Yhdistyneen kuningaskunnan prospektiivisen diabetestutkimuksen mukaan tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla, jotka satunnaistettiin tehohoitoon metformiinilla, sulfonyyliurealla tai insuliinilla, oli samankaltainen glukoosinhallinta ja mikrovaskulaariset päätetapahtumat vähenivät merkitsevästi.1 Tutkimus osoitti, että liikalihavuuden omaavilla potilailla metformiinin käyttö vähensi kardiovaskulaarisia tapahtumia. Metformiinilla hoidetussa ryhmässä ei esiintynyt hypoglykemiaa ja painonnousu oli vähäisempää. Metformiinihoito pelkän ruokavalion sijaan pienensi merkittävästi suhteellista riskiä kaikenlaisessa kuolleisuudessa (36 %, P=0,011), diabetekseen liittyvissä kuolemantapauksissa (42 %, P=0,017), kaikissa diabetekseen liittyvissä päätetapahtumissa (32 %, P=0,0023) ja sydäninfarkteissa (39 %, P=0,01). Metformiini on ainoa suun kautta otettava hypoglykemialääke, jonka on osoitettu vähentävän sydän- ja verisuonitautiriskiä, ja se on nykyään tunnustettu ensisijaiseksi hoitomuodoksi ylipainoisille tyypin 2 diabetesta sairastaville potilaille.

Metformiiniin liittyvä maitohappoasidoosi on harvinainen sairaus, jonka arvioiduksi esiintyvyydeksi on arvioitu 1-5 tapausta 100 000:sta.2 Vaikka klassisesti metformiiniin liittyvää maitohappoasidoosia on pidetty metformiinin kertymisestä johtuvana sekundaarisena maitohappoasidoosina, näyttö tästä on heikko.

Metformiini ei vaikuta laktaattipitoisuuksiin tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla.3 Metformiini erittyy ainoastaan munuaisten kautta, ja sen puoliintumisaika on lyhyt – metformiinin kertymistä tapahtuu näin ollen harvoin, jos ei ole pitkälle edennyttä munuaisten vajaatoimintaa.4 Pelkästään metformiinin kertymistä on raportoitu harvoin maitohappoasidoosin syynä, ja useimmissa tapauksissa ”laukaisevana tekijänä” toimii kudoksen hypoksia. Metformiinin kertyminen ei korreloi laktaattipitoisuuksien tai kuolleisuuden kanssa. Kuolleisuutta ennustaa taustalla olevan hypoksian vakavuus.5 Metformiini on siksi lopetettava, kun kudoshypoksiaa epäillään.

Tuoreessa katsauksessa metformiiniin liittyvistä maitohappoasidoositapauksista, joka julkaistiin toukokuun 1995 ja tammikuun 2000 välisenä aikana, päädyttiin siihen, että pelkkään metformiiniin ei liittynyt kuolleisuutta.6 Toisessa tutkimuksessa todettiin, että maitohappoasidoosin esiintyvyys Yhdysvalloissa ennen metformiinin hyväksymistä ei eronnut metformiinin käyttäjillä havaituista esiintyvyydestä.7 Cochranen systemaattisessa katsauksessa päädyttiin siihen, että metformiinihoitoon ei liittynyt lisääntynyttä maitohappoasidoosin riskiä.8

Jos julkaistuja vasta-aiheita, jotka kaikki liittyvät pelättyyn maitohappoasidoosin riskiin, noudatettaisiin tiukasti, metformiinia määrättäisiin tai pikemminkin pitäisi määrätä harvoin lainkaan. British National Formularyn mukaan kaikki taipumukset maitohappoasidoosiin ovat vasta-aiheita (http://bnf.org/). Koska diabetes itsessään on alttius laktaatin kertymiselle3 , pitäisikö lääkkeen käyttö diabeteksen hoidossa lopettaa kokonaan? BNF:ssä ja muissa julkaisuissa käytetään myös termiä ”munuaisten tai maksan vajaatoiminta”. Nämä termit ovat epämääräisiä ja siksi hyödyttömiä.

DIGAMI-tutkimus (diabetes mellitus, insulin glucose infusion in acute myocardial infarction) viittaa siihen, että insuliinihoito olisi ensisijainen hoitomuoto heti akuutin sydäninfarktin jälkeen, mutta sen jälkeen ei ole mitään ilmeistä syytä, miksi metformiinia ei pitäisi ottaa uudelleen käyttöön.9 Metformiinin peruuttaminen vakaassa kroonisessa sydämen vajaatoiminnassa on asetettu kyseenalaiseksi, koska sillä voi olla haitallinen vaikutus glykeemiseen säätelyyn.10

Yhdistyneessä kuningaskunnassa on osoitettu, että lääkäreillä on taipumus olla noudattamatta näitä vasta-aiheita. Southamptonissa 54 %:lla 89:stä metformiinihoitoa saaneesta potilaasta oli julkaistu vasta-aihe.11 Dundeessa hiljattain tehty analyysi 1847 metformiinihoitoa saaneesta potilaasta osoitti, että 24,5 %:lla (452:lla) oli vasta-aihe metformiinille.12

Vaikkakin aihetodisteet osoittavat, että metformiinihoito saattaa liittyä maitohappoasidoosiin, kausaalista suhdetta ei ole osoitettu. Metformiinin on osoitettu vähentävän plasman glukoosipitoisuutta ja diabeteksen komplikaatioita. Se on toistaiseksi ainoa hypoglykemia-aine, jonka on osoitettu vähentävän diabeteksen makrovaskulaarisia komplikaatioita.1 Nykyiset julkaistut ohjeet vaihtelevat ja saattavat rajoittaa metformiinin käyttöä ja aiheuttaa sekaannusta lääkäreiden keskuudessa. On olennaisen tärkeää, että metformiinihoidon hyödyt saatetaan mahdollisimman monen sopivan potilasryhmän saataville ilman, että lääkkeen määrääjät joutuvat kärsimään kritiikistä tai oikeudenkäynneistä samanaikaisen maitohappoasidoosin yhteydessä. Olisi hyväksyttävä yksinkertaistetut ja käytännölliset ohjeet, joissa korostetaan metformiinin munuaispuhdistuman merkitystä ja metformiinin käytön lopettamista potilailla, joilla on kudoshypoksia.

Koska metformiini on ainoa suun kautta otettava hypoglykemialääke, jonka on osoitettu vähentävän sydän- ja verisuonikuolleisuutta, metformiinin käytön olisi oltava mahdollisimman laajaa tyypin 2 diabeteksessa. Toivomme, että nämä ehdotetut ohjeet ovat vähemmän epäselviä kuin nykyiset ja estävät monien lääkäreiden nykyisen tilanteen, jossa he joutuvat jättämään huomiotta kirjalliset vasta-aiheet maksimoidakseen metformiinin käytön asianmukaisesti.