Eettiset huolenaiheet
Tässä vaiheessa tarkastellaan kahta keskeistä lääketieteen eettistä kysymystä, beneficence ja non-maleficence. Non-maleficence edellyttää, että potilaita ei vahingoiteta tarkoituksellisesti joko laiminlyönneillä tai teoilla. Hyödyllisyys on toimintaa, joka tehdään potilaan hyväksi, ja periaatteena on toimia potilaan parhaaksi. Kädensiirto voi mahdollisesti parantaa potilaan toimintakykyä, parantaa hänen minäkuvaansa ja mahdollistaa hänen paluunsa työelämään, mikä täyttää hyväntekeväisyysvelvoitteen. Toisin kuin SOT, joka on kiistatta hengenpelastava, muuttuvat hyödyt ovat kuitenkin yksilön varassa. Kun otetaan huomioon immunosuppression riskit ja proteesien laaja kirjo, on vaikea osoittaa, että hyödyt ylittävät riskit. Lisäksi on otettava huomioon viive leikkauksesta toiminnallisiin tuloksiin, sillä neuraalisen regeneraation vuoksi hyötyjen näkyminen kestää jopa 18 kuukautta.
Myös kehittyneiden myoelektristen proteesien kehittyminen on CTA:ta vastaan.10 Tulevaisuuden biointegroidut proteesit tarjoavat CTA:n hyödyt ilman riskejä. Skeptikot uskovat, että näillä on vielä monta vuotta aikaa ennen kuin niiden toiminnalliset tulokset ovat vertailukelpoisia, ja korostavat, että ne ovat kalliita, koska kehityskustannuksia ei korvata niitä tarvitsevien potilaiden suhteellisen pienellä määrällä.
Nykyaikaisessa taloudellisessa ilmapiirissä terveydenhuollon kustannustehokkuus on valokeilassa. Kädensiirto edellyttää elinikäistä korkeatasoista seurantaa moniammatillisessa palvelussa. Eräässä Chungin ja muiden tekemässä tutkimuksessa todetaan, että 62 prosenttia yksittäisen kädensiirron arviolta 530 000 dollarin kustannuksista liittyy postoperatiiviseen hoitoon ja elinikäiseen immunosuppressioon.11 Näitä kustannuksia on kompensoitava sillä hyödyllä, että potilas pääsee takaisin työelämään, ja niitä on verrattava elinikäisen proteesin kustannuksiin, jotka ovat arviolta 21 000 dollaria ja 41 000 dollaria.11 Kun arvioidaan laatuun mukautettuja elinvuosia (sairauden aiheuttaman taakan mittari, jossa otetaan huomioon eletyn elämän laatu ja määrä), proteesin aiheuttamien elinvuosien on ehdotettu olevan suuremmat kuin kädensiirron aiheuttamien elinvuosien.11
Carrollin testillä mitataan potilaiden kykyä suoriutua tehtävistä, jotka edellyttävät motoristen toimintojen, liikkuvuuden ja tuntoaistin yhdistelmää. Kahden ensimmäisen amerikkalaisen kädensiirron saaneen potilaan 8 ja 6 vuoden seurantatarkastuksessa heidän pistemääränsä olivat 72/99 ja 55/99. Molempien tulokset olivat tyydyttävät, mikä ylitti proteesille odotetun tuloksen 20-30/99.12 Vaikka proteesilla pyritäänkin palauttamaan jonkin verran toimintakykyä, ne eivät kuitenkaan ole riittäviä monilla osa-alueilla. Eräs kädensiirron saaja totesi, että ennen siirtoa kyvyttömyys pitää sylissä perhettään aiheutti hänelle menetyksen tunteen.13 Tämä osoittaa, että siirre auttaa toiminnallisesti ja samalla lievittää menetyksen ja surun tunteita.
Jos ainoat eettiset ohjenuoramme olisivat hyväntekeväisyys- ja hyväntekeväisyysperiaatteet, kädensiirto kiellettäisiin pelkästään sillä perusteella, että siitä aiheutuisi vähiten haittaa. Sen sijaan esitämme kysymyksen: Kuka määrittelee hyödyn? Pohjimmiltaan vain kirurgi, jolla on molemminpuolisia käsiamputaatioita, voisi tarjota riittävän näkemyksen. Jos yhteiskunta tai kirurgit hylkäisivät kaikki CTA-potilaat, tätä voitaisiin pitää paternalistisena, mikä on vähemmän suotuisa näkemys sitä mukaa, kun potilaan autonomiaa kunnioitetaan yhä enemmän.
Toimintakykyisillä potilailla on oikeus päättää, mitä heidän keholleen tapahtuu; yksilöllä on oikeus tehdä tietoinen päätös. Kädensiirtojen kannattajat väittävät, että tämä on keskeinen eettinen argumentti. Kirjallisuuden mukaan kädensiirto palauttaa sekä motoriset ja sensoriset toiminnot että minäkuvan.12,14-19 Itse asiassa toimintakyky on verrattavissa amputoinnin jälkeiseen käden uudelleen istuttamiseen, joka on suotuisampaa kuin proteesien käyttö.20 Tässä nimenomaisessa kohortissa elämänlaatu ylittää määrän.
Toinen eettinen periaate, joka ohittaa paternalismin, on kaksoisvaikutus. Se tasapainottaa voiton ja haitan periaatteita ja päätyy siihen, että niin kauan kuin ensisijainen tarkoitus on hyvä/hyödyllinen, voidaan edetä. Koska sekä leikkauksen että kirurgin perimmäinen tavoite on potilaan hyöty, immunosuppression aiheuttama haitta ei ole tarkoituksellista. Hyödyn painoarvo on kuitenkin jokaisen potilaan oma, sillä yksi potilas voi olla tyytyväinen rajoitettuun motoriseen toimintakykyyn, mutta toinen voi päättää, että hyöty ei riitä oikeuttamaan leikkausta.2 Seurantatietojen puutteen vuoksi tämä tasapaino ei ole realistinen mahdollisuus.7 . Pisin nykyinen seuranta-aika on 12 vuotta, ja kun kirjallisuusvaranto paranee kansainvälisesti, voimme antaa potilaille tarkempaa tietoa, mikä helpottaa autonomiaa ja tietoon perustuvaa suostumusta.
Kiinnostavaa on, että vaikka immunosuppressiota koskeva kertynyt käsisiirtokirjallisuus ei viittaa eroihin, immunosuppression riskit on hyvin dokumentoitu SOT:n yhteydessä, joten potilailla on mahdollisuus saada arvio riskeistä. Kahdessa tutkimuksessa tutkittiin yksilöiden kokemaa riskinarviointia immunosuppression yhteydessä. Toisessa tutkimuksessa analysoitiin suurta yleisöä ja elinsiirron läpikäyneitä21 , kun taas toisessa tutkimuksessa tarkasteltiin suurta yleisöä, elinsiirron saaneita ja amputoituja.22 Kummassakin tutkimuksessa kaikki ryhmät hyväksyivät samansuuruisen riskin kaksoiskäden elinsiirrosta riippumatta aikaisemmasta kokemuksesta immunosuppressiosta.21,22
Louisvillen elinsiirtoinstrumentin (Louisville Instrument for Transplantation for Transplantation)21 kehittäjät ovat tarkastelleet potilaiden riskinäkemystä. Yhdessä tutkimuksessa tiedusteltiin kasvojensiirtoa kolmessa tutkimuspopulaatiossa23 , mutta tulokset ovat siirrettävissä. Kun tekijät antoivat yksityiskohtaisia tietoja 20 immunosuppression sivuvaikutuksesta, 77 prosenttia kasvojen epämuodostumista sairastavista, 93 prosenttia munuaisensiirron saaneista ja 86 prosenttia terveistä kontrollihenkilöistä oli edelleen halukkaita kasvojensiirtoon.23 Sitä vastoin kun tekijät antoivat 50 prosentin epäonnistumisprosentin, 71 prosenttia kasvojen epämuodostumista sairastavista, 88 prosenttia munuaisensiirron saaneista ja 87 prosenttia kontrollihenkilöistä oli edelleen halukkaita. Kaikki ryhmät osoittivat siis kykenevänsä tietoon perustuvaan päätöksentekoon.
Tässä yhteydessä esitellään uusi eettinen näkökohta, joka on noussut esiin CTA:n myötä: identiteetin käsite. SOT:t eivät ole luonnostaan julkisesti esillä, joten niistä ei tule julkisen mielipiteen tai leimautumisen kohteena. Käsillämme on kuitenkin tärkeä rooli henkilökohtaisessa identiteetissä ja kehonkuvassa. Kädensiirto on sekä vastaanottajan että yleisön jatkuvan visualisoinnin kohteena, mikä saattaa herättää vakavia psykologisia kysymyksiä.
Suurin pelko saattaa olla se, että jos henkilö ei pysty omaksumaan kättä omakseen, hän voi joutua hylkäämään siirteen psykologisesti.7 Tämän osoitti ensimmäinen Lyonissa tehty kädensiirto, jonka vastaanottaja ei enää pitänyt siirteestä, ja häneltä poistettiin siirre.1 Tämä on johtanut siihen, että monissa tutkimuskeskuksissa, kuten Louisvillessä Yhdysvalloissa24 , on käytössä tiukat psykologiset arvioinnit siirteen vastaanottajille. Klapheken ym. julkaisussa esiteltiin 213 potentiaalisen vastaanottajan seulontatiedot, joista yhdeksän todettiin sopiviksi ehdokkaiksi, jotka totesivat tuntevansa siirretyn käden fyysisesti ja psykologisesti omakseen.25 Potilaan on yhdistettävä elinsiirto käsitteeseen itsestään.26,27
Käsisiirron vastustajat kyseenalaistavat kysymyksen siitä, pystyykö vastaanottaja koskaan selviytymään ajatuksesta, että hänellä on jonkun toisen käsi omana kätenään. Pitäisikö hän niitä omina käsinään vai näkisikö hän jonkun toisen kädet koskettamassa hänen kehoaan? Vaikuttaisivatko ihonväri tai tatuoinnit heidän käsitykseensä siitä?28,29
.