KESKUSTELU

Tutkimuksessamme havaittiin, että yksinkertaisen lääkitysruudukon käyttöönotto johti tilastollisesti ja kliinisesti merkittävään lääkkeiden ja annosten määrän vähenemiseen. Jätimme antibiootit ja muut lyhytaikaiset lääkkeet pois ja tarkastelimme vain toistaiseksi määrättyjä lääkkeitä. Itse asiassa interventioryhmässä lääkkeiden ja annosten määrä väheni, kun taas kontrolliryhmässä lääkkeiden ja annosten määrä kasvoi. Nämä erot säilyivät sen jälkeen, kun oli otettu huomioon sellaiset tekijät kuin kliinisen farmaseutin läsnäolo, hoitojakson pituus ja kotiutusdiagnoosien määrä. Useiden terapeuttisten luokkien, kuten keskushermoston, ruoansulatuskanavan ja hengityselinten lääkkeiden, hormonien/synteettisten aineiden, vitamiinien, antihistamiinien ja mikrobilääkkeiden, lääkkeiden mediaanimäärä väheni interventioryhmässä ja kasvoi kontrolliryhmässä. Useat yksittäiset lääkkeet muuttuivat merkittävästi interventio- ja kontrolliryhmien välillä. Luetteloon sisältyi lääkkeitä, joita aiemmassa tutkimuksessa todettiin määrättävän epäasianmukaisesti päällekkäisyyksien (keuhkoputkia laajentavat lääkkeet, masennuslääkkeet), käyttöaiheiden (monivitamiinit) ja hoidon keston (laksatiivit, monivitamiinit) vuoksi.13 Simetidiini, joka on aiemmin yhdistetty liikakäyttöön14,15 , väheni vain interventioryhmässä. Lisäksi tähän luetteloon sisältyi myös amitriptyliini, lääke, jota olisi yleensä vältettävä iäkkäillä henkilöillä.16 Samaan aikaan meitä rohkaisi luettelo lääkkeistä, jotka eivät muuttuneet interventiomme myötä. Turvallisuussyistä olisimme olleet huolissamme, jos β-salpaajien, angiotensiinikonvertaasientsyymin estäjien, digoksiinin tai varfariinin kaltaisia lääkkeitä olisi poistettu merkittävässä määrin.

Viime aikoina toteutetuilla interventioilla, joilla on pyritty vaikuttamaan monilääkitykseen, on ollut vaihtelevia tuloksia. Useat tutkimukset viittaavat kuitenkin siihen, että lääkäreille suunnattu interventio voisi olla menestyksekäs. Kroenke ja Pinholt antoivat suosituksia lääkäreille, jotka hoitivat potilaita, joilla oli viisi tai useampia lääkkeitä, ja he vähensivät lääkkeiden määrää potilasta kohti 5,9:stä 5,4:ään.6 Meyer ym. vertasivat yksinkertaista interventiota ja intensiivisempää interventiota potilaisiin, jotka käyttivät kymmenen tai useampia lääkkeitä. Kontrolliryhmän lisäksi yhden ryhmän palveluntarjoajat saivat kirjeen, jossa heitä pyydettiin puuttumaan monilääkitykseen, ja kolmas ryhmä sai sairauskertomuksen tarkistuksen ja yksityiskohtaisia suosituksia. Intensiiviset ja yksinkertaiset ilmoitukset johtivat molemmat merkittävään vähenemiseen neljän kuukauden kuluttua, mutta intensiivisen ja yksinkertaisen ilmoitusryhmän välillä ei ollut eroa. Huomionarvoista on, että näitä eroja kontrolliryhmään nähden ei enää ollut 12 kuukauden kohdalla.7 Hamdy ym. käsittelivät polyfarmasiaa laajennetussa hoitoympäristössä yksinkertaisella interventiolla. Jos potilas käytti yli 10 lääkettä, kyseisen potilaan lääkärille ilmoitettiin asiasta ja häntä pyydettiin tarkistamaan lääkkeet. Viiden vuoden tutkimusjakson aikana vähintään 10 lääkettä käyttävien potilaiden määrä väheni 67:stä 9:ään, ja lääkkeiden keskimääräinen määrä potilasta kohti väheni 5,5:stä 4,6:een.17 Hanlon ja kollegat arvioivat satunnaistetussa, kontrolloidussa tutkimuksessa 12 kuukautta kestäneen kliinisen farmaseuttisen intervention vaikutusta iäkkäisiin veteraaniasiainhoitolaitoksen avohoitopotilaisiin ja heidän ensisijaisiin lääkäreihinsä. Interventioryhmässä lääkkeiden määrä potilasta kohti väheni 7,6:sta 6,9:ään, vaikkakaan tulos ei eronnut tilastollisesti kontrolliryhmästä.9

Näiden aiempien tutkimusten perusteella oletimme, että yksinkertainen mutta visuaalisesti vaikuttava interventiomme kannustaisi lääkäreitä puuttumaan monilääkitykseen. Lääkitysrasterin oli tarkoitus kiinnittää heidän huomionsa asiaan. Halusimme tehdä lääkäreille selväksi, mitä potilaat pyrkivät saavuttamaan ottamalla lääkkeensä joka päivä. Tämä oli tarkoituksellisesti interventiomme laajuus. Katsoimme, että potilaskertomuksen tarkistamiseen perustuvat suositukset olisivat aikaa vieviä ja siten epäkäytännöllisiä. Samalla halusimme antaa lääkäreille itsemääräämisoikeuden tehdä vain sellaisia muutoksia, jotka sopivat heille. Lääkitystaulukon käytännön toteutuksen helpottamiseksi halusimme myös rajoittaa toimenpiteen kustannuksia. Siksi tutkimukseen osallistuneet asukkaat eivät saaneet lisäkoulutusta. Melko yksinkertaisella ohjelmistolla jopa ruudukon luominen voitaisiin automatisoida.

Erityisen rohkaisevaa tässä tutkimuksessa oli lääkäreiden reaktio interventioon. Lääkärit suhtautuivat yleisesti ottaen myönteisesti ajatukseen monilääkityksen kohdentamisesta, ja he näyttivät olevan vaikuttuneita joidenkin potilaiden hoito-ohjelmien vaikeudesta. Yksi jatkuva huolenaihe on se, että aika vähentäisi ruudukon uutuutta ja minimoisi sen vaikutuksen. Koska interventiomme kesti vain 5-7 viikkoa, tätä ongelmaa ei todennäköisesti ilmennyt. Tästä syystä emme antaneet ruudukkoa kaikille potilaille. Vähintään 5 lääkkeen sisällyttämiskriteerien avulla korostimme näitä potilaita. Vähintään viiden lääkkeen valinta on melko mielivaltainen, ja ehkäpä keskittyminen potilaisiin, joilla on enemmän lääkkeitä tai annoksia, lisäisi intervention pysyvyyttä.

Intervention vaikutuksen ylläpitäminen kotiutumisen jälkeen edellyttäisi muitakin toimia kuin lääkitysruutua. Merkittävistä lääkitysohjelman muutoksista sairaalahoidon aikana ei välttämättä tiedoteta hyvin perusterveydenhuollon tarjoajalle. Sairaalassamme potilaat saavat koneella kirjoitetun yhteenvedon kotiutuslääkityksestä, ja heitä ohjeistetaan ottamaan tämä yhteenveto mukaan seuraavaan tapaamiseen perusterveydenhuollon lääkärin kanssa. Lisäksi potilaskoulutus kotiutushetkellä on tärkeää, jos lääkitys muuttuu merkittävästi. Muussa tapauksessa potilaat saattavat ottaa aiemmin määrättyjä lääkkeitä kotiutuslääkkeiden rinnalla tai niiden sijasta. Omori et al. havaitsivat, että nämä virheet olivat todennäköisempiä, kun lääkitysohjelmaan oli tehty enemmän muutoksia sairaalahoidon aikana.18 Suurin huolenaihe näistä virheistä on lääkkeiden haittavaikutusten riski. Nämä tulokset eivät kuuluneet tämän tutkimuksen piiriin, vaikka ne olisivatkin tärkeä näkökohta tätä alaa koskevassa jatkotyössä. Asianmukaisen potilaskoulutuksen ja avohoidon yhteydenpidon avulla yksinkertaistettu hoito-ohjelma voi vähentää näitä virheitä. Useissa aiemmissa tutkimuksissa on havaittu, että monilääkityksen käyttö on vahvasti yhteydessä lääkkeiden haittavaikutusten kehittymiseen, ja riski kasvaa lääkkeiden käytön lisääntyessä.19-21

Tässä tutkimuksessa on edellä mainittujen lisäksi useita mahdollisia rajoituksia. Asukkaiden aikataulutukseen liittyvistä logistisista syistä johtuen emme satunnaistaneet asukkaita. Rajallisten resurssien vuoksi tiedonkeruuta ei voitu suorittaa sokkoutetusti. Lisäksi ottaen huomioon, että tutkimuksessamme oli mukana miespuolisia veteraaneja ja talon henkilökuntaa, tulostemme yleistettävyys voi olla rajallinen.

Lääkärit, potilaat ja lääketeollisuus ovat kaikki myötävaikuttaneet polyfarmasian kehittymiseen. Lääketeollisuuden edistymisen ja sairausvakuutusetuuksien muutosten myötä lääkkeiden kulutus lisääntyy. Kun väestö ikääntyy ja elää yhä useampien kroonisten sairauksien kanssa, potilaat saattavat tarvita ja vaatia useita lääkkeitä. Lisäksi lääkäriryhmät ovat kehittäneet kliinisiä käytäntöjä koskevia ohjeita, joihin liittyy usein useita lääkkeitä. Monilääkityksen torjuminen edellyttää selvästikin toimenpiteitä, jotka on suunnattu kaikille osapuolille, kuten lääkäreille, farmaseuteille ja potilaille. Tutkimuksemme kohderyhmänä olivat vuodeosastohoitopotilaita hoitavat lääkärit, ja melko yksinkertainen interventiomme vähensi lääkehoidon monimutkaisuutta tässä väestöryhmässä. Tämä tulos ei edellyttänyt laajaa koulutusinterventiota. Kun ongelma tuotiin heidän tietoonsa, lääkärit onnistuivat tehokkaasti vähentämään lääkitysohjelmien monimutkaisuutta.