Ruokatorven suppilorinta on yleisin rintakehän epämuodostuma, ja sitä esiintyy 0,06-0,3 %:lla yleisestä väestöstä . Vaikka potilaat, joilla on suppilorinta, ovat yleensä oireettomia, jotkut, joilla on vaikea epämuodostuma, kärsivät rintakivusta ja kardiopulmonaalisesta toimintahäiriöstä . Viime vuosikymmeninä suppilorinnan kirurginen hoito on muuttunut. Aikaisemmin hoitoon kuului rintalastan kääntäminen, johon kuuluu kylkiluiden leikkaaminen ja rintalastan kääntäminen, ja Ravitchin toimenpide, johon kuuluu ruston muodonmuutos. Nämä kaksi toimenpidettä ovat kuitenkin suhteellisen invasiivisia rintakehän etuosaan tehtyjen pitkien viiltojen vuoksi. Nussin ja muiden vuonna 1998 esittämässä Nussin menetelmässä rintakehän etuseinämä rekonstruoidaan eturintakehän etupuolella olevaan välikarsinaan sijoitetulla metallitangolla ja rintalasta käännetään ylöspäin. Tämä tanko on pidettävä potilaan sisällä muutaman vuoden ajan, jotta rintalastan muoto saadaan palautettua. Vaikka tanko on poistettava myöhemmin, toimenpide vähentää massiivista kirurgista rasitusta. Kun ruokatorvisyöpään liittyy suppilorinta, suppilorinnan aiheuttama kapea työskentelytila välikarsinassa vaikeuttaa hoidon kannalta välttämättömän rintakehänsisäisen leikkauksen suorittamista. Raportoimme ensimmäisen tapauksen pitkälle edenneestä ruokatorven syövästä, johon liittyi vaikea suppilorinta, ja joka hoidettiin Nussin menetelmällä ja radikaalilla thorakoskooppisella ruokatorven poistolla.
Tapauksen esittely
59-vuotias mies tuli klinikalle nielemisvaikeuksien vuoksi. Endoskooppisessa tutkimuksessa todettiin haavainen ruokatorven kasvain 36-40 cm:n etäisyydellä ylemmistä etuhampaista, ja biopsiatulokset viittasivat levyepiteelisyöpään. Hänellä oli myös vaikea suppilorinta, ja hänen rintalastansa oli lähes kiinni nikamaluussa (kuva 1a). Hän oli aiemmin huomannut tämän rintakehän epämuodostuman, mutta hänellä ei ollut oireita, kuten rintakipua, joten hän ei ollut käynyt lääkärintarkastuksessa tämän tilan vuoksi. Hallerin indeksi (eli sisemmän rintakehän etäisyys jaettuna rintalastan loven ja nikaman välisellä etäisyydellä ) oli 9,9 (kuva 2a). UICC-TNM-luokituksen (versio 7) mukaan lopullinen preoperatiivinen diagnoosi oli aste IIIA, levyepiteelikarsinooma (cT3, cN1, cM0) (kuvat 2b, c). Vaikka hänellä oli vaikea suppilorinta, leikkausta edeltävässä tutkimuksessa kävi ilmi, että hänen tilansa oli yleisesti ottaen hyvä ja hän oli leikkauskelpoinen yleisanestesiassa. Normaalina neoadjuvantti-sytostaattihoitona annettiin kaksi kuuria 5-FU:ta (800 mg/m2)/sisplatiinia (80 mg/m2). Tämän jälkeen suunnittelimme suorittavamme suppilorintaleikkauksen (Nussin menetelmä) ennen ruokatorven poistoa, jotta mediastinumiin saataisiin sopiva leveys, joka mahdollistaisi thorakoskooppisen leikkauksen.
Potilaan fyysinen tutkimus a Ennen leikkausta. Fyysisessä tutkimuksessa ilmeni suppilomainen rintakehä. b Leikkauksen jälkeen.
Rintakehän tietokonetomografiakuvaus a Suppilomainen rintakehä (Hallerin indeksi, 9,9).b Ruokatorven paksuuntuminen.c Turvonnut imusolmuke (punainen ympyrä).d Suppilorintaleikkauksen jälkeen (Nussin menetelmä).
Ensin rintalastan alle työnnettiin kaksi kuperaa metallitankoa pienten molemminpuolisten rintakehän viiltojen kautta. Palkit työnnettiin siten, että kuperuus osoitti posteriorisesti. Kun tangot olivat paikoillaan, ne käännettiin ympäri rintalastan rekonstruoimiseksi ja välikarsinan laajentamiseksi, jotta ruokatorven poisto voitiin suorittaa (kuva 1b). Radikaali thorakoskooppinen ruokatorven poistoleikkaus, johon liittyi kolmen kentän imusolmukkeiden poisto, tehtiin potilaan ollessa vasemmassa dekubitusasennossa, minkä jälkeen tehtiin mahasuolikanavan rekonstruktio posteriorisen välikarsinan kautta. Leikkaus sujui ilman komplikaatioita, ja leikkauksen jälkeinen kulku oli rauhallinen. UICC-TNM-luokituksen (versio 7) mukainen patologinen vaiheistus osoitti vaihetta IIIA (pT3, pN1, cM0). Metallitangot poistettiin 1 vuosi leikkauksen jälkeen. Potilaan kunto oli hyvä 2 vuoden seurantatutkimuksessa.
Keskustelu ja johtopäätökset
Suppilorintakehän epämuodostuma luo kapean leikkaustilan välikarsinaan. Kun suppilorinta esiintyy samanaikaisesti ruokatorven syövän kanssa, tämä kapea tila aiheuttaa vaikeuksia hoidon kannalta välttämättömän rintakehänsisäisen leikkauksen suorittamisessa. Tietojemme mukaan on olemassa vain muutamia raportteja potilaista, joilla on ollut suppilorinta ja joille on tehty ruokatorven poistoleikkaus. Iwata ym. raportoivat tapauksesta, jossa ruokatorven syöpä, johon liittyi suppilorinta (Hallerin indeksi 4,6), hoidettiin radikaalilla ruokatorven poistolla ja oikeanpuoleisella thorakotomialla sen jälkeen, kun suppilorinta oli hoidettu Ravitchin menetelmällä. Takemura ym. raportoivat samankaltaisesta tapauksesta (Hallerin indeksi tuntematon), joka hoidettiin videoavusteisella thorakoskooppisella ruokatorven poistolla rintalastan kääntämisen jälkeen potilaan ollessa oikeassa dekubitusasennossa suppilorintakehän hoitamiseksi. Tämä tehtiin, koska rekonstruktio mahasuolikanavan avulla rintalastan takaosan kautta ei ollut mahdollista ilman suppilorinnan korjausta. Nämä kaksi toimenpidettä ovat suhteellisen invasiivisia rintakehän etuosaan tehtyjen pitkien viiltojen vuoksi. Sato ja muut raportoivat samankaltaisesta tapauksesta (Hallerin indeksi 4,83), joka hoidettiin videoavusteisella thorakoskooppisella ruokatorven poistolla ilman suppilorinnan korjausta. Meidän tapauksessamme oli kuitenkin mahdotonta suorittaa thorakoskooppista leikkausta ilman suppilorintakehän korjausta, koska rintakehän epämuodostuma oli niin vakava; hänen rintalastansa oli melkein kiinni nikamaluussa, mikä vaikeutti leikkauskentän, erityisesti keski- ja alarintakehän, näkyvyyttä (kuva 3a). Siksi suppilorintaleikkaus (Nussin menetelmä) ja thorakoskooppinen ruokatorven poisto tehtiin samanaikaisesti. Koska Nussin menetelmän ansiosta potilas saattoi olla dekubitusasennossa toimenpiteen jälkeen, näkymä välikarsinaan oli sopiva, ja pystyimme suorittamaan thorakoskooppisen esofageektomian (kuvat 2d ja 3b). Mielenkiintoista on, että normaali rintakehä ja suppilorintakehä eivät näytä eroavan toisistaan ylemmän välikarsinan näkyvyyden ja operoitavuuden suhteen .
Intraoperatiiviset thorakoskopialöydökset a Näkymä etummaisesta välikarsinaa edeltävästä suppilorintakehän kirurgiakirurgiakäsittelyn ajalta, jossa näkyy välikarsinan kapea tila. RIPV: oikea alempi keuhkovaltimo. b Radikaalin thorakoskooppisen ruokatorven poistoleikkauksen intraoperatiiviset löydökset.
Torakoskooppinen ruokatorven poistoleikkaus on viime aikoina suoritettu monissa keskuksissa potilaan ollessa makuuasennossa hengityskomplikaatioiden vähäisen esiintyvyyden vuoksi . Makuuasento ei kuitenkaan ole sopiva heti Nussin toimenpiteen jälkeen, koska metallitangot liukuisivat ulos rintakehän seinämän puristumisen vuoksi. Lisäksi oikeaa thorakotomiaa ei suositella, koska viiltolinja kulkisi metallitankojen poikki; ilman ympäröivää kudosta rintalasta kääntyisi takaisin selkäpuolelle.
Rintakehän etuosan, rintalastan takaosan ja välikarsinan takaosan rekonstruktioreittejä käytetään rekonstruktioon ruokatorven syövän kirurgisessa hoidossa. Takimmainen rintalastan reitti valitaan usein, koska se mahdollistaa helpomman pääsyn vuodon sattuessa verrattuna takimmaiseen välikarsinan reittiin, ja sen kosmeettisuus on parempi verrattuna etummaiseen rintalastan reittiin. Tämä rekonstruktioreitti ei kuitenkaan sovellu potilaille, joille on tehty Nussin menetelmä, koska metallitangot asettuvat rintalastan taakse. Metallitankojen kosketus ja poistaminen lisäisivät rekonstruktiokanavan vaurioitumisriskiä. Siksi tapauksessamme valittiin posteriorinen välikarsinan reitti.
Vaikka metallitangon aiheuttama mahdollinen infektio oli huolenaihe, ei ollut tarkoituksenmukaista tehdä vain suppilorinta-leikkausta ja lykätä ruokatorven poistoa ruokatorven syövän etenemisriskin vuoksi. Lisäksi ruokatorven syövän tarkka arviointi tietokonetomografian avulla olisi ollut vaikeaa sen jälkeen, kun metallitanko oli asettunut eturintaan. Siksi suunnittelimme samanaikaista suppilorintaleikkausta ja radikaalia ruokatorven poistoleikkausta. Anastomoosivuodosta johtuvan infektion välttämiseksi rekonstruktioksi valittiin McKeownin ruokatorvenpoisto. Lisäksi metallitanko sijoitettiin eturintakehään, joka oli kaukana anastomoosikohdasta. Vaikka infektion mahdollisuus säilyi, oletimme, että tämä mahdollisuus ei ollut suuri.
Suosittelemme samanaikaista suppilorintaleikkausta (Nussin menetelmä) ja thorakoskooppista ruokatorven poistoa potilaan ollessa vasemmassa dekubitusasennossa sekä rekonstruktiota takimmaista välikarsinan reittiä käyttäen ruokatorven syöpäpotilaille, joilla on vaikea suppilorinta.