Intensiivisen pulssivalon kliiniset käyttötarkoitukset
Vaskulaariset leesiot (kuva 1 ja kuva 2). Ihon verisuonten kohdentamiseen on olemassa useita vakiintuneita ja tehokkaita laserhoitoja, joista pulssivärilaser on työjuhta monissa valtakunnallisissa vastaanotoilla. Yksi jälkimmäisen rajoitus on kuitenkin se, että useissa kliinisissä skenaarioissa on saavutettava purppura hyväksyttävien tulosten saavuttamiseksi. Sitä vastoin yksi IPL-tekniikan tärkeimmistä eduista on se, että leikkauksen jälkeistä purppuraa ei esiinny, mikä minimoi huomattavasti toimenpiteen jälkeistä seisokkiaikaa. Välittömän purppuran synnyttämisen sijaan verisuonivaurioiden hoidon tavoitteena on nostaa verisuonen lämpötila riittävän korkeaksi, jotta verisuoni koaguloituu, jolloin se tuhoutuu ja korvautuu kuitumaisella granulaatiokudoksella. Monivärisyytensä vuoksi IPL voi kohdistua oksyhemoglobiiniin (jota esiintyy pääasiassa kliinisesti punaisissa vaurioissa), hapettomaan hemoglobiiniin (pääasiassa sinisissä vaurioissa) ja methemoglobiiniin, ja absorptiohuippujen aallonpituudet ovat 418, 542 ja 577.3
angioomat ennen intensiivistä pulssivalohoitoa
Angioomien paraneminen kolmen kuukauden kuluttua kolmesta intensiivisestä pulssivalohoidosta
Vaskulaaristen leesioiden menestyksekäs hoitaminen IPL:llä riippuu tavoiteltujen verisuonten tyypistä ja koosta, Kirsikka-angioomilla ja pinnallisilla telangiektoottisilla suonilla on yleensä paras vaste. Toisin kuin pulssivärilaser, joka tuottaa 585 nm:n aallonpituuden suhteellisen lyhyellä pulssin kestolla (450 mikrosekuntia), mikä rajoittaa sen tunkeutumissyvyyden enintään 1,5 mm:n syvyyteen, IPL-laitteiden lähettämä laajempi aallonpituusalue, joka tuotetaan vaihtelevalla pulssin kestolla ja monipulssisekvensseillä, mahdollistaa syvemmällä sijaitsevien verisuonten ja kavernoisten verisuonivaurioiden kohdentamisen10. Ihannetapauksessa pulssin keston olisi oltava sopusoinnussa verisuonen halkaisijan kanssa, ja sen olisi oltava suunnilleen yhtä pitkä tai lyhyempi kuin kyseisen kokoisen ihon verisuonen lämpörelaksaatioaika, jotta ympäröivää kudosta ei juurikaan vahingoiteta.11 Nykyaikaiset IPL-laitteet tarjoavat jopa 100 millisekunnin pulssin keston, mikä mahdollistaa valoenergian antamisen verisuoniin pidemmän ajanjakson ajan, mikä johtaa hellävaraiseen, tasaiseen kuumenemiseen tai jopa koagulaatioon koko verisuonessa ja vähentää samalla verisuonten repeytymistä ja siihen liittyvää purppuraa ja hyperpigmentaatiota.4,12 Kohteena olevien verisuonten läpimitta on tärkeä näkökohta, kun valitaan hoidon asetuksia, jotta voidaan ottaa huomioon epidermiksen relaksaatioajat riittävän hyvin. Normaalikokoisilla pienillä papillaarisessa dermiksessä olevilla verisuonilla, joiden halkaisija on 100 mikronia (0,1 mm), lämpörelaksaatioaika on noin 10 millisekuntia; suuremmilla verisuonilla, joiden halkaisija on 300 mikronia (0,3 mm), lämpörelaksaatioaika on noin 100 millisekuntia. Jos oletetaan, että ihmisen epidermiksen (keskimääräinen paksuus 100 mikronia tai 0,1 mm) lämpörelaksaatioaika on 10 millisekuntia, pienempien verisuonten hoito olisi mieluiten tehtävä useilla pulsseilla, joiden välillä on vähintään 10 millisekunnin viive, jotta epidermis jäähtyy riittävästi.
IPL-järjestelmiä on käytetty tehokkaasti kavernoottisten hemangioomien, laskimo- ja kapillaaristen epämuodostumien, kasvojen ja jalkojen telangiektasioiden sekä Civatten poikiloderman hoidossa.4,5,13,14. Kun portviinivärjäytymiä hoidetaan ulkoisilla valonlähteillä, erityisesti niitä, joissa on nodulaarinen komponentti, vanhana haasteena on ollut tällaisten vaurioiden pohjalla sijaitsevien syvemmällä sijaitsevien verisuonten kohdentaminen. On osoitettu, että 585 nm:n aallonpituudella toimivaa pulssiväriainelaserlähdettä käytettäessä suurin osa energiasta tallentuu pinnallisiin verisuoniin, mikä vähentää syvempiin verisuoniin saatavissa olevan valon määrää (varjostusvaikutus).15 Näin ollen kliininen vaste portviinivärjäytymien vaalentamiseen pulssiväriainelaserilla riippuu verisuonten syvyydestä, läpimitasta ja seinämän paksuudesta. IPL:llä sen sijaan vaihteleva pulssin kesto ja useat jaetut valopulssit aiheuttavat additiivista kuumenemista, mikä johtaa halkaisijaltaan erilaisten verisuonten koagulaatioon ja teoriassa pinnallisten ja syvempien verisuonten parempaan samanaikaiseen kuumenemiseen. Pulssien välinen 5-100 millisekunnin viive antaa epidermiksen jäähtyä, mikä estää vaurioiden syntymisen. Useimmissa portviinilaikkuja koskevissa kliinisissä tutkimuksissa IPL-hoidot olivat hyvin siedettyjä. Sivuvaikutuksia havaittiin harvoin, ja niihin kuuluivat tilapäinen eryteema, pinnallinen rakkulanmuodostus, hypopigmentaatio ja hyperpigmentaatio.4,16
Muita verisuonivaurioita, joihin IPL:llä tavallisesti kohdistetaan, ovat telangiektasiat ja kirsikka-angioomat, jotka sijaitsevat eri anatomisissa paikoissa.17,18 Yleisimmin käytetyt hoitojen väliset hoitovälit, jotka on raportoitu kirjallisuuden perusteella, vaihtelevat välillä 3 ja 8 viikkoa. Tutkimuksessa, johon osallistui 1 000 peräkkäistä potilasta, joilla oli kasvojen telangiektasioita tai vaskulaarisia merkkejä ja joita hoidettiin vuosina 1998-2005 Photoderm VL -laitteella (Lumenis Aesthetic, Santa Clara, Kalifornia), IPL osoittautui nopeaksi, turvalliseksi ja tehokkaaksi menetelmäksi. Tässä tutkimuksessa suuria kasvojen suonikohjuja hoidettiin kolmipulssimoodissa käyttäen 590 cutoff-suodatinta pulssiaikoina 2,4, 3,0 ja 3,5 millisekuntia, viiveellä 30 ja 25 millisekuntia ja energiavirralla 50-56 J/cm2. Punaisia hienoja telangektaaseja hoidettiin yleensä kaksoispulssimoodissa käyttäen 570 nm:n cutoff-suodatinta pulssiaikoina 2,8 ja 4,5 millisekuntia, 30 millisekunnin viiveellä ja 38-42 J/cm2 energiavirralla. Hämähäkkileesioita käsiteltiin samoilla asetuksilla kuin suuria laskimoita käyttäen valkoista kuvaruutua, jossa oli vaihtelevan kokoinen reikä (1-4 mm), jotta se osuisi leesion valtimo-osaan. Perilesionaalista eryteemaa, punoitusta ja verisuonten puhdistumista pidettiin optimaalisina hoidon päätepisteinä.
IPL:n on myös osoitettu olevan tehokas hoito teleangiektasioihin ja taustaperäiseen eryteemaan ja punoitukseen, joita esiintyy potilailla, joilla on erythematotelangiektoottinen ruusufinni. Äskettäin on osoitettu, että IPL on vähintään yhtä tehokas kuin ei-purppurageeninen pulssivärilaser sekä ruusufinnin merkkien että oireiden vähentämisessä.19
Karvojen poisto (kuva 3 ja kuva 4). Valoon perustuvan teknologian soveltaminen hiusten poistoon perustuu myös selektiivisen fototermolyysin periaatteeseen, jossa kohdekromoforina käytetään melaniinia. Koska melaniinia esiintyy karvatupen epiteelissä sekä koko epidermiksessä, on tärkeää kohdistaa valikoiva vaikutus hiuskuoren sisällä oleviin pigmenttikerrostumiin ja jättää epidermiksen melaniiniaggregaatit koskematta. Melaniinin absorptiohuippu on kuitenkin parhaimmillaan matalammilla aallonpituuksilla, mikä tekee valon syvemmästä tunkeutumisesta hiustupen juurelle haastavampaa. Kun käytetään pidempiä aallonpituuksia, joiden avulla voidaan toimittaa enemmän energiaa syvempiin ihokerroksiin, voidaan kohdistaa valoa hiustuppien suurempiin ja tiheämpiin melaniinikokoelmiin.20 Kun melaniini absorboi valoenergiaa, se muuttuu lämpöenergiaksi ja aiheuttaa hiustupen nekroosin.21 Anageenivaiheessa oleva karvatuppi reagoi parhaiten tähän käsittelyyn, koska hiusakseli sisältää suurimman määrän melaniinia.
Lentigiinit ennen intensiivistä pulssivalohoitoa
Lentigiinien paraneminen kolmen kuukauden kuluttua neljästä intensiivisestä pulssivalohoidosta
Tuloksena, karvojen väri ja koko ovat tärkeitä tekijöitä ennustettaessa karvojen poiston tehokkuutta IPL:llä. Karkeammat, tummemmat hiukset imevät yleensä enemmän energiaa ja reagoivat paremmin kuin vaaleammat, hienot hiukset. Itse asiassa vaaleat hiukset eivät yleensä reagoi IPL- tai laserhoitoon, ja niihin on parempi käyttää vaihtoehtoisia karvanpoistomenetelmiä, jotka kohdistuvat karvatupiin niiden pigmenttipitoisuudesta riippumatta.22 Epidermisen melaniinin suojaamiseksi lämpövaurioilta IPL-pulssit voidaan jakaa synkronoituihin millisekunnin mittaisiin pulsseihin, jotka on erotettu toisistaan lyhyillä lämpörelaksaatioajoilla.
IPL:llä voidaan hoitaa ei-toivottuja karvoja useissa eri paikoissa anatomisesti. Suuren pistekoon ansiosta on helppo hoitaa suurempia pinta-alueita, kuten selkää, rintaa tai jalkoja, joita olisi muuten hankala hoitaa pienemmillä pistekokoisilla laitteilla.
Potilaiden neuvonta ja yksittäisten potilaiden odotusten hallinta on olennainen osa onnistunutta valo-avusteista tai laser-karvojen poistoa. Potilaiden on tärkeää ymmärtää, että tarvitaan useita hoitokertoja ja että karvoitus muuttuu vähitellen ohuemmaksi ja harvemmaksi.
Potilaat sietävät IPL-laitteella tehtävää hoitoa yleensä hyvin, kun käytetään tavanomaisia energia-asetuksia. Ihon pohjustaminen paikallispuudutteisilla voiteilla tunnin ajan ennen hoitoa auttaa lievittämään jonkin verran epämukavuutta, mutta se ei ole aina tarpeen. Vaikka kokeneen käyttäjän käsissä havaitaankin harvoin, liiallisella energialla tai väärällä tekniikalla suoritetun IPL-karvojenpoiston mahdollisia komplikaatioita ovat hyperpigmentaatio, hypopigmentaatio, follikuliitti ja paradoksaalinen hypertrichoosi.23
Tällaisten komplikaatioiden välttämiseksi on olennaisen tärkeää käyttää asianmukaisia energia-asetuksia ja varmistaa, että käsikappaleen kristallien neliö ja iho ovat täydellisessä kosketuksessa keskenään. Joissakin kaupallisesti saatavilla olevissa järjestelmissä on viisasta käyttää vesipohjaista johtogeeliä tämän kontaktin parantamiseksi. Lisäksi tummemmilla ihotyypeillä on suurempi dyschromian jäännösriski, ja se olisi otettava huomioon valittaessa fluenssia ja pulssin kestoa ennen hoitoa. Näissä tapauksissa suositellaan käytettäväksi korkeinta saatavilla olevaa suodatinta (755 nm) ja 50-100 millisekunnin pulssiväliä, jotta epidermikselle jää riittävästi aikaa jäähtyä lämpövaurioiden minimoimiseksi.24
Viime aikoina FDA:n hyväksynnän ei-toivottujen kasvokarvojen hoitoon on saanut käsikäyttöinen, kotikäyttöön tarkoitettu, matala-fluenssinen, voimakkaan pulssivalon laite. Vaikka tämä tekniikka vaikuttaa turvalliselta, kliinisten tutkimusten tulokset viittaavat siihen, että sen tehokkuus on alhaisempi kuin korkeammilla energioilla lasereilla tai IPL-laitteilla tehdyissä toimistohoidoissa.25
Pigmentoituneet leesiot ja dyschromia (kuva 5 ja kuva 6). Valokuvaltaan vanhentuneen ihon hoitoon käytettävien eri menetelmien joukosta IPL-menetelmä on herättänyt suurta kiinnostusta, koska potilas toipuu nopeasti toimenpiteen jälkeen. Etenkin kasvojen värimuutokset ovat yleinen vaiva potilailla, jotka pyrkivät nuorentamaan ihoaan laser- tai valotekniikalla. Paikalliset epidermaaliset melanosyytti-, melaniini- tai ekstaattiset verisuoniaggregaatit lisäävät värikontrastia ympäröivään ihoon nähden ja antavat sille epätasaisen, heterogeenisen sävyn. Ihonsilmä havaitsee ihon homogeenisen väripaletin rikkonaisuudet ”epätäydellisyyksinä”, ja niiden on osoitettu olevan yksi ”vanhalta” näyttävän ihon pääpiirteistä.26 Aurinkolentigeenit ovat hyperkromaattisia makuloita, jotka ovat tyypillisesti seurausta kroonisesta altistumisesta auringolle. UV-valo aiheuttaa ja pahentaa niitä, ja ne on yhdistetty lisääntyneeseen ihosyöpäriskiin. Aurinkolentigeenien hoidossa on käytetty erilaisia menetelmiä, kuten kylmähoitoa, lasereita sekä paikallisia ja kemiallisia kuorinta-aineita, mutta niiden onnistuminen on vaihdellut.
Epäsuotuisat hiukset ennen intensiivistä pulssivalohoitoa
Epäsuotuisien karvojen paraneminen kuuden kuukauden kuluttua viidestä intensiivisestä pulssivalohoidosta
Valonlähdön käyttäminen pigmentoituneiden ihomuutosten hoidossa, pigmenttikohteen lokalisointi on avainasemassa valittaessa sopivaa terapeuttista aallonpituutta. Aallonpituudet alueella 630-1100 nm mahdollistavat sekä melaniinin etuoikeutetun imeytymisen hemoglobiiniin nähden että tehokkaan ihon tunkeutumissyvyyden.
IPL:n vaikutusmekanismin pigmenttimuutosten hoidossa ajatellaan olevan seurausta keratinosyyttien nopeasta erilaistumisesta, jonka lämpölämmitys saa aikaan. Tämä prosessi johtaa melanosomien siirtymiseen ylöspäin yhdessä nekroottisten keratinosyyttien kanssa, mikä johtaa niiden poistumiseen, kun mikrokuoret poistetaan ihon pinnalta. Nämä vaikutukset on osoitettu in vivo käyttämällä sekä heijastusmoodin konfokaalimikroskopiaa että optista koherenssitomografiaa, jotka mahdollistavat melanosomien tarkan visualisoinnin ihossa horisontaalisissa ja vertikaalisissa ulottuvuuksissa.27
Efelidit, seniili- ja aurinkolentigeenit ovat yksi monista esimerkeistä pigmenttimuutoksista, joita on menestyksekkäästi hoidettu IPL:llä.28,29 Kuten aiemmin käsiteltiin, myös telangiektasioita on helppo hoitaa tällä menetelmällä, joten IPL on hyvä hoito yleiseen dyschromiaan sen alkuperästä riippumatta. Erilaisten suodattimien avulla IPL-laite pystyy lähettämään aallonpituusspektrejä 500-670 nm:n ja 870-1 400 nm:n välillä, jolloin se voi kohdistaa sen verisuonivaurioihin ja pigmenttimuutoksiin. Aallonpituuksien suodattaminen 670-870 nm:n välillä auttaa säilyttämään melaniinirikkaan epidermiksen ja parantaa verisuonten ja pigmentin tuhoutumisen suhdetta.30 Näin ollen matalampia rajapistesuodattimia voidaan käyttää pinnallisten pigmenttiläiskien, kuten pisamien, hoitoon ja korkeampia rajapistesuodattimia syvempien vaurioiden, kuten nevus spiluksen, hoitoon31. IPL-hoitoa on myös käytetty vaihtelevalla menestyksellä aasialaisilla potilailla, joilla on refraktorinen melasma.32
Dyschromian IPL-hoidon vaikutus on kumulatiivinen, ja hoitojen toistaminen (tyypillisesti 3-6 hoitokertaa) 3-4 viikon välein on yleensä tarpeen, jotta pigmenttiläiskät häviävät kokonaan. Kirjoittaja on todennut, että on havaittu vähemmän hoitoja, joihin liittyy vähemmän epämukavuutta, kun IPL-hoito yhdistetään siihen liittyvään fotopneumaattiseen hoitoon. Odotetusti tummemmat vauriot ja vauriot, joissa pigmentti on paikallistettu syvempiin dermis-kerroksiin, reagoivat yleensä hitaammin ja vaativat enemmän hoitoja. Näissä tapauksissa leesiot ovat usein pysyviä asianmukaisista hoito-ohjelmista huolimatta.
On tärkeää arvioida huolellisesti kunkin potilaan ihotyyppi ennen leikkausta ja säätää IPL-asetukset asianmukaisesti komplikaatioiden välttämiseksi. Tummemmilla ihotyypeillä on riski aiheuttaa hyperpigmentaatiota. Dyschromian IPL-hoidon välittömänä päätetapahtumana tulisi olla hoidettujen ruskeiden täplien näkyvä tummuminen. Nämä kuoriutuvat tyypillisesti 24-48 tunnin kuluessa ja poistuvat seitsemän päivän kuluessa. Tätä prosessia voidaan nopeuttaa antamalla potilaiden käyttää kosteusvoidetta kahdesti päivässä tai tekemällä hoidetulle alueelle mikrodermahionta 1-2 päivää hoidon jälkeen.
Rytmihäiriöt ja ihon kiristyminen (kuva 7 ja kuva 8). Ihon hienot pinnalliset rypyt ovat seurausta sisäisten ja ulkoisten ikääntymisprosessien yhdistelmästä, jotka vaikuttavat ihoon ajan myötä. Sisäinen ikääntyminen johtaa solunulkoisen matriisin proteiinien, kuten kollageenin ja hyaluronihappojen, asteittaiseen vähenemiseen dermiksessä, mikä johtuu ihon fibroblastien kronologisesta vanhenemisesta. Ihon ulkoinen vanheneminen johtuu pääasiassa pitkäaikaisesta altistumisesta auringon UV-säteilylle, joka johtaa kollageenikuitujen hajoamiseen happiradikaalien vaikutuksesta. Kokonaistuloksena on ihon rakenteellisen tuen ja tilavuuden väheneminen, mikä johtaa ihon vääntövenyvyyden heikkenemiseen, jolloin sen yläpuolella oleva redundantti epidermis rypistyy.
Rypyt ennen intensiivistä pulssivalohoitoa
Rypyjen paraneminen kuukauden kuluttua kolmesta intensiivisestä pulssivalohoidosta
Viime vuosina, on tullut runsaasti uusia ei-invasiivisia nuorennusmenetelmiä, joilla pyritään hoitamaan hienoja ryppyjä ja kiristämään veltostunutta ihoa käyttämällä erilaisia ulkoisia laser- ja valolähteitä. Viime aikoina on yleistynyt 4-6 IPL-hoidon sarja, jota kutsutaan nimellä ”photorejuvenation”, ja sitä on saatavilla monissa ihotautien erikoislääkäreiden vastaanotoilla maanlaajuisesti.33 IPL:n avulla tapahtuvan ihon kiristämisen periaate perustuu teoriaan, jonka mukaan kollageenisäikeiden kuumentaminen suuritehoisella valoenergialla johtaa niiden supistumiseen. Tämä saattaa selittää IPL:llä hoidetussa ihossa kuvatun tekstuurimuutoksen, joka on raportoitu toissijaisena havaintona useissa tutkimuksissa.34 Lisäksi IPL:n spektrin korkeampien aallonpituuksien aiheuttaman ihofibroblastien lämpöstimulaation on osoitettu johtavan solunulkoisen matriksin proteiinien lisääntyneeseen synteesiin, mikä johtaa ainakin osittaiseen ihon menetetyn tilavuuden korvaamiseen. Erityisesti 1200 nm:n spektrin aallonpituudet absorboituvat dermiksen veteen ja käynnistävät sytokiinireaktion, joka puolestaan stimuloi uuden kollageenin I, III ja elastiinin muodostumista.35 Viiden peräkkäisen, 570-645 nm:n aallonpituuksilla toteutetun IPL-hoidon vaikutusten histologinen arviointi osoitti epidermiksen paksuuntuneen 100-300 µm:n verran, sarveistulppien vähenemistä, uusien rete-harjanteiden muodostumista, degeneroituneiden elastisten kuitujen osuuden vähenemistä ja ihon uuden kollageenin muodostumista.36,37
Yleisimmin kohderyhmänä olevat ryppyiset juonteet sijoittuvat silmänympärys- ja silmänympärysalueille, ja hienojakoisemmat, pinnallisemmat juonteet reagoivat niihin tyypillisesti syvempiin uurteisiin nähden paremmin. Tulokset ovat usein hienovaraisia ja vaativat useita hoitokertoja. Viimeaikaiset tutkimukset viittaavat siihen, että paikallisten tai koko kasvojen IPL-hoitojen yhdistäminen dynaamisten ryppyjen hoitoon samanaikaisesti annettaviin botuliinitoksiini-injektioihin tuottaa parempia tuloksia kuin pelkkä IPL-hoito.38 Ensimmäisen raportin tällaisen yhdistelmän hyödyistä julkaisivat Carruthers ja Carruthers vuonna 2004, ja se osoitti, että yhdistettyyn IPL-BTX-hoitoon liittyi ryppyjen lisäksi parannuksia myös telangiektasioissa, linssimäisissä juonteissa, näennäisessä huokoskoolla ja ihon koostumuksessa.39 Tämän synergian perustana uskotaan olevan ihon matriisiproteiinien immobilisointi, joka saavutetaan lamaannuttamalla ihon alla oleva lihaksisto, mikä johtaa tasaisempaan kollageenin kerrostumiseen.