Historia

Tämä on HEART-pisteytyksen subjektiivisin pisteytysalue ja yksi mahdollinen kiistakysymys eri terveydenhuollon tarjoajien välillä.

Alkuperäisessä tutkimuksessa historialliset elementit jaettiin ACS:lle spesifisiin ja ACS:lle epäspesifisiin tekijöihin, jotka arvioitiin harjoittelevien palveluntarjoajien kliinisen kokemuksen perusteella.1 Täysin epäspesifisestä anamneesista annettiin 0 pistettä ja pääosin spesifisestä anamneesista annettiin 2 pistettä. Sekä epäspesifisten että spesifisten tekijöiden yhdistelmälle annettiin pistemäärä 1.

Alkuperäiset tutkijat käyttivät kliinistä gestaltia ja ottivat huomioon historiatekijät, kuten kivun mallin, alkamisen, keston, suhteen liikuntaan, lokalisoinnin, samanaikaiset oireet ja reaktion sublingvaalisiin nitraatteihin. Vaikka tämä perustui kliiniseen harkintaan, historialliset tekijät perustuivat jonkin verran aiempaan kliiniseen katsaukseen, jossa lueteltiin erityiset tekijät seuraavasti:

Historiaan liittyvä (lue: spesifinen ACS:lle)

• Rintakipu, joka säteilee yhteen tai molempiin käsivarsiin

• Painostava kipu, johon liittyy pahoinvointia, oksentelua, tai diaforeesi

• Ponnistukseen liittyvä rintakipu

• Rintakivun reagointi nitroglyseriiniin

• Rintakipu, joka muistuttaa aiempaa sydäninfarktia

Asianamneesi ACS:n osalta (lue: epäspesifinen ACS:lle)

• Pleuruksinen tai asentoon liittyvä rintakipu

• Rintakipu, joka on toistettavissa palpaatiolla

• Spistävä kivun laatu

• Kipu paikallistuu kolikkoa pienemmälle alueelle rintakehässä

Tärkeää on huomata, että anamneettisen pistemäärän antamisessa, kehittäjät eivät ottaneet huomioon riskitekijöitä tai EKG-löydöksiä. Nämä otetaan huomioon muualla HEART-pisteytyksessä.

EKG

Kaksi pistettä annetaan ST-nousuista tai -laskusta, jos ei ole kimppuhaaralohkoa, LVH:ta tai digoksiinin käyttöä.

Yksi piste annetaan repolarisaatiohäiriöistä (uusista tai vanhoista), joissa ei ole ST-laskua. Henkilö voi myös saada 1 pisteen, jos hänellä on kimppuhaaralohko tai vasemman kammion hypertrofia .

Nolla pistettä annetaan normaalista EKG:stä .

Age

Tämä HEART-pisteytyksen osa-alue on suoraviivaisin, ja pisteytys tapahtuu yllä olevan taulukon mukaisesti.

Riskitekijät

Aivan kuten yllä olevassa taulukossa, jos ei ole mitään riskitekijöitä, pisteytys on nolla pistettä. Jos sinulla on 1-2 riskitekijää, saat pistemäärän 1. Tärkeää on huomata, että jos sinulla on vähintään 3 riskitekijää TAI jos sinulla on ollut ateroskleroottinen sairaus, saat pistemäärän 2 pistettä.

Mitä tarkoittaa ”aiempi ateroskleroottinen sairaus”?

• Historia revaskularisaatio (PCI tai CABG)

• Historia sydäninfarkti

• Historia iskeeminen aivohalvaus

• Historia perifeerinen valtimosairaus

Niin, potilaan, jolla on ollut jokin edellä mainituista sairauksista, pitäisi automaattisesti saada HEART-pisteytyksen tästä osiosta arvosana 2.

Mitä sisällytettiin riskitekijöiksi tutkimusta varten?

• Hyperlipidemia

• Painetauti

• Diabetes Mellitus

• Savukkeenpoltto (on täytynyt polttaa viimeksi 90 päivän sisällä)

• Sukupuoli historiassa sepelvaltimotauti (ei ole väliä, oliko perheenjäsen yli/alle 50-vuotias)

• Ylipaino (määritellään BMI:ksi yli 30)

Troponiini

Myös, suoraviivainen osa HEART-pistemäärää, jossa pisteytys kuten edellä.

Joitakin huomautuksia pisteytykseen liittyen:

• Alkuperäistutkimuksessa ja validointitutkimuksissa ei käytetty korkean herkkyyden troponiinia HEART-pistemäärää laskettaessa

• Seurantatutkimuksissa on käytetty korkean herkkyyden troponiinia ns. modifioidussa HEART-pisteytyksessä. Pisteytys on samanlainen kuin perinteisessä troponiinitutkimuksessa, kuten edellä olevassa taulukossa.

Kuten ne teistä, jotka ovat käyttäneet HEART-pistemääritystä, tietävät, kaikki pisteet lasketaan ja jos potilaan pistemäärä on välillä 0-3, häntä pidetään matalan riskin potilaana, joka voidaan kotiuttaa turvallisesti kotiin. Pistemäärää 4-6 pidetään kohtalaisena riskinä, ja potilas tulisi ottaa jatkotarkkailuun ja tutkimuksiin. Pistemäärää 7-10 pidetään suuririskisenä, ja potilaalle suositellaan varhaista invasiivista toimenpidettä.

Nyt kun olemme käsitelleet HEART-pisteytyksen osatekijät, kuten aiemmin mainittiin, seuraavassa on lyhyt katsaus alkuperäiseen tutkimukseen. Sitä ennen kuitenkin kaksi varoitusta HEART-pisteytyksen käyttöön:

• Alkuperäisessä tutkimuksessa ja sitä seuranneissa validointitutkimuksissa jätettiin pois potilaat, joilla oli vain hengenahdistusta tai sydämentykytystä ilman siihen liittyvää rintakipua

• HEART-pistemäärän on osoitettu olevan hyödyllinen riskin erottamisessa myös silloin, kun tarkastellaan erityispopulaatioita (diabeetikot, vanhukset ja naiset)

Original Study

Six AJ, Backus BE, Kelder JC. Rintakipu päivystyksessä: HEART-pisteytyksen arvo. Neth Heart J. 2008;16(6):191-196.

Tutkimusasetelma

Retrospektiivinen, yhden keskuksen tutkimus alankomaalaisessa 265 vuodepaikan kunnallisessa sairaalassa

Sisäänottokriteerit

Tutkimukseen otettiin mukaan kaikki rintakivun vuoksi päivystykseen otetut potilaat iästä riippumatta, sairaalahoitoa edeltävistä oletuksista ja aiemmista lääketieteellisistä hoidoista

• Potilaat, joilla oli STEMI, suljettiin pois

Menetelmät

Potilaiden potilaskortit käytiin läpi, ja HEART-pistemäärä laskettiin kuten edellä. Jäljempänä kuvatut päätetapahtumat tunnistettiin ja ryhmien väliset erot analysoitiin tilastollisesti.

Päätetapahtumat

Akuutti sydäninfarkti, revaskularisaatio, kuolema ja kaikkien kolmen yhdistetty päätetapahtuma.

Demografiset tiedot

Kokonaisuudessaan 122 potilasta, keski-ikä 61 vuotta, 60 % miehiä, rotua ei erityisesti mitattu, mutta sairaaloiden kokonaispopulaatio >95 % valkoihoisia/ valkoihoisia.

Tulokset

Kaikki potilaat:

24 % kaikista potilaista saavutti yhden tai useamman edellä mainituista päätepisteistä

Keskimääräinen HEART-pistemäärä kaikilla potilailla, jotka eivät saavuttaneet päätepistettä: 3.71 +/- 1,83

Keskimääräinen HEART-pistemäärä kaikilla potilailla, jotka saavuttivat päätepisteen: 6,51 +/- 1,84

Merkittävä ero p < 0,0001

Sydänpistemääräryhmät:

Potilailla, joiden HEART-pistemäärä oli 0-3, päätepisteen saavutti 2,5 %:a

Potilailla, joiden HEART-pistemäärä oli 4-6, päätepisteen saavutti 20 %.3 % saavutti päätetapahtuman

Potilaista, joiden HEART-pistemäärä oli 7-10, 73 % saavutti päätetapahtuman

Mitä tehdä matalan riskin potilaille?

• Alkuperäisen sydänpistemäärän (heart score) -tutkimuksen perusteella matalan riskin potilailla (HEART-pistemäärä 0-3) merkittävän haitallista sydäntapahtuman (major adverse cardiac event eli MACE, major adverse cardiac endpoint, MACE) vaara oli 2,5 %. Tämän tutkimuksen tekijöiden alkuperäisen ehdotuksen mukaan nämä potilaat voidaan kotiuttaa välittömästi.

• Jatkotutkimukset ovat osoittaneet, että MACE:n riski 45 päivän kuluessa on 1,9 % ja kokonaiskuolleisuuden riski 0,05 %.

• On kehitetty myös HEART score -menetelmää, jossa matalan riskin potilaille lisätään 3 tunnin sarjatroponiini. Alkuperäisessä tutkimuksessa 40 potilasta kotiutettiin päivystyspoliklinikalta kahden negatiivisen troponiinin jälkeen, eikä yhdelläkään näistä potilaista ollut MACE-tapausta 30 päivän kuluessa.7

• Vuonna 2017 tehdyssä järjestelmällisessä katsauksessa, johon sisältyi 9 tutkimusta ja 11 217 potilasta, todettiin, että 1,6 %:lla matalan riskin potilaista olisi MACE-tapauksia kuuden viikon kuluttua8 . Tässä tutkimuksessa HEART-pisteytyksen herkkyydeksi saatiin 96,7 %. Toinen systemaattinen katsaus on parhaillaan käynnissä näiden havaintojen validoimiseksi ja HEART-pisteytyksen ennustearvon tarkemmaksi määrittelemiseksi9

• Loppujen lopuksi keskusteleminen näiden potilaiden kanssa siitä, mitä matala riski tarkoittaa, ja yhteiseen päätökseen pääseminen voi olla hyödyllinen apuväline, mutta potilailla, joilla on hyvä avohoitoseuranta, on perusteltua kotiuttaa potilas ilman lisäkokeita kardiologisista testeistä,