Keskustelu

Tämä tutkimus tarjoaa reaaliaikaista tietoa nykyisten AUA:n oireettoman mikrohematurian ohjeiden noudattamisesta. Tässä poikkileikkaustutkimuksessa meillä on useita merkittäviä havaintoja. Lopulta 71,3 % potilaista arvioitiin AMH-diagnoosia varten, joka noudatti nykyisiä AUA:n ohjeita, mutta monet virtsanäytteet lähetettiin sen jälkeen, kun ylemmän traktin kuvantaminen ja kystoskopia oli jo suoritettu. Postmenopausaalisten naisten populaatiossamme 28,7 %:lle tehtiin arviointi ”hematurian” vuoksi ilman varsinaista AMH-diagnoosia tai heillä oli MH virtsatietulehduksen yhteydessä. Jos AMH:n lähetteen antamista tai arviointia olisi lykätty siihen asti, kunnes varmistava mikroskooppinen virtsa-analyysi olisi lähetetty tai virtsaviljelystä olisi saatu tulos, tämän potilasryhmän kalliiden arviointien määrä olisi vähentynyt merkittävästi. Koska olemme tertiäärikeskus, monet näistä potilaista ohjattiin perusterveydenhuollosta AMH-diagnoosin vuoksi, ja suurimmassa osassa näistä tapauksista arviointi aloitettiin todennäköisesti siksi, että potilaat tulivat uuden palveluntarjoajan vastaanotolle konsultaatiota varten. Arvioinnit aloitti kuitenkin myös joko urologinen tai urogynekologinen palveluntarjoaja sen jälkeen, kun pelkkä virtsanäytteenottotesti osoitti MH:ta. Näihin käytäntöjen vaihteluihin voidaan mahdollisesti puuttua toimenpiteillä, joilla parannetaan perusterveydenhuollon tarjoajien ja erikoislääkäreiden välistä työnkulkua, ja se on potentiaalinen laadun parantamisen kohde.

Tutkimuksemme suurin vahvuus on tarkastellun naispuolisen, postmenopausaalisen populaation koko ja niiden potilaiden määrä, joilla oli täydelliset arvioinnit, jotta voimme kommentoida pahanlaatuisuusastetta. Lisäksi, koska tiedot perustuvat potilaiden todelliseen arviointiin riippumatta siitä, täyttivätkö he AMH:n jäykät AUA-kriteerit; se on sovellettavissa nykyisiin käytäntöihin. Postmenopausaalisten naisten väestömme ominaisuudet ovat myös yhdenmukaisia muiden julkaistujen tutkimusten kanssa. Populaatiossamme toistuvien virtsatietulehdusten osuus oli korkea (15,2 %), mikä vastaa raportoituja bakteriurian ja oireisten virtsatietulehdusten määriä, joita esiintyy 10-15 %:lla 65-70-vuotiaista naisista ja 15-20 %:lla 80-vuotiaista naisista.9 Tämä on tärkeä tekijä vaihdevuosien jälkeisessä iässä olevilla naisilla, jota ei useinkaan käsitellä AMH:n riskitekijöiden yhteydessä. Koska postmenopausaalisilla naisilla toistuvien virtsatietulehdusten määrä on niin suuri, pysyvän MH:n määrä voi olla alhainen. Tätä spekulaatiota tukee se, että suurin osa tutkimuspopulaatiossamme tehdyistä virtsarakon biopsioista vastasi cystitis cystican löydöksiä.

Tässä tutkimuksessa on useita mahdollisia rajoituksia, jotka on otettava huomioon. Ensinnäkin tutkimuksemme retrospektiivisen, havainnoivan luonteen vuoksi vain 63,3 %:lla potilaista oli dokumentoidut virtsatietutkimukset. Tämä rajoittaa kykyämme kommentoida mahdollisesti sekoittavia tekijöitä, kuten atrofiaa tai prolapseja, jotka voivat vaikuttaa AMH: n esiintymiseen. Merkittävällä osalla potilaista, joilla oli tutkimukset (60,0 %), oli objektiivista atrofiaa, mutta emme voi kommentoida lopuista potilaista. Tiedämme, että vaihdevuosien jälkeinen estrogeenin puute aiheuttaa atrofisia muutoksia urogenitaalijärjestelmässä. Emättimen surkastumisen lisäksi nämä muutokset on yhdistetty virtsaamisoireisiin, kuten virtsankarkailuun, kiireeseen, nokturiaan, inkontinenssiin ja toistuviin infektioihin.10,11 Ei ole kohtuutonta olettaa, että nämä virtsarakon ja virtsaputken surkastumismuutokset voivat johtaa oireettomaan mikrohematuriaan vaihdevuosien jälkeisessä iässä olevilla naisilla, vaikkakaan suoraa yhteyttä urogenitaalialueen surkastumisen ja mikrohematurian välille ei ole osoitettu. Vaikka lisätutkimuksia tarvitaan sen arvioimiseksi, onko turvallista luopua AMH-arvioinneista postmenopausaalisilla naisilla, joilla on emättimen atrofia, lääkäreiden on tehtävä ja dokumentoitava virtsa- ja sukupuolielinten tutkimus sen määrittämiseksi, onko emättimen atrofian hoito tarpeen. Lisäksi AMH:n suurempaa esiintyvyyttä (jopa 20,1 %)6,12,13 naisilla, joilla on lantionpohjan prolapsi, verrattuna väestöön yleensä, vaikka pahanlaatuisuuden riski on pieni, on käytetty perusteena erillisten AMH-ohjeiden antamiselle naisille. Erityisväestössämme lantionpohjan prolapsien määrä oli alhainen, sillä vain 11,3 prosentilla dokumentoiduista tutkimuksista oli vähintään vaiheen 2 prolapsi. Tämä saattaa rajoittaa tietojemme yleistettävyyttä, ja prolapsin osuus AMH:ssa saattaa olla merkittävästi aliarvioitu, sillä yli 30 prosentilla postmenopausaalisista naisista voi kliinisessä tutkimuksessa olla vaiheen 2 tai sitä suurempi prolapsi.14

Populaatiossamme, jossa postmenopausaaliset naiset arvioitiin AMH:n varalta, virtsateiden pahanlaatuisten kasvainten kokonaisesiintyvyys oli vähäinen, mikä on yhdenmukainen muun julkaistun kirjallisuuden kanssa. Kaiken kaikkiaan sukupuolesta riippumatta virtsateiden pahanlaatuisuuden osuus AUA:n tarkastelemissa tutkimuksissa oli 3,3 %1 , mutta AUA:n arvioimissa tutkimuksissa, joissa oli paljon naispotilaita, virtsarakon syövän osuuden todettiin olevan 0-0,3 %.15 Koska tietomme ovat yhdenmukaisia edellä mainittujen tutkimusten kanssa, herää jälleen kysymys kustannustehokkaimmista seulontastrategioista tässä väestössä. Kun tarkastellaan suuria potilasjoukkoja, seulontatestit eivät saisi johtaa invasiivisten testien ylikäyttöön ilman, että pahanlaatuisten tautien havaitsemisaste paranee, sillä tämä voisi itse asiassa aiheuttaa haittaa. Esimerkiksi Yhdysvaltain ennaltaehkäisevien palveluiden työryhmä (USPSTF) päivitti rintasyövän seulontaohjeita vuonna 2009 siten, että mammografiatutkimusten tiheyttä vähennettiin, jotta voitaisiin rajoittaa hyvänlaatuisten rintasairauksien tarpeettomia arviointeja.16 Kustannustehokkaan terveydenhuollon kannalta on välttämätöntä parantaa sukupuoleen perustuvia ohjeita, jotka mahdollistavat pahanlaatuisten tautien korkeat havaitsemisprosentit ja rajoittavat samalla tarpeettomia arviointeja. Sillä välin on myös äärimmäisen tärkeää, että palveluntarjoajat noudattavat AUA:n ohjeita ja tekevät kalliita arviointeja vain niille potilaille, joilla todella on AMH.

Tutkimuksessamme havaitsimme, että kaikilla potilailla, joilla oli pahanlaatuisia virtsatietulehduksia, oli 1+ tai suurempi veri alkuperäisessä dipstick-analyysissä. Emme havainneet pahanlaatuisuutta tai kliinisesti merkittäviä löydöksiä potilailla, joilla oli verijälkiä mittatikulla. Veren määrän mittatikulla ja hematurian tason välillä oli heikko positiivinen korrelaatio. Tutkimuksissa on pyritty arvioimaan, ennustetaanko virtsan mittatikulla luotettavasti mikrohematuriaa eri väestöryhmissä17 , mutta lisätutkimuksia olisi tehtävä postmenopausaalisilla naisilla näiden yhteyksien määrittämiseksi. Tämä johtaisi mahdollisesti AMH-arviointien määrän vähenemiseen hyvin vähäisen mikroskooppisen hematurian vuoksi ja rajoittaisi tarpeetonta testausta.

Tiedoissamme kuvataan virtsateiden pahanlaatuisuuslukuja postmenopausaalisilla naisilla, jotka on arvioitu AMH:n varalta, ja nykyisten AUA:n ohjeiden noudattamista todellisessa maailmassa urologian ja urogynekologian piirissä. Tänä kustannustietoisena terveydenhuollon aikakautena on tärkeää, että kliinikot arvioivat seulontastrategioita kriittisesti. Tutkimuksemme osoittaa paitsi mahdollisuuden parantaa nykyisten ohjeiden noudattamista konsultaatiokäytännöissä myös sen, että perusterveydenhuoltoyhteisössä on merkittävä koulutustarve. Jos mikroskooppiset virtsatutkimukset lähetettäisiin yleisesti AMH:ta koskevien dipstick-kokeiden jatkotoimenpiteenä, olisi voitu ehkäistä huomattava määrä tarpeettomia lähetteitä ja arviointeja.