KESKUSTELU
Gastroduodenaalivaltimon aneurysma on aina raportoitu kirjallisuudessa harvinaisina tapausselostuksina. Sen vuoksi ei ole selkeää näyttöä siitä, mikä on paras ajankohta sen diagnosoimiseksi tai selkeää algoritmia sen hoitamiseksi. GDA-aneurysma on harvinainen, mahdollisesti hengenvaarallinen tila, jota esiintyy 0,5 prosentissa kaikista viskeraalisista aneurysmista. Rutiininomaisessa ruumiinavaussarjassa viskeraalisten valtimoiden aneurysmia raportoitiin 0,01-0,2 prosentissa tapauksista. Muissa sarjoissa GDA-aneurysmien osuus kaikista viskeraalisista aneurysmista on 1,5 %. Tutkitusta väestöstä riippuen keski-ikä oli 50-58 vuotta. Miesten ja naisten suhde oli 4,5:1 ja keskikoko 3,6 cm. Yleisin tunnistettu GDA-aneurysmaan liittyvä sairaus on krooninen haimatulehdus. Muita liitännäissairauksia ovat maksakirroosi, muut verisuonipoikkeavuudet, kuten fibro-muskulaarinen dysplasia ja poly-arteritis nodosa, sekä altistavat tapahtumat, kuten trauma ja septinen embolia. GDA-aneurysman patogeneesiä ei tunneta hyvin, ja mahdollisia riskitekijöitä ovat trauma, hypertensio ja ateroskleroosi. Tärkein oire on vatsakipu, jota voi esiintyä repeämän kanssa tai ilman sitä. Muita oireita ovat hypotensio, mahalaukun ulostulon estyminen ja muut epäspesifiset oireet, kuten oksentelu, ripuli ja keltaisuus. Vakavin kliininen skenaario on ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuoto, jota esiintyy noin 50 prosentissa repeytyneistä GDA-aneurysmista, ja retroperitoneaalisia ja intraperitoneaalisia verenvuotoja esiintyy harvemmin. Muissa tapauksissa varoitusmerkkinä voi olla sykkivä vatsan alueen massa, johon liittyy huminaa. Ruptuuran riski on suuri, jopa 75 prosenttia tapauksista, ja kuolleisuus on noin 20 prosenttia. Sen vuoksi varhainen diagnoosi, johon liittyy suuri epäilys, voi estää tämän potilasryhmän huonoimman lopputuloksen. Ennen kehittyneiden kuvantamismenetelmien aikakautta GDA-aneurysmat diagnosoitiin useimmissa tapauksissa repeämisen jälkeen. Tällä hetkellä käytettävissä on erilaisia kuvantamismenetelmiä, ja useammat tapaukset diagnosoidaan oireettomilla potilailla.
Diagnostiikan kultainen standardi on viskeraalinen angiografia. Se tehdään yleensä diagnostisiin ja terapeuttisiin tarkoituksiin. Vatsan tavallisesta röntgenkuvauksesta on harvoin apua viskeraalista aneurysmaa epäiltäessä, ja tavallinen mahdollinen löydös on ateroskleroottisen aneurysman kuorimainen kalkkiutuminen. Kaikista diagnostisista menetelmistä angiografia on herkin (100 %), ja sen jälkeen tulevat tietokonetomografia (67 %) ja ultraäänitutkimus (50 %). Yläosan endoskopian herkkyys on noin 20 %.
Nyttemmin on käytettävissä muitakin diagnostisia menetelmiä, kuten pulssi-Doppler-USA, väri-Doppler-USA, endoskooppinen ultraääni ja magneettikuvaus. Kolmiulotteisen tietokonetomografian on raportoitu olevan tarkka diagnostiikka erityisesti aneurysman paikantamisessa ja sen suhteissa viereiseen verisuonistoon.
Sen etuna on, että se on vähemmän invasiivinen ja siksi hyödyllisempi kuin angiografia aneurysman sijainnin diagnosoimiseksi.
Terapeuttiset hoitomuodot riippuvat esitystyypistä, ja ne tehdään yleensä yksilöllisin perustein. Endovaskulaarinen transkatetrinen embolisaatio on suosituin huolimatta mahdollisesta viskeraalisen iskemian ja elinten embolisaation riskistä. Meidän tapauksessamme tätä vaikeutti keuhkoembolia potilaalla, jolla oli repeytynyt GDA-aneurysma. Potilas tarvitsi GFF:n asettamista ja lopulta aneurysman kirurgista ligointia. Endovaskulaarista embolisaatiota pidetään hemodynaamisesti vakaiden potilaiden ensisijaisena hoitomuotona. Kirurginen toimenpide varataan yleensä aktiivisesti vuotaville potilaille ja silloin, kun embolisaatio ei onnistu.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että GDA-aneurysman repeämä on harvinaisen sairauden vakava kuolemaan johtava ilmentymä. Se edellyttää korkeaa epäilyksen tasoa, ja varoitusmerkit ja -oireet edellyttävät lisätutkimuksia, joista tietokonetomografia on hyödyllisin käytettävissä oleva tutkimus. Nopea diagnoosi ennen repeämää voi muuttaa tämän tilan kulkua ja estää mahdolliset kuolemaan johtavat komplikaatiot. GDA-aneurysman ennuste on yleensä erinomainen, kun se diagnosoidaan ennen repeämää, ja hoito on yleensä lopullinen. Koska tämä tila on harvinainen, ei ole olemassa selkeitä seulonta- tai seurantaohjeita. Päätökset diagnostisista ja terapeuttisista toimenpiteistä on tehtävä yksilöllisesti.