Spastisuus on yksi tärkeimmistä liikuntakyvyn heikkenemisen syistä aivohalvauspotilailla ja potilailla, jotka ovat kärsineet aivoverisuonitapaturmasta, multippeliskleroosista tai muista neurologisista häiriöistä. Näiden potilaiden liikuntakyvyn heikkenemisen pääasiallinen hoitomuoto on ei-kirurginen, jossa käytetään suun kautta annettavaa lääkitystä, fysioterapiaa, lastoitusta, kemodeneeraatiota tai todennäköisesti joidenkin tai kaikkien näiden hoitomuotojen yksilöllistä yhdistelmää. Kun leikkaushoito on aiheellinen, kirjallisuudessa on kuvattu monia vaihtoehtoisia leikkaustekniikoita. Toiminnallisen raajan leikkauksen periaatteena on palauttaa agonistien ja antagonistien välinen tasapaino vähentämällä spastisten lihasten yliaktiivisuutta, ohjaamalla lihasvoimia uudelleen, mobilisoimalla jäykkiä niveliä tai stabiloimalla niveliä tavoitteena raajan toiminnallisen tilan parantaminen.

Spastisuusmallit ovat usein ennakoitavissa, ja yläraajoissa tavallisimpia ovat olkapään adduktio ja sisärotaatio, kyynärpään fleksio, kyynärvarren pronaatio, ranteen fleksio ja ulnaarinen deviaatio, peukalo kämmenessä -deformiteetti, puristetun nyrkin deformiteetti tai sormien hyperextensio, joka johtuu intrinsisestä kireydestä. Spastisten lihasten yliaktiivisuuden vähentämiseksi hoitovaihtoehtoja ovat muun muassa jänne-lihasyksikön pidentäminen joko vaiheittaisella pidennyksellä tai lihaksensisäisellä/fraktionaalisella pidennyksellä, aponeuroosin vapauttaminen, esimerkiksi fleksioaponeuroottinen vapautus sormien koukistajien spastisuuden hoitamiseksi CP-potilailla, ja menettelyt, joilla pyritään vähentämään yliherkistävyyttä pienentämällä motoriikkahermon syöttöä koko hermon katkaisulla. Jos toimintakykyä ei odoteta säilyvän, tehdään neurotomia, tai jos tahdonalaista kontrollia esiintyy tai odotetaan esiintyvän, osa hermosta leikataan osittaisella neurotomialla. Neurotomian poikki tapahtuvan jälkikasvun estämiseksi yksi suositeltavista vaihtoehdoista on leikatun hermon poistaminen kokonaan tai osittain, jota kutsutaan täydelliseksi tai osittaiseksi/selektiiviseksi neurektomiaksi.

Ajatus perifeerisen hermon tasolle puuttumisesta ei ole uusi. Kaikkien aikojen ensimmäisen toimenpiteen kuvasi Lorenz1 vuonna 1887, ja se oli neurotomia, jossa suoritettiin obturator-hermon ablaatio lonkan adduktoreiden spastisuuden vähentämiseksi. Vuonna 1913 Adolf Stoffel2 julkaisi ensimmäisen kerran tekniikkansa yläraajoissa. Hän totesi, että spastisuuden hoitoon tehdyistä jänneoperaatioista saadut tulokset olivat epätyydyttäviä, joten hän otti käyttöön uuden lähestymistavan, joka oli lihaksen heikentäminen neurotomian avulla. Hän korosti kyseessä olevan anatomian tarkan tuntemuksen merkitystä ja tunnusti lihaksen päätehaarojen lukumäärän vaihtelut sekä hermostimulaation merkityksen. Hän oli kehittänyt hermostimulaattorin perifeeristen hermojen faskikulaarisen anatomian ja haarautumisanatomian paikallistamiseksi. Hän kehotti neurotomiaa suunnittelevia kirurgeja perehtymään anatomiaan ja variaatioihin ruumiin paloittelun avulla.2 Tämä tapahtui ennen antibioottien aikakautta, jolloin tarvittiin lyhyitä viiltoja, lyhyitä leikkauksia ja lyhyitä anestesioita, joten hänen tuloksensa olivat epäjohdonmukaisia ja epätäydellisiä, eikä operaatio koskaan saavuttanut laajaa yleistymistä, ja lopulta siitä luovuttiin.3

Brunelli ja Brunelli3 tarkastelivat uudelleen perifeerisiä hermoja koskevaa kirurgiaa, jota käytettiin toiminnallisen spastisuuden hoitoon toiminnallisissa yläraajoissa, kun aineenvaihduntarajoitteista johtuvasta sairaudesta oli kulunut yli 50 vuotta aineenvaihduntatekniikan ensimmäisen tutkimuksen julkaisusta. He kuvasivat adoptioilmiön selittääkseen spastisuuden ilmeisen viivästyneen uusiutumisen, joka johtuu denervoituneiden lihassyiden uudelleeninnervoitumisesta. Adoptioilmiö selittää, miten denervoituneet motoriset yksiköt uudelleennervoituvat aksonien itämisen kautta viereisistä motoristen aksonien päätepisteistä. Tästä seuraa, että nykyisin suositellaan laajempaa hermon resektiota primaarileikkauksessa. He kuvailivat myös leikkaustekniikkaa ja ehdottivat sen laajentamista koskemaan kaikkia yläraajan spastisia lihaksia riippumatta siitä, mikä hermo hermottaa niitä. He korostivat leikattavien lihasten perusteellisen preoperatiivisen arvioinnin tärkeyttä sekä sitä, että leikkaus on suoritettava suurennuslasin alla ja että adoptioilmiön vuoksi tarvitaan runsasta denervaatiota.

Yläraajan perifeeristen hermojen anatomiaa on tutkittu neurektomian kannalta kolmessa erillisessä ruumiintutkimuksessa.4-6 Cambon-Binder ja Leclercq4 leikkasivat muskulokutaanisen hermon 16:sta raajasta ja havaitsivat siinä merkittävää vaihtelua. Hauislihaksen (biceps brachii) innervaatioon kuului jopa viisi päärunkoa musculocutaneushermosta, ja neljässä tapauksessa (25 %) viimeinen runko lähti hermosta distaalisemmin kuin motorinen haara distaalisesti sijaitsevaan brachialis-lihakseen. Brachialis-lihaksen innervaatio osoitti, että kymmenessä tapauksessa (62,5 %) lihaksen mediaaliselta puolelta, viidessä tapauksessa (31,25 %) lateraaliselta puolelta ja yhdessä tapauksessa (6,25 %) molemmilta puolilta lähtee jopa kolme hermohaaraa. Muskulokutaanihermon ensimmäinen runko voidaan tunnistaa 17,9 prosentissa etäisyydestä, joka kulkee korakoideum-prosessin ja lateraalisen epikondyylin välillä, ja viimeinen runko 75 prosentissa samasta etäisyydestä. Hermon täydellinen tutkiminen ja kaikkien mahdollisten motoristen haarojen tunnistaminen denervaatiokirurgian aikana edellyttää runsasta viiltoa.

Vastaavasti Paulos ja Leclercq5 havaitsivat 20 raadollisen kyynärvarren paloittelun jälkeen kahdesta viiteen kyynärhermosta lähtevää runkoa, jotka muodostavat 11 erilaista haarautumiskuviota. Ensimmäinen haara voi poistua 2 cm proksimaalisesti mediaalisesta epikondyylistä ja viimeinen haara 11,6 cm distaalisesti siitä. Huolellisen ja laajan dissektion tarvetta korostettiin. Parot ja Leclercq6 esittelivät 20 keskihermon leikkelyn tulokset. Kaikkien keskihermon hermottamien lihasten haarat tutkittiin. Huolelliset ohjeet annettiin, koska kirurgin on tunnistettava kaikki keskihermosta lähtevät haarat. Leikkausviillon tulisi alkaa proksimaalisesti siitä kohdasta, jossa ensimmäinen haara tulee lihakseen (joka on 7 mm distaalisesti mediaalisesta epikondyylistä), ja sen tulisi ulottua yli 224 mm:n päähän mediaalisesta epikondyylistä, jotta yksikään tärkeä runko ei jäisi huomaamatta. He päättelivät myös, että koska flexor digitorum profunduksen proksimaalisimmat haarat kulkevat syvällä flexor digitorum superficialis -lihakseen (FDS), hyperselektiivinen neurektomia ei pääse niihin käsiksi, ellei FDS:ää irroteta tai halkaista.

Brunellin julkaisua seuranneessa kirjallisuudessa ei ole päästy yksimielisyyteen teknisistä yksityiskohdista, vaikka neurektomian merkitys spastisuuskirurgiassa on hyväksytty. Brunellin ja Brunellin3 alkuperäisen artikkelin suositus oli poistaa kaksi kolmasosaa lihasta hermottavista faskiileista ja arvioida uudelleen kuuden kuukauden kuluttua, kun adoptioilmiö on täydellinen, ja siinä vaiheessa leikata uudelleen jäljellä olevan lihasvaurion tai epämuodostuman korjaamiseksi. Toimenpidettä kutsutaan osittaiseksi selektiiviseksi denervaatioksi (hyponeurotisaatioksi), kun motoriset haarat leikattiin irti, paitsi jos motorisia haaroja oli vain yksi, jolloin faskikulaarit erotettiin toisistaan ja osa leikattiin irti.

Purohit ym.7 julkaisivat tuloksensa hoidettuaan 52 potilasta kyynärpään koukistajahaarakkeiden spastisuuteen ja leikattuaan kaikkiaan 75 lihaksen hermoa, ja keskimääräinen seuranta-aika oli 17 kuukautta. Kuvaillessaan tekniikkaansa he mainitsivat, että toimenpide suoritettiin lihaskudoshermon päärunkoon, jossa perineurium viillettiin, ja faskikkelit erotettiin ja stimuloitiin, ja ne, jotka osoittivat voimakasta supistumista, harkittiin ablaatiota varten. Alle 50 %:n faskiileista proksimaalinen tynkä kauterisoitiin perusteellisesti bipolaarisella kauterilla. Kolmelle kyynärpäälle tehtiin ylimääräinen toisen vaiheen toimenpide sen jälkeen, kun merkittävä spastisuus oli uusiutunut. Toimenpiteestä käytetty terminologia oli musculocutaneous fasciculotomy.

Maarrawi ym.8 julkaisivat tuloksensa hoidettuaan 31 potilasta 64 toimenpiteellä yläraajassa. He kuvailivat, että 50-80 % lihakseen eristetyistä motorisista haaroista tai faskiileista resekoitiin 5 mm:n matkalta ja bipolaarinen koagulaatio proksimaalisesti esti jälkikasvun. Resektoitavat haarat tai faskikkelit valittiin hermostimulaation avulla, ja sähköistä jatkostimulaatiota resektion jälkeen käytettiin denervaation riittävyyden subjektiivisena mittarina. Spastisuus uusiutui viidellä potilaalla, ja kahdelle heistä tehtiin uusintaleikkaus. Tässä julkaisussa käytettiin termiä ”selektiivinen perifeerinen neurotomia”, vaikka osa hermosta poistettiin. Resektio tehtiin päähermorunkoon musculocutaneushermon osalta ja distaalisemmin mediaani- ja kyynärhermon motoristen haarojen tai faskiilien tasolla.

Shin ym.9 julkaisivat vuonna 2010 kokemuksensa 14 kyynärpään spastisuutta sairastavan potilaan hoidosta. Hermostimulaatiota käytettiin motoristen ja sensoristen kuitujen erottamiseksi toisistaan, ja 50-80 prosenttia motorisista faskiileista resekoitiin 5 mm:n pituudelta, eikä yhdessäkään tapauksessa esiintynyt toistuvaa spastisuutta, joka olisi vaatinut uutta leikkausta. Käytetty termi oli ”selektiivinen neurotomia”, vaikka osa hermosta poistettiin. Toimenpide tehtiin päähermorungon tasolla.

Puligopu ja Puhorit10 julkaisivat sarjassaan 20 potilaan tulokset, joiden seuranta-aika oli yli kuusi kuukautta. Heidän raportoimansa tekniikka oli leikata ne liikehermohaarat, joiden supistuminen oli voimakkainta matalilla stimulaatiokynnyksillä, ja tyypillisesti he leikkasivat ja resekoivat kolmasosasta kolmeen neljäsosaan kaikista tunnistetuista haaroista. He eivät raportoineet uusimista kuuden kuukauden kuluttua. He käyttivät termiä ”selektiivinen motorinen fasciculotomia”. Resektio tehtiin yksittäisiin lihaksiin johtavien motoristen haarojen tasolla.

Vuonna 2011 tekemässään tutkimuksessa, johon osallistui 22 potilasta, joita hoidettiin ranteen ja sormien spastisuuden vuoksi, Kwak ja muut11 kuvailivat huolellista dissektiota kaikkien motoristen haarojen tunnistamiseksi hermostimulaation avulla, minkä jälkeen resekoitiin 50-80 prosenttia motorisista haaroista tai faskiileista. Tästä käytettiin termiä ”selektiivinen neurotomia”. Toimenpide tehtiin yksittäisten lihasten motoristen haarojen tasolla.

Fouad12 julkaisi tulokset kymmenestä potilaasta, joilla oli spastisuutta keskihermon ja kyynärhermon hermottamissa lihaksissa. Huolellisen dissektioinnin ja hermostimulaation käytön jälkeen motoriset haarat tunnistettiin ja faskikoiden eristetyistä motorisista haaroista resekoitiin 50-80 %. Kun lihakseen liittyi useampi kuin yksi haara, leikattiin yksi tai useampi haara halutun denervaation saavuttamiseksi. Raportoitiin yhdestä uusiutumisesta, joka mahdollisesti johtui riittämättömästä hermon leikkauksesta. Toimenpiteestä käytettiin termiä ”selektiivinen perifeerinen neurektomia”, ja toimenpide tehtiin yksittäisten lihasten motoristen haarojen tasolla.

Leclercq ja Gras13 raportoivat 63 toimenpiteen sarjan 20 potilaalle yhdessä muiden toimenpiteiden kanssa. Kuvatussa tekniikassa tunnistetaan kaikki motoriset haarat hermostimulaation avulla ja resekoidaan noin kaksi kolmasosaa kustakin hermohaarasta rami-tasolla spastisuuden asteesta ja odotetusta tuloksesta riippuen. Uusintatapauksia ei ollut, mutta yksi epäonnistuminen liittyi tekniseen ongelmaan. Tekniikka määriteltiin ”hyperselektiiviseksi neurektomiaksi”.

Monissa julkaisuissa, joissa raportoidaan liikehermon resektiosta spastisuuden hoidossa, vallitsee kohtuullinen yksimielisyys siitä, että tekniikkaan tulisi sisältyä noin 5 mm:n hermon resektio proksimaalisesti neurotomiakohdasta. Lihaksen denervaation aste on kuitenkin kiistanalainen. Vaikka Brunelli ja Brunelli3 suosittelivat kahden kolmasosan faskikkelien poistamista, lisäkirurgiaa suositeltiin kuuden kuukauden kuluttua tai sen jälkeen. Purohit ja muut7 havaitsivat kolme uusintaleikkausta, jotka edellyttivät uutta leikkausta, kun ensimmäisessä leikkauksessa havaituista faskiileista oli kauterisoitu perusteellisesti alle 50 prosenttia. Kun 50-80 prosenttia hermohaaroista resekoitiin, kahdessa julkaisussa raportoitiin, että uusiutumista ei esiintynyt.9,11 Kun raportoitiin, että osa hermosta resekoitiin, kahdessa muussa julkaisussa raportoitiin uusiutumisesta.8,12 Fouad12 kertoi tekniikassaan, että jos spastiseen lihakseen oli useampi kuin yksi motorinen haara, hän leikkasi yhden tai useamman haaran, mutta jos oli vain yksi motorinen haara, hän resekoi osan hermosta kyseisellä tasolla. Hän totesi myös, että hänen artikkelissaan raportoitu uusiutuminen johtui riittämättömästä hermon leikkauksesta. Maarrawi ja muut8 ilmoittivat, että heidän tekniikassaan resektio tehtiin bipolaarisen kauterisaation avulla. Puligopu ja Puhorit10 eivät raportoineet uusiutumisesta sen jälkeen, kun he olivat ablatoineet kolmasosasta kolmeen neljäsosaan liikehermon hermosäikeistä ja valinneet ne, jotka osoittivat voimakkainta supistumista stimuloitaessa. He korostivat tarvetta varmistaa, että kudoksen väri muuttuu koagulaation jälkeen, jotta varmistetaan, ettei hermo pääse kasvamaan uudelleen. Leclercq ja Gras13 raportoivat, että kaksi kolmasosaa liikehermon hermosäikeistä resekoitiin ilman uusiutumista. On hyvin tiedossa, että alle 50 %:n osuuden leikkaaminen voi lisätä uusiutumisen todennäköisyyttä, ja on vallalla taipumus leikata runsaammin, koska se näyttää vähentävän uusiutumisriskiä. Taulukossa 1 on yhteenveto kirjallisuudessa saatavilla olevista tiedoista.