Keskustelu

Hemipelvektomia on toimenpide, jota tehdään harvoin muun muassa harvinaisen indikaation, potilaiden ja lääkäreiden harhakäsitysten ja raportoidun sairastuvuuden vuoksi. Morbiditeetti tekijänä vahvistui tutkimuksessamme: Potilaista 77 prosentilla oli vähintään yksi perioperatiivinen komplikaatio. Yleisin oli läpän nekroosi, jota esiintyi viidellä potilaalla (38 %) ja joka vaati yhteensä yhdeksän uusintaleikkausta.

Läpän nekroosin raportoidut sairastuvuusluvut vaihtelevat jo ennestään kohtuuttomasta 15 %:sta suuren määrän leikkauksia tekevissä keskuksissa3 jopa 80 %:iin muualla.4 Nekroosi vaatii usein operatiivista puhdistusta ja kudospeittoa, mikä kuluttaa hoitotyön ja muiden kirurgisten ja sairaaloiden resursseja, mutta se voi myös viivästyttää näiden potilaiden kuntoutumista.

Kaksi tekijää on saattanut vaikuttaa läpän nekroosiin. Ensinnäkin 9 potilaalle oli aiemmin annettu sädehoitoa, jonka tiedetään heikentävän iholäpän elinkelpoisuutta. Toiseksi, kolmelle potilaalle oli tehty samanaikainen sakraaliresektio (kaikille kolmelle kehittyi läpän nekroosi). Takimmaisen iholäpän eloonjääminen voi riippua sen alla olevan gluteus maximus -lihaksen5 elinkelpoisuudesta, joka saa mediaalisen verenkierron ristiluun kautta. Kahdella näistä potilaista, joille tehtiin samanaikaisesti posteriorinen HP-läppä ja sacrumin resektio, sacrumin resektio on saattanut vaikuttaa läpän nekroosiin. Toinen sacrectomia oli anteriorinen lappeen HP, joka perustui syvien reisivaltimoiden haaroihin. Yhdellä potilaalla sattui yksi perioperatiivinen kuolema (8 %:n kuolleisuus) yhdistetyn HP:n ja lantion eksenteraation jälkeen, mikä vastaa muita kirjallisuudessa esitettyjä raportteja.1

Kliiniset indikaatiot HP:lle tässä potilaskohortissa poikkesivat huomattavan paljon muiden raporttien indikaatioista. Seitsemällä potilaalla 13:sta (54 %) oli lantion sarkooma, joka on HP:n yleisin indikaatio. Loput 6 HP:tä (46 %) tehtiin lantion karsinoomien (muiden kuin sarkoomien) vuoksi. Näistä viisi oli naisen sukupuolielinten primaarisia pahanlaatuisia kasvaimia; yksi oli levyepiteelikarsinooma, jonka primaarilähde oli tuntematon. Lantion luisten sukuelinten pahanlaatuisten kasvainten aggressiivisesta hoidosta on raportoitu vain vähän. Kohdunkaulan syöpää on hoidettu lonkan irrotuksella6 ja häpyluun resektiolla7 , ja vain yksi tapaus on dokumentoitu HP:n käytöstä kohdunkaulan syövän hoidossa8 . HP-tutkimuksemme on ainutlaatuinen, sillä siinä esiintyy runsaasti sukupuolielinten syöpiä.

Pitkän aikavälin ennuste riippui leikkauksen kliinisestä indikaatiosta, ja sarkoomapotilaiden eloonjäämisennuste oli parempi (86 % tautispesifinen eloonjäämisennuste, mediaaniseuranta 12 kuukautta; sarkomatoosiin menehtyneellä potilaalla oli pahanlaatuinen schwannooma, joka oli aiemmin enukleoitu). Vaikka potilaidemme seuranta on toistaiseksi rajallista, lantion sarkoomien suotuisa lopputulos ei ole odottamaton. Kawai ja kollegat9 raportoivat, että lantion primaarista luusarkoomaa sairastavien potilaiden viiden vuoden elossaoloaika oli 55 %, kondrosarkoomaa sairastavien 55 %, Ewingin sarkoomaa sairastavien 52 % ja osteosarkoomaa sairastavien 47 %. Riittämättömät marginaalit yhdessä HP:n kanssa huonontavat ennustetta. HP:tä tarvitsevien pehmytkudossarkoomapotilaiden (tutkimuksessamme 2 potilasta) tulokset ovat huonommat, ja raportoitu viiden vuoden elossaoloaika on vain 10 %.10

Lantion alueen karsinooman vuoksi HP:n saaneet 6 potilasta pärjäsivät huonosti, ja elossaoloajan mediaani oli 9 kuukautta. Ainoa potilas, jolla oli tuntemattomasta primaarista peräisin oleva metastaattinen levyepiteelisolusyöpä, kuoli diffuusiin metastaattiseen tautiin 8 kuukautta HP:n jälkeen. Muilla viidellä potilaalla oli sukuelinten alueen pahanlaatuisia kasvaimia; yksi heistä kuoli leikkauksen aikana. Kolmella potilaalla, joilla oli sukuelinten alueen pahanlaatuinen kasvain, tauti eteni: yhdelle potilaalle kehittyi karsinomatoosi kohdunkaulan syövän epätäydellisen poiston jälkeen, ja kahdella potilaalla, joilla oli vulvasyöpä, oli uusiutumia kontralateraalisessa nivusessa. Viides potilas kuoli tuntemattomiin syihin 4 kuukautta leikkauksen jälkeen.

Kertomuksia potilaista, joille tehtiin lantion luisen osan resektio paikallisesti edenneiden sukuelinten pahanlaatuisten kasvainten vuoksi, on vähän. King ja työtoverit7 raportoivat 12 potilaasta, joilla oli primaarinen ja uusiutunut vulvovaginaalinen syöpä ja jotka tarvitsivat häpyluun resektiota osana radikaaliresektiota. Heidän kohortistaan 6 potilasta, joilla oli primaarisesti todettu pitkälle edennyt vulvasyöpä, selvisi hengissä (6-18 vuoden seurannassa), mutta loput 6 potilasta kuoli 12 kuukauden seuranta-ajan mediaanin jälkeen. Kaikkien eloonjääneiden potilaiden imusolmukkeiden patologiset tutkimukset olivat negatiivisia; kaikkien kuolleiden potilaiden tulokset olivat positiivisia. Kingin ryhmä raportoi yhden potilaan, jolla oli uusiutunut vulvasyöpä ja joka jäi eloon, mutta ei eloonjäämisajan pituutta.

Muut ryhmät ovat raportoineet, että uusiutuminen alueellisissa imusolmukkeissa on itsenäinen tekijä huonolle ennusteelle.11,12 Eräässä tutkimuksessa11 todettiin, että taudista vapaata eloonjäämisaikaa ei ollut, ja että potilailla, joilla oli uusiutumia alueellisessa solmukealtaassa, eloonjäämisajan mediaani oli 2 vuotta. Tutkimuksemme kaksi tällaista potilasta hoidettiin suurten, sienestävien alueellisten solmukkeiden uusiutumien vuoksi, ja yhdelle heistä oli tehty kaksi aiempaa ipsilateraalista nivusleikkausta. Molemmilla oli uusiutumia kontralateraalisessa nivusessa eikä paikallisesti, mikä viittaa aggressiiviseen tautiin.

Kirjallisuudessa on vain yksi artikkeli, jossa kerrotaan potilaasta, jolle tehtiin lantion resektio kohdunkaulan syövän vuoksi. Wanebo ja kollegat8 suorittivat ulkoisen HP:n uusiutuneen syövän vuoksi; heidän potilaansa kuoli tautiin 14 kuukautta myöhemmin. Tutkimuksemme kahdella kohdunkaulan syöpäpotilaalla oli paikallisesti edennyt, uusiutunut tauti. Toiselle potilaalle jouduttiin HP:n lisäksi tekemään lantion eksenteraatio; toiselle potilaalle oli tehty paksusuolen, osan viidennestä lannenikamasta ja ympäröivien hermojuurten resektio edellisen eksenteraation ja ristiselän resektion jälkeen. Molempien potilaiden kudosmarginaalit osoittivat positiivista patologiaa. Toinen kuoli leikkauksen aikana, ja toinen kuoli etäpesäkkeisiin.

Viides sukupuolielinten alueen pahanlaatuinen sairaus oli 12 cm:n munasarjasyöpä, joka hoidettiin HP:llä ja osittaisella sakkektomialla sen jälkeen, kun oli aiemmin leikattu laajalti lantion sivuseinämää ja pakaralihaksia koskettanut uusiutuma. Kirjallisuudesta ei löytynyt raportteja vastaavista tapauksista.

HP:n suorittaminen lantion sarkoomien hoidossa on perusteltua, kun otetaan huomioon tämän taudin ennuste. Toisaalta lantion muita kuin sarkoomakarsinoomia sairastavien potilaiden elossaoloaika oli huono, eikä yksikään potilas selvinnyt yli 20 kuukautta. Tämä tulos ei ole yhtä yllättävä, kun otetaan huomioon näiden kuuden potilaan huonot ennustetekijät. Kaikilla oli uusiutuva tauti, ja viidellä potilaalla, joilla oli sukuelinten alueen syöpä, tarvittiin yhdistelmäresektio, ja yhdellä potilaalla, jonka primaari oli tuntematon, oli metastaattinen tauti.

Tärkeä peruste näille kuudelle leikkaukselle oli taudin paikallinen hallinta. Jokaisella näistä potilaista oli merkittävä kasvainrasitus, ja kaikki olivat saaneet vähintään yhden aikaisemman ulkoisen sädehoidon, joten muita järkeviä vaihtoehtoja oli vähän. Heidän HP:nsä tavoitteena oli täydellinen kirurginen resektio preoperatiivisen kuvantamisen ohjaamana; valitettavasti 3:lla näistä 6 syöpäpotilaasta marginaalit olivat patologisesti positiivisia. Useimmat näistä potilaista kuolivat etenevään tautiin, mutta yksikään heidän uusiutumisistaan ei ollut paikallinen. Näin ollen HP tässä kohortissa potilaita, joilla oli pitkälle edennyt lantion karsinooma, tarjosi hyvän lyhyen aikavälin paikalliskontrollin, mutta se ei ollut parantava.

Palliatiivista HP:tä on puollettu muissa tutkimuksissa potilailla, joilla on paikallisesti edennyt tai metastasoitunut luustosairaus.2,10,13 Indikaatioita ovat muun muassa sitkeä kipu, haavauma, verenvuoto, infektio ja epästabiilit patologiset murtumat. Lantion alueen syöpää sairastavien potilaiden ryhmässämme kaikilla kuudella oli merkittävää kipua, kolmella oli objektiivista jalkojen heikkoutta ja kahdella oli sienimäisiä nivuskuoppamassoja (joista yhdellä oli verenvuotoa reisiluun verisuonista). Toimintakyvyn ja jopa elämänlaadun paranemisesta suuren amputaation jälkeen on raportoitu.13 Koska tämä tutkimus on luonteeltaan retrospektiivinen ja seuranta on suoritettu ulkopuolisissa laitoksissa, on vaikea arvioida saavutetun oireiden hallinnan, palliation ja elämänlaadun astetta. HP:n suorittaminen palliatiivisessa tarkoituksessa on kiistanalaista, varsinkin kun elinaikaennuste on alle vuosi. Siksi kaikki muut hoitovaihtoehdot olisi käytettävä loppuun ennen HP:n harkitsemista, erityisesti kivunlievitys kivun hallitsemiseksi, joka on HP:n yleisin käyttöaihe.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että hemipelvektomia on toteuttamiskelpoinen ja potentiaalisesti parantava toimenpide potilailla, joilla on pitkälle edennyt lantion sarkooma. Tässä pienessä kohortissa potilaita, joilla oli paikallisesti pitkälle edenneitä lantion karsinoomia (enimmäkseen genitaalialueen karsinoomia), HP:llä saatiin tauti paikallisesti hallintaan, mutta se ei ollut parantava ja altis nopealle taudin ei-paikalliselle etenemiselle ja kuolemalle. Tulevat parannukset kuvantamistekniikoissa ja muissa hoitomenetelmissä saattavat auttaa valitsemaan potilaita, joilla voidaan saavuttaa paraneminen tai pitkäaikainen eloonjääminen. Niiden potilaiden osalta, joilla ei odoteta paranemista, tarvitaan prospektiivisia elämänlaatututkimuksia HP:n validoimiseksi hoitovaihtoehtona. Tällä hetkellä sen merkitys uusiutuvan karsinooman hoidossa on vielä selvittämättä.