Keskustelu

Lupus-cerebritiksen varhaiset oireet voivat olla potentiaalisesti harhaanjohtavia ja luoda merkittävän diagnostisen dilemman. Neurologisten oireiden kirjo vaihtelee epäspesifisistä piirteistä, kuten masennuksesta, ahdistuneisuudesta, päänsärystä ja kouristuskohtauksista, kun taas vakavia oireita (vakavia kouristuskohtauksia, näköhäiriöitä, huimausta, käyttäytymismuutoksia, aivohalvausta tai psykoosia) esiintyy yleisesti 15 prosentissa tapauksista. Lupus-cerebritiksen nopea tunnistaminen on erittäin vaikeaa ja haastavaa. Mahdollisen diagnoosin vahvistamiseksi ei ole olemassa lopullista laboratorio- tai radiologista testiä. Diagnoosin tekeminen edellyttää kliinisten oireiden arviointia ja vasta-aineiden esiintymistä seerumissa ja aivoverenkierrossa. SLE:n keskushermosto-oireita voi esiintyä yhdessä taudin muiden systeemisten ilmenemismuotojen kanssa tai yksinään. Neurologiset oireet voidaan luokitella fokaalisiin, epäspesifisiin ja neuropsykiatrisiin.

Immuunijärjestelmän normaalin hallintamekanismin katoaminen on SLE:n patologinen perusreaktio, joka johtaa elimistön autoimmuunivasteen eston katoamiseen. Päinvastoin, komplementin hajoamistuotteiden (C3a, C3d) lisääntyneet pitoisuudet plasmassa ja immuunikompleksien muodostuminen kudoksissa johtuvat tehostuneesta komplementtijärjestelmästä. Verenkierrossa olevia autovasta-aineita muodostuu näiden immuunikompleksien rekrytoimien B-lymfosyyttien vuoksi. Näitä autovasta-aineita voi olla elimistössä jo ennen SLE:n täydellisen kliinisen kuvan ilmenemistä. Autoimmuunijärjestelmän tulehdusreaktio, jota sytokiinien lisääntynyt pitoisuus kiihdyttää, esiintyy minkä tahansa SLE:n pahenemisvaiheen aikana. Verenkierrossa olevat immuunikompleksit aiheuttavat tulehdusreaktioita, jotka häiritsevät veri-aivoesteen toimintaa. C5a, toinen komplementin aktivoitumisen sivutuote, on tunnistettu yhdeksi vastuulliseksi tekijäksi, joka aiheuttaa tällaisia häiritseviä vaikutuksia, joita voitaisiin myös hallita C5a-reseptoriantagonistin tai C5a-vasta-aineen avulla. Näin ollen voidaan olettaa, että toimivan vaihtoehtoisen komplementtiradan puuttuminen lievittää Lupus Cerebritis -tautia. Nämä kokeelliset havainnot ovat saaneet tutkijat ehdottamaan vaihtoehtoisia neuroprotektiivisia lähestymistapoja SLE:n hoitoon. Vaihtoehtoinen reitti saattaa toimia terapeuttisena kohteena Lupus Cerebritiksen hoidossa, koska se on keskeinen mekanismi, jonka kautta komplementin aktivaatio tapahtuu aivoissa.

Mikroinfarkteja ja tromboosia aiheuttavat useimmiten fosfolipidivasta-aineet. Fosfolipidivasta-aineet ovat yksi SLE:n monista autovasta-aineista, jotka voivat liittyä paikalliseen valtimo- tai laskimotromboosiin, hemorragiseen diateesiin, myelopatiaan ja spontaaniin aborttiin. Vaskuliitti ei ole harvinainen Lupus-cerebritiksessä, ja se ilmenee usein kohtauksina, ja sitä esiintyy 10 %:lla aivolupuspotilaista.

Koagulopatiaa, jota kuvataan fosfolipidivasta-aineiden vasta-ainesyndroomaksi, saostavat kaksi vasta-ainetta, nimittäin antikardiolipiini- ja lupuslääkkeen vasta-aineet, jotka liittyvät usein Lupus-cerebritis -tapauksiin. Antikardiolipiinivasta-aineet aiheuttavat patologisia muutoksia, kuten endoteelivaurioita, verihiutaleiden aggregaatiota, tulehdusta ja fibroosia, kun taas lupusantikoagulanttivasta-aine pitkittää hyytymisprosessia. Erilaisia aivohalvauksen kaltaisia häiriöitä, kuten keuhkoembolioita, keskenmenoja, trombosytopeniaa ja valtimo- tai laskimotrombeja, esiintyy 30-50 prosentilla SLE-potilaista. Toisella potilaalla, jolla oli menorragia, oli hyytymishäiriö.

Virtsa- ja verenkiertoelimistön tutkimus voi viitata keskushermoston mahdolliseen osallisuuteen SLE:ssä, koska siinä esiintyy pleosytoosia, jonka soluluku on tyypillisesti 100-300 solua mm3 :ssa ja jossa lymfosyytit ovat vallitsevassa asemassa, kuten molemmissa aiemmin tekstissä raportoiduissa tapauksissa oli. Lupus-cerebritistä sairastavilla potilailla esiintyy myös korkeita proteiinipitoisuuksia CSF:ssä. Interleukiini-6:n ja interferoni alfan pitoisuudet voivat olla huomattavasti korkeammat Lupus-Cerebritis-potilaiden CSF:ssä. Vaikeissa ilmenemismuodoissa CSF:ssä on joskus kohonneita typpioksidipitoisuuksia. Tutkijat ovat ehdottaneet, että nitraattien tai nitriittien esiintymistä CSF:ssä voitaisiin käyttää Cerebritiksen etenemisen seurantaan. Neuroniin reagoivia autovasta-aineita tai lymfosytotoksisia vasta-aineita (LCA) nähdään CSF:ssä 80 %:lla Lupus Cerebritis -tapauksista.

Serumin vasta-ainepitoisuuksia arvioidaan Lupus Cerebritiksen diagnosoimiseksi. Tällaisten potilaiden seerumissa havaitaan yleisesti fosfolipidivasta-aineita, lupus-antikoagulanttivasta-aineita (eli IgG, IgA, IgM) antineuronivasta-aineita, aivojen ja lymfosyyttien ristiinreagoivia vasta-aineita, antiribosomaalisia P-vasta-aineita, fosfolipidivasta-aineita, antigangliosidivasta-aineita ja antikardiolipiinivasteita. Hyytymiskaskadin komplementtikomponenttien (C3 ja C4) pitoisuudet seerumissa ja CSF:ssä ovat alhaiset. Immunologisen merkkiaineen määritys aivoselkäydinnesteestä on spesifisempi keskushermoston osallisuudesta kuin seerumin määritys. Neuropsykiatrisen lupuksen rutiinilaboratoriodiagnostiikan kultaiseksi standardiksi etsitään edelleen mitään spesifistä vasta-ainemarkkeria (tai -markkereita).

Tietokonetomografiakuvauksissa lupus-cerebritiksessä voi näkyä vaihtelevia piirteitä, kuten normaaleja aivoja tai aivojen atrofiaa, kalkkeutumista, infarkteja, kallonsisäisiä verenvuotoja tai subduraalisia nestekertymiä. EEG-poikkeavuuksia nähdään 50-90 prosentissa tapauksista. Magneettikuvaus on herkempi diagnostinen väline Lupus-cerebritiksen diagnosoimiseksi. Epänormaali magneettikuvaus nähdään potilailla, joilla on esiintynyt kouristuksia. Mikään näistä kuvantamisvälineistä ei kuitenkaan anna lopullista vihjettä neuropsykiatrisen SLE:n diagnoosiin. Parhaillaan käytetään korkeampia neurodiagnostisia tekniikoita, nimittäin magneettiresonanssispektroskopiaa, diffuusio- ja perfuusiopainotteista kuvantamista ja magnetisaationsiirtokuvantamista, jotta neuropsykiatrisen systeemisen lupus erythematosuksen varhainen ja lopullinen diagnoosi voitaisiin tehdä.

Olemme kuvanneet tässä kaksi Lupus-Cerebritis -tapausta, joilla oli erilaiset oireet. Ensimmäisellä potilaalla oli keskushermoston osallistuminen, joka edusti limbistä enkefaliittia. Meningeaalisia oireita tai patologisia refleksejä ei kuitenkaan todettu. SLE-diagnoosi perustui tässä tapauksessa serosiittiin (pleuraeffuusio, perikardiaalinen effuusio, askites), anemiaan, pansytopeniaan, diskoidiseen ihottumaan ja neuropatiaan sekä erittäin korkeisiin ANA- ja anti-DsDNA-tasoihin. Vaikka potilaan yleistila nousi ja laski taudin luonnollisen kulun myötä, emme saaneet hoitovastetta, ja tilanne mutkistui ylimääräisten infektioiden ja iatrogeenisten komplikaatioiden myötä. Onneksi ei ollut liian myöhäistä, kun indikaatio saatiin ja diagnoosi tehtiin.

Toinen tapaus diagnosoitiin aikaisemmin, koska oli viitteitä sidekudoshäiriöstä. Laboratoriokertomukset ja radiologiset löydökset olivat pian käytettävissä, ja hoito aloitettiin. Toisen potilaan toipuminen oli nopeampaa ja komplikaatioita oli paljon vähemmän.