vastauksena hätkähdyttäviin ärsykkeisiin. Säikähdyksen aiheuttama vokalisointi ei kuulu klassiseen hyperekpleksiakuvaukseen. Koska nykäykset eivät olleet kivuliaita, ei ole järkevää päätellä, että nämä vokalisoinnit liittyisivät kipuun tai kivun aiheuttamaan ahdistukseen. Mahdollinen selitys tälle epätavalliselle löydökselle voivat olla kulttuurispesifiset säikähdysoireyhtymät, kuten Indonesiassa ja Malesiassa esiintyvä ”Latah” ja ”Mainen hyppäävät ranskalaiset”, joille on ominaista ei-habituoiva liioiteltu säikähdysreaktio, jonka laukaisee esimerkiksi ääni. Säikähdyksen jälkeen voi esiintyä erilaisia käyttäytymisreaktioita, kuten ”pakotettua tottelevaisuutta”, kaikuilua, kaikuilua ja koprolaliaa.3 Näiden epifenomenaalisten oireiden puuttuminen potilaallamme ja nykäysten täydellinen häviäminen oireenmukaisen hoidon myötä ovat ristiriidassa näiden oireyhtymien kanssa.

Vaikka kliiniset neurologiset oireet ja neurofysiologiset tutkimukset viittasivatkin aivorungon patologiaan, laajoissa tutkimuksissa ei onnistuttu paljastamaan perimmäistä patologiaa. Kirjallisuudessa on kaksi raporttia aivorungon enkefalopatiasta, jonka etiologia on määrittelemätön ja joka ilmenee trismuksena ja hyperekpleksiana.4,5 Kuten potilaallamme, molemmilla näistä kahdesta potilaasta ilmeni hyperekpleksiaa 1-3 kuukauden kuluessa aivorungon osallistumisesta. Trismus on toinen yhteinen löydös näillä kahdella potilaalla ja potilaallamme. Toisin kuin näillä kahdella potilaalla, hyperekpleksia kuitenkin korjaantui potilaallamme täysin kolmen kuukauden klonatsepaamihoidon jälkeen.

Johtopäätös

Tässä tutkimuksessa esitelty tapaus kuvaa harvinaista hyperekpleksian ilmenemismuotoa, johon liittyy aivorungon osallistuminen ja joka on mahdollisesti tulehdusperäinen. Tapausta hoidettiin tehokkaasti klonatsepaamilla.

Paljastukset

Tekijät eivät ilmoita eturistiriitoja tähän työhön liittyen.

			Brown P, Rothwell JC, Thompson PD, Britton TC, Day BL, Marsden CD. Hyperekpleksiat ja niiden suhde normaaliin säikähdysrefleksiin. Brain. 1991;114(pt 4):1903-1928.
		Bakker MJ, van Dijk JG, van den Maagdenberg AM, Tijssen MA. Startle-oireyhtymät. Lancet Neurol. 2006;5(6):513-524.
		Dreissen YE, Tijssen MA. Säikähdysoireyhtymät: fysiologia ja hoito. Epilepsia. 2012;53(suppl 7):3-11.
		Kellett MW, Humphrey PRD, Tedman BM, Steiger MJ. Aivorungon enkefalopatiasta johtuva hyperekpleksia ja trismus. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998;65(1):122-125.
		van de Warrenburg BP, Cordivari C, Brown P, Bhatia KP. Jatkuva hyperekpleksia idiopaattisen, itsestään rajoittuvan aivorungon enkefalopatian jälkeen. Mov Disord. 2007;22(7):1017-1020.