Keskustelu
Traditionaalisesti on raportoitu, että noin 50 % kyynelrauhasvaurioista on peräisin epiteelielementeistä ja 50 % ei-epiteeliperäisiä. Epiteelikasvaimista 50 % on pleomorfisia adenoomia, 25 % adenoidikystistä karsinoomaa ja loput muun tyyppisiä karsinoomia. Muista kuin epiteeliperäisistä leesioista 50 % on lymfoomakasvaimia ja 50 % tulehdusvaurioita.7-9 Useissa tutkimuksissa on tarkasteltu kyynelkuopan leesioita, ja niissä on raportoitu erilaisista esiintymistiheyksistä, jotka heijastavat valinnan harhaa riippuen siitä, missä laitoksessa potilaat rekrytoitiin, ja eri maantieteellisistä sijainneista.4. Tässä tutkimuksessa 43,15 %:lla potilaista oli tulehduksellisia leesioita, 26,71 %:lla lymfoproliferatiivisia leesioita, 21,92 %:lla epiteeliperäisiä leesioita ja 8,22 %:lla sekalaisia harvinaisia leesioita (5,48 %:lla dakryopsia ja 2,74 %:lla hemangioomaa).
Shields ym. julkaisivat laajan sarjan, johon sisältyi 142 tapausta, joissa oli todettu kyynelrauhasessa esiintyviä vaurioita. He raportoivat 64 % tulehdusleesioista ja 22 % epiteeliperäisistä leesioista (12 % pleomorfinen adenooma, 6 % dakryops ja 4 % pahanlaatuiset epiteelikasvaimet). Lopuksi 14 % heidän tapauksistaan oli lymfaattisia leesioita.1 Ohtsuka et al. tarkastelivat 244 silmäkuopan kasvainta, joista 86 potilaalla oli kyynelrauhasvaurioita. Heidän tutkimukseensa ei sisältynyt tulehdusperäisiä leesioita. He kirjasivat 58,1 % lymfaattisia leesioita ja 41,9 % epiteelileesioita (24,4 % pleomorfisia adenoomia, 10,6 % dermoidikystia ja 6,9 % pahanlaatuisia epiteelikasvaimia).10 Ng ym. raportoivat 44 %:sta tulehdusperäisiä leesioita, 30 %:sta epiteelileesioita (22 %:sta pleomorfisia adenoomia, 4 %:sta adenoidi-kystisiä karsinoomia ja 4 %:sta dermoidi-kystia) ja 26 %:sta lymfaattisia leesioita.4 Nämä raportit yhdessä tutkimuksemme kanssa osoittavat, että tulehdukselliset leesiot ovat yleisin kyynelrauhasvaurioiden muoto, jonka jälkeen tulevat lymfoproliferatiiviset ja epiteelivauriot vaihtelevalla esiintyvyydellä.
Tyynelrauhasen tulehduksellisiin sairauksiin kuuluu monenlaisia patologisia prosesseja. Akuutti dakryoadeniitti voi olla joko bakteeri- tai virusperäinen, ja se on yleensä yksipuolinen. Potilailla esiintyy tulehduksen merkkejä, kuten eryteemaa ja paikallista arkuutta. Ne reagoivat yleensä nopeasti asianmukaiseen hoitoon.11,12 Krooninen dakryoadeniitti voi seurata akuuttia infektiota tai johtua sarkoidoosista, Gravesin taudista, Wegenerin granulomatoosista tai Sjögrenin oireyhtymästä, tai se voi olla idiopaattinen. Kyynelrauhanen on toiseksi yleisin idiopaattisen silmänpohjan tulehdussairauden (idiopathic orbital inflammatory disease, IOID) alue. Kroonista dakryoadeniittia on vaikea erottaa kuvantamisessa kyynelrauhasen infiltroivista kasvaimista. Näiden potilaiden tietokonetomografiassa näkyy yleensä lievä tai keskivaikea pitkulainen laajentuma, jossa on kohtalainen tai voimakas laajentuma. IOID:ssä voi näkyä lateraalisen rectuksen osallistuminen, johon liittyy skleriitti ja nestettä Tenonin kapselissa.6,11,13
Tutkimukset silmän lisäkudoksen lymfaattisista leesioista ovat osoittaneet, että näiden leesioiden yleisin sijaintipaikka on silmäkuoppa, jota seuraavat sidekalvo ja silmäluomet. Koska monissa näistä tutkimuksista ei ole eroteltu kyynelrauhasvaurioita muista alkuperältään erilaisista vaurioista, ensiksi mainittujen ilmaantuvuutta on vaikea seurata. Suurimmassa raportoidussa silmän lymfoomien sarjassa kuitenkin noin 20 prosenttia oli kyynelrauhaslymfoomia.14-16 Silmäkuopasta puuttuu sekä natiivia lymfosyyttipopulaatiota että lymfaattisia kanavia, ja siksi se on ekstralymphaattinen paikka. Nykyään tiedetään, että limakalvoelimissä on osa spesifistä immuunijärjestelmää, jota kutsutaan limakalvoon liittyväksi lymfaattiseksi kudokseksi (MALT). Todisteet limakalvon immuunijärjestelmästä ihmisen silmän limakalvolla ovat lisääntyneet vuosien mittaan. Lymfaattista kudosta on osoitettu sidekalvolla, kyynelrauhasessa ja kyynelkanavajärjestelmässä. Lymfaattisten populaatioiden hyväksytty esiintyminen silmän pinnalla ja adnexassa on johtanut käsitteeseen silmään liittyvä lymfaattinen kudos (eye-associated lymphoid tissue, EALT), joka on elimistön limakalvojen immuunijärjestelmän uusi komponentti.17-21
Maligni lymfooma todettiin useissa raporteissa yleisemmäksi kuin hyvänlaatuinen lymfaattinen hyperplasia. Shields ym. raportoivat, että 70 % kyynelnesteen imusolmukemuutoksista oli pahanlaatuisia.22 Samanlaisen 68 %:n suhdeluvun kirjasivat Ohtsuka ym. ja 79 % Farmer ym.10,17 Pahanlaatuinen lymfooma edusti 71,79 % kyynelnesteen imusolmukemuutoksista tässä sarjassa. Radiologisesti on haastavaa erottaa hyvänlaatuinen ei-epiteelikasvain pahanlaatuisesta lymfoomasta. Tulehduksellisilla ja lymfoproliferatiivisilla leesioilla on taipumus kattaa koko kyynelrauhanen. Ne näkyvät diffuusina laajentuneina vaurioina, joilla on pehmytkudosominaisuuksia tietokonetomografiassa ja magneettikuvauksessa.23 Viimeaikaisissa radiologisissa raporteissa viitataan ADC-painotetun magneettikuvauksen (apparent diffusion coefficient, ADC) arvoon kyynelrauhaslymfooman diagnosoinnissa. Havaittiin, että lymfoomien ADC-kerroin on huomattavasti alhaisempi kuin useimpien muiden kyynelkalvomuutosten. Tämä saattaa todennäköisesti liittyä suurempaan soluväestöön, korkeaan tuman ja sytoplasman suhteeseen sekä pienempään solunulkoiseen tilaan ja siten vähäisempään veden satunnaisliikkeeseen. Tämä lisätieto parantaa magneettikuvauksen diagnostista tarkkuutta, jonka herkkyys ja spesifisyys ovat yli 90 %, ja vähentää näin ollen tarpeettomien biopsioiden määrää, millä on vaikutuksia potilaiden hoitoon.24-26
Tutkimuspotilaista 21,92 %:lla oli epiteeliperäisiä leesioita: näistä 16,44 % oli epiteelikasvaimia; 54 % epiteelikasvaimista oli pahanlaatuisia, kun taas 46 % oli hyvänlaatuisia. Monet kirjoittajat raportoivat samankaltaisesta 50 prosentin vaihtelusta hyvän- ja pahanlaatuisten epiteeliperäisten kyynelrauhaskasvainten välillä.2,27,28 Muissa raporteissa todettiin, että hyvänlaatuisia kasvaimia oli 70 prosenttia epiteeliperäisistä kyynelrauhaskasvaimista.1,29,30 Tämä vaihtelu voi johtua eri laitoksista ja lähetekeskuksista, joista potilaat rekrytoitiin. Pahanlaatuisia epiteelikasvaimia sairastavien potilaiden keski-ikä (55,46 vuotta) oli suhteellisesti suurempi kuin hyvänlaatuisia epiteelikasvaimia sairastavien potilaiden (49,18 vuotta). Adenoidikystinen karsinooma oli pahanlaatuisten epiteelikasvainten yleisin muoto (53,84 %); tästä ovat raportoineet myös monet kirjoittajat.1,30-32 Wright ym. raportoivat, että potilaat, joilla oli adenoidikystinen karsinooma, olivat yleensä nuorempia kuin potilaat, joilla oli adenokarsinooma tai pahanlaatuinen sekakasvain, ja kaikilla alle 30-vuotiailla potilailla oli adenoidikystinen karsinooma.31 Tässä tutkimuksessa kaksi pahanlaatuista epiteelikasvainta sairastavaa potilasta oli alle 30-vuotiaita, ja molemmilla heistä oli adenoidikystinen karsinooma.
Kliinisesti hyvänlaatuiset epiteelikasvaimet esiintyvät kivuttomina, hitaasti kasvavina kasvaimina ylemmässä lateraalisessa silmäluomessa, joihin liittyy proptoosia ja pallon inferomediaalinen siirtymä. Toisaalta kipu on tärkeä oire kyynelrauhasen pahanlaatuisessa kasvaimessa, ja oireet kestävät yleensä alle vuoden.30,31,33,34 Hyvänlaatuisten ja pahanlaatuisten epiteliaalisten kyynelrauhaskasvainten erottaminen hyvänlaatuisista ja pahanlaatuisista kasvaimista olisi tehtävä kliinisin ja radiologisin perustein, sillä pleomorfisilla adenoomilla on suuri uusiutumisriski, jos kasvainsoluja on levinnyt viereisiin kudoksiin leikkauksen tai biopsian aikana. Tällä uusiutumisella on riski olla pahanlaatuinen.27,34 Rose et al. ehdottivat diagnostiikkasuunnitelmaa pysyvien kyynelrauhasmassojen diagnosoimiseksi, jossa otetaan huomioon kliiniset ja radiologiset kriteerit. He antoivat kullekin seuraavista kriteereistä pistemäärän -1 tai +1: oireiden kesto (alle tai yli 10 kuukautta), jatkuva kipu (esiintyy tai ei esiinny), radiologisesti hyvin määritelty massa, massan muotoutuminen palloon, kasvaimen kalkkeutuminen ja luun tuhoutuminen. He totesivat, että kokonaispistemäärä -8 – +2 puoltaa pahanlaatuisen kasvaimen diagnoosia, kun taas pistemäärä +3 – +8 on todennäköisesti pleomorfinen adenooma, joka voidaan poistaa kokonaan ilman edeltävää biopsiaa.34 Toisaalta hienoneulanäytteenotosta voi olla suurta etua silmäkirurgeille, jotka leikkaavat rutiininomaisesti konservatiivisemmin. Joidenkin raporttien mukaan ohutneula-aspiraatio on luotettava ja tehokas väline kyynelrauhasen primaaristen epiteelikasvainten diagnostiikassa ja hoidossa.35
Tässä tutkimuksessa 5,48 %:lla potilaista oli dermoidikystia. Dermoidi- ja epidermoidimuutokset ovat seurausta ektodermin kehityssekvestraatiosta silmäkuopan luiden saumalinjojen sisällä. Ne eivät ole todellisia kyynelrauhaskasvaimia, vaan ne syntyvät kyynelrauhasessa olevista epiteelipesäkkeistä. Ne voivat ilmaantua missä iässä tahansa; todettu ikähaarukka on 10-91 vuotta.36,37
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että kyynelkuopan vaurioilla on laaja patologinen kirjo. Tulehdukselliset vauriot ovat yleisimpiä, ja niitä seuraavat lymfoproliferatiiviset ja epiteelivauriot. Pahanlaatuiset leesiot ovat yleisin muoto lymfaattisten leesioiden joukossa, ja ne edustavat noin puolta epiteelikasvaimista. Kliinisten ja radiologisten kriteerien analyysi on avuksi alustavan diagnoosin tekemisessä, ja se on ratkaisevan tärkeää, kun kyynelrauhasen epiteelikasvainta epäillään.