Keskustelu

Kommerellin divertikkelillä tarkoitetaan laskevan aortan aneurysmaattista laajentumaa poikkeavan aortan alaosan valtimon alkulähteessä, jota esiintyy sekä oikean- että vasemmanpuoleisessa aortan kaaressa. Kommerellin divertikkeli, johon liittyy oikeanpuoleinen aortan kaari, on harvinainen synnynnäinen poikkeavuus, jonka esiintyvyys radiologisissa sarjoissa on 0,05-0,1 prosenttia.1, 2 Kommerell, saksalainen radiologi, kuvasi sen ensimmäisen kerran vuonna 1936.3 Hänen alkuperäinen kuvauksensa koski potilasta, jolla oli vasemmanpuoleinen aortan kaari, ja hän kuvasi ruokatorven takana olevan sykkivän massan, joka aiheutti ruokatorven kokoonpuristumista, mikä näkyi nielemisessä bariumilla. Kommerellin divertikkeli tunnetaan myös nimillä ”lusorian divertikkeli”, ”jäännösdivertikkeli” tai ”lusorian juuri”.3

Aortan kaaren divertikkeleitä on kuvattu kolmea eri tyyppiä4, 5, 6, 7

• Divertikkeli vasemmanpuoleisessa aortan kaaressa, jossa on poikkeava oikea solisvaltimo.

• Divertikkeli oikeanpuoleisessa aortan kaaressa, jossa on poikkeava vasen solisvaltimo.

• Divertikkeli aortan ja ductuksen yhtymäkohdassa.

Edwardsin luokittelun perusteella oikeanpuoleinen aortan kaari voi olla kolmen tyyppinen.4

• – Tyyppi I sisältää oikeanpuoleisen aortan kaaren, jossa on peilikuvamaiset kaarihaarat.
• – Tyyppi II sisältää oikeanpuoleisen aortan kaaren, jossa on poikkeava vasemmanpuoleinen solisvaltimo ja Kommerellin divertikkeli.
• – Tyyppi III sisältää oikeanpuoleisen aortan kaaren, jossa on eristetty vasemmanpuoleinen subclavia-valtimo, joka on yhteydessä keuhkovaltimoon.

Tässä tapauksessa oli tyypin II oikeanpuoleinen aortan kaari. Molemmista yläraajoista mitatussa systolisessa paineessa oli 8 mmHg:n ero. Molemminpuolisten solisvaltimoiden visualisoitujen osien kaliiperi oli normaali. Tämä vähäinen verenpaineen vaihtelu voisi mahdollisesti liittyä distaalisten yläraajan valtimoiden ateroskleroottisiin muutoksiin. Potilas oli kuitenkin samasta syystä oireeton.

Vasemmanpuoleinen poikkeava solisvaltimo kulkee tavallisimmin ruokatorven takaosassa 80 %7 tapauksista. Tämä tila voi olla oireeton tai aiheuttaa oireita henkitorveen ja ruokatorveen kohdistuvan massavaikutuksen vuoksi. Oireet ilmenevät tavallisimmin neljänkymmenen vuoden iän jälkeen, kun aortan seinämä muuttuu ateroskleroottiseksi ja jäykäksi, ja niihin kuuluvat nielemisvaikeudet (dysphagia lusoria), yskä, hengitysäänet, rintakipu ja alempien hengitysteiden infektio. Komplikaatioita ovat muun muassa aneurysman repeämä, johon liittyy välikarsinan verenvuoto, joka voi johtaa kuolemaan,8 toistuvat keuhkokuumeet, obstruktiivinen keuhkolaajentuma tai aortan dissekaatio.9

Aortan kaaren anomalioihin nähdään liittyvän erilaisia synnynnäisiä sydänanomalioita, joita ovat muun muassa Fallot’n tetralogia, pulmonaalinen stenoosi, trikuspidaalinen atresia ja truncus arteriosus. Näitä esiintyy 5-10 %:ssa tyypin II ja 75-85 %:ssa tyypin I ja III oikeanpuoleisista kaarista.6 Fallot’n tetralogia on yleisin sydänanomalia tyypissä I (93 %), ja sitä esiintyy 6,5 %:ssa tyypin II ja 0,5 %:ssa tyypin III oikeanpuoleisista kaarista.10

Hoito on kirurginen, ja tarkka lähestymistapa riippuu anatomiasta, koosta ja samanaikaisen rinta-aortan aneurysman esiintymisestä. Endoaneurysmografia tehdään pienille Kommerellin aneurysmoille, joilla on normaali laskeva rinta-aortta. Suuret Kommerellin aneurysmat tai Kommerellin aneurysmat, joihin liittyy laskevan rinta-aortan aneurysma, edellyttävät interpositiosiirrettä. Ennen lopullista korjausta suositellaan vasemmanpuoleista subclavian-carotidialueen ohitusleikkausta käsivarren klaudikaation tai subclavian steal -oireyhtymän estämiseksi.6