NHS-sairaaloiden toimintaperiaatteet

Sairaaloiden käyttämien toimintaperiaatteiden (jotka yksilöitiin täydentävässä toimintaperiaatteiden asiakirjojen tarkastelussa) perusteella voitiin yksilöidä tyypillinen täytäntöönpanopolku (kuvio 1). Siinä esitetään sairaaloiden mahdolliset vaiheet ohjeiden täytäntöönpanoprosessissa, ja sitä käytettiin NHS-sairaaloille lähetetyn kyselyn jäsentämiseen. Kuviossa 1 esitetty havaittu täytäntöönpanopolku viittaa lineaarisen mallin käyttöön. Saattaa kuitenkin olla, että käytännössä käytetään pragmaattisempaa ja vähemmän järjestettyä lähestymistapaa.

Kyselyyn vastanneet

Yhdistyneessä kuningaskunnassa sijaitsevista 181:stä akuuttisairaalasta (NHS) saatiin sata kolmekymmentäviisi täytettyä kyselytutkimusta (yksi vastaus sairaalaa kohti), eli vastausprosentti oli 75 %. Viisi kyselyä palautettiin vain osittain täytettyinä, ja ne sisälsivät vain vähän tai ei lainkaan laadullisia tietoja, koska vastaajat olivat useimmiten täyttäneet vain rasti ruutuun -kysymykset. Yhdeksänkymmentä prosenttia vastaajista (n = 122) ilmoitti ammattinimikkeensä: heihin kuului kliinisen tehokkuuden, hallinnon ja turvallisuuden johtajia (n = 65), kliinisen tarkastuksen johtajia (n = 25), hallituksen johtajia ja lääketieteellisiä johtajia (n = 21).

Vastausprosentti vaihteli Yhdistyneen kuningaskunnan eri maissa: Pohjois-Irlanti (80 %), Englanti (75 %), Skotlanti (71 %) ja Wales (57 %). Koko Yhdistyneessä kuningaskunnassa vastausprosentti oli korkeampi opetussairaaloissa (79 %) kuin muissa kuin opetussairaaloissa (72 %). Tavallisella khiin neliö -testillä testattiin, oliko opetussairaaloiden ja muiden kuin opetussairaaloiden saamien vastausten määrässä eroja. Ero näiden vastausmäärien välillä ei ollut merkitsevä (χ2 = 0,835, p = 0,36).

Edellytykset ja esteet IP-ohjauksen toteuttamiselle

Vastauksena avoimiin kysymyksiin, jotka koskivat IP-ohjauksen toteuttamisen esteitä ja edellytyksiä, saatiin sata kahdeksankymmentäkolme kommenttia.

Enablers

Sisällönanalyysissä tunnistettiin viisi yleistä hyvien käytäntöjen teemaa, jotka kuvataan seuraavasti (ks. kuvio 2).

Osallistuminen

Vastaajat käyttivät usein termejä, kuten ”osallistuminen”, ”johdon tuki”, ”puhuttelu kliinikoiden kanssa”. Kliinisten lääkäreiden ja johtajien (kliinisten ja ei-kliinisten) aitoa sitoutumista ja heidän sitoutumistaan prosessiin pidettiin ohjeiden täytäntöönpanoa helpottavana tekijänä. Johtavien kliinikkojen osallistumista sisäisiin komiteoihin pidettiin hyödyllisenä ohjeiden täytäntöönpanoon liittyvien ongelmien ratkaisemisessa, samoin kuin kliinisten tai lääketieteellisten johtajien, myös potilasturvallisuudesta ja laadusta vastaavien johtajien, puuttumista asiaan. Vastaajat antoivat esimerkkejä johtavien lääkäreiden osallistumisesta komiteoiden toimintaan, mukaan lukien ohjausryhmän puheenjohtajana toimiminen ja prosessin seuranta linjatasolla, kuten:

”johtajiston tuki ja konsultit, jotka tukevat prosessia” ;

”johtajiston hyvä palaute ja sitoutuminen”.

Mainittiin myös innovatiivisia tapoja varmistaa sitoutuminen, kuten se, että kliinikkoja pyydetään tekemään kirjallisuustutkimusta uusien tekniikoiden tueksi tai että uudet kliinikot ja tiimit otetaan mukaan, kun he saapuvat organisaatioon.

Prosessien selkeys

Tehokkaiden ja selkeiden prosessien käyttöä ohjauksen hallinnoinnissa korostettiin, ja standardoitujen, vankkojen toimintatapojen käyttö antaa kliinikoille mahdollisuuden tiedostaa vaatimukset, ja sen sanottiin lisäävän heidän noudattamistaan. Organisaatioilla oli yleensä nimetyt henkilöt, jotka koordinoivat prosesseja (näitä oli jo havaittu tarkistetuissa toimintalinjoissa). Prosessit kuvasivat tietoisuutta, levittämistä, päätöksentekoa ja seurantaa, ja ne oli tavallisesti sisällytetty toimintaperiaatteisiin, joiden täytäntöönpano tapahtui organisaation aliorganisaatiotasolla, kuten kliinisen osaston tasolla.

Esimerkkejä tästä olivat:

”Uusien toimenpiteiden hyväksymisprosessi on vankka, ja kaikki kliinikot ovat tietoisia tästä standardoidusta lähestymistavasta vaatimusten noudattamiseksi” ;

”Meillä on vankka prosessi uusien toimenpidemenetelmien esittämistä ja hyväksymistä varten” ;

”hiljattain käyttöön otettu virtauskaavio, jonka avulla koko henkilökunta voi olla tietoinen prosessin aikatauluista ja toimenpiteistä” .

Komiteajohtoinen toteutus

Komiteoiden ja hierarkioiden luominen ja hyödyntäminen sairaaloissa, esimerkiksi kuukausittainen keskustelu ohjauskysymyksistä nimetyssä korkean tason komiteassa, mainittiin ohjauksen toteuttamista helpottavana tekijänä. Mainittiin erilaisia komiteoita, kuten kliinisen politiikan ryhmät, kliinisen ohjauksen ryhmät, Trust Boardin alakomitea, laatupaneelit ja NICE-ohjausryhmä. Tämä järjestely tarjoaa foorumin ohjeiden täytäntöönpanoon liittyvälle keskustelulle. Tyypillisiä kommentteja tästä prosessista olivat:

”Johtavat kliiniset lääkärit ja johtokunnan jäsenet osallistuvat NICE:n ohjeiden täytäntöönpanon jakamiseen ja seurantaan, ja he pitävät erittäin hyödyllisenä sitä, että tämä prosessi toteutetaan johtokunnan alakomitean kautta, jotta voidaan varmistaa nopea reagointi.” ;

”Kukin kliininen osasto pitää kuukausittaisia kliinisten parannusten työryhmiä (Clinical Improvement Groups), joten NICE:n ohjeistusten täytäntöönpanosta keskusteleminen onnistuu koko ajan keskustelufoorumilla”.

Resurssit

Kyselyvastauksissa vastaajat ilmoittivat, että resurssit (taloudelliset ja henkilöstöresurssit) olivat kriittisiä minkä tahansa ohjeistuksen täytäntöönpanon kannalta, että resursseja oli niukasti ja että ohjeistuksen täytäntöönpanoon tarkoitetut resurssit kilpailivat muiden toimintojen, kuten tarkastuksen, kanssa. Määrättyjen resurssien osoittaminen ohjeiden hallinnointiin voi näin ollen edistää täytäntöönpanoa. Esimerkkeinä voidaan mainita, että ohjauksen täytäntöönpanoa varten on perustettu oma komitea ja että on nimetty henkilö, joka hallinnoi tai koordinoi koko uuden ohjauksen vastaanottoprosessia.

Tietojärjestelmät

Tietojärjestelmien käyttö ohjauksen seurannassa, raportoinnin virtaviivaistamisessa, tarkastusten hallinnassa, raporttien laatimisessa ja tietojen jakamisessa voi helpottaa asiaa. Useat vastaajat kommentoivat käyttävänsä Microsoft® SharePointia sähköisenä hallintajärjestelmänä, CIRIS®-järjestelmää ohjauksen seurantaan ja auditointien ja niiden toimintasuunnitelmien hallintaan sekä Allocate Software® HealthAssurea raportoinnin ja seurannan hallintaan. Vastaajat kertoivat myös talon sisäisistä tietokannoista, joissa on esimerkiksi automaattiset muistutukset, kaikkien ohjeiden ja toimintasuunnitelmien hallintaan.

paikalliset aloitteet

Esimerkkejä paikallisista aloitteista, joita käytettiin ohjeiden täytäntöönpanon helpottamiseksi, annettiin myös, ja ne koskivat enimmäkseen tietojen jakamista ja viestinnän parantamista, kuten esimerkiksi kuukausittaista uutiskirjettä kliiniseen hallintoon liittyvästä ohjeistuksesta, johon sisältyivät kaikki uudet julkaistut IP-ohjeet. Muita keskustelun aiheena olleita menetelmiä olivat esittelymallit, joissa kysytään avainkysymyksiä kliinikoilta, jotka haluavat ottaa käyttöön uuden menettelyn, ohjeiden tallentaminen tietokantaan, josta luodaan sähköpostimalli lähetettäväksi kliinikoille, ja ennakkovaroitus kehitteillä olevasta NICEn IP-ohjeistuksesta, joka lähetetään asiaankuuluville erikoislääkäreille web-ilmoitusten avulla.

Suhteet NICEyn

Vastaajille annettiin myös mahdollisuus tehdä NICElle ehdotuksia siitä, miten voitaisiin parantaa suhteita, joita sairaaloilla on NICEn kanssa. Kaksikymmentäkaksi (16 %) vastaajaa kommentoi alueellisten edustajien (NICE:n täytäntöönpanoryhmän) myönteistä arvoa tai yleisesti myönteistä suhdettaan NICEen. Vastaajat katsoivat, että NICE:n täytäntöönpanoryhmän niukan resurssin arvoa voitaisiin maksimoida järjestämällä paikallisia foorumeita, joissa keskustellaan hyvistä käytännöistä tai jaetaan niitä, tarjoamalla esimerkkejä täytäntöönpanosta konferensseissa ja käyttämällä alueellisia verkostoja viestinnän laajentamiseksi ja hyvien käytäntöjen jakamisen helpottamiseksi.

Esteet

Prosesseihin liittyvät vaikeudet

Yleisimmin mainittu täytäntöönpanon este (37 %:ssa kommenteissa; n = 67) oli vaikeudet hallinnollisissa prosesseissa, joita tarvitaan ohjeiden täytäntöönpanemiseksi. Näihin hallinnollisiin vaikeuksiin sisältyivät sisäiset ongelmat, jotka liittyivät joko ohjeen monimutkaisuuteen tai sairaalan monimutkaisuuteen, sekä ongelmat, jotka liittyivät NICE:n prosesseihin, kuten ohjeiden antamisajankohtaa koskevaan viestintään. 23 prosenttia (n=13 %) kommenteista liittyi kliiniseen sitoutumiseen liittyviin ongelmiin, koska lääkäreillä ei ollut aikaa ja resursseja osallistua IP-ohjeistuksen täytäntöönpanon edistämiseen. Kaksikymmentäyksi prosenttia (n = 39) kommenteista mainitsi rahoituksen ja resurssien rajallisuuden olevan esteenä täytäntöönpanolle. Seitsemässä prosentissa kommenteista (n = 12) todettiin, että IP-ohjeet eivät yleensä ole merkityksellisiä heidän organisaatiolleen, mutta ohjeiden merkityksellisyyden arviointiin tarvitaan silti niukkoja resursseja. Pieni osa kommenteista (5 %, n = 9) totesi, että muuntyyppiset NICE:n ohjeet ovat etusijalla IP-ohjeisiin nähden.

Ohjeiden kohdentaminen

Vastaajat totesivat, että IP-ohjeiden kohdentamista olisi parannettava lähettämällä ohjeita vain niille sairaaloille, jotka harkitsisivat ohjeiden täytäntöönpanoa. Tämä olisi kuitenkin todennäköisesti ongelmallista, koska tarvittaisiin huomattavia resursseja sen selvittämiseksi, ketkä voisivat hyödyntää ohjeita. Monet vastaajat huomauttivat, että jotkin integroituja tutkimusajanjaksoja koskevat ohjeet eivät koske heitä esimerkiksi siksi, että heillä ei ole kyseistä erikoisalaa tai että ne eivät ole opetussairaaloita, joissa näitä toimenpiteitä tehdään. Toiset ilmoittivat, että ohjeiden merkityksellisyys heidän sairaalalleen tai osastolleen oli epäselvää.

Ohjeiden levittämisprosessit ja seurantajärjestelyt

Sairaalat valitsivat yleisimmin uusista ohjeista tiedottamisen tavoiksi sähköisten muistutusten vastaanottamisen ja/tai asiaa koskevien verkkosivujen aktiivisen tarkastelun. Useimmilla kyselyyn vastanneilla sairaaloilla oli käytössä järjestelmä, johon kirjataan uusien ohjeiden vastaanottaminen tai löytäminen. Kun ohjeet oli saatu, päätöksenteko siitä, oliko IP-ohjeet relevantteja kussakin sairaalassa, tehtiin osastotasolla (40 prosenttia vastaajista), nimetyn henkilön toimesta (34 prosenttia vastaajista) tai nimetyissä komiteoissa (25 prosenttia vastaajista). Nimettyjä henkilöitä olivat lääketieteelliset johtajat tai hallinto- ja kliinisen tehokkuuden johtajat, kun taas nimettyjä komiteoita olivat kliinisen hallinnon komiteat tai NICE-koordinointiryhmät. Näitä kolmea päätöksenteon tasoa käytettiin myös uuden IP-ohjeistuksen täytäntöönpanosta vastaavan kliinikon tai johtajan yksilöimiseen.

Vastaajat kuvasivat vankkoja prosesseja ohjeistuksen levittämiseksi, jota tukivat julkisesti saatavilla olevat toimintaperiaatteet, jotka kirjoittajat löysivät NHS-sairaaloiden verkkosivuilta. Neljäkymmentäkaksi vastaajaa (32 %) antoi esimerkkejä näitä prosesseja tukevista toimeksiannoista ja kokousmuistioista. Kuviossa 3 esitetään keskimääräinen aika, joka kului uuden IP-ohjeistuksen antamisen ja ohjeistuksen levittämisen välillä ottamalla yhteyttä ohjeistuksen täytäntöönpanosta vastaavaan henkilöön, ja kuviossa 4 esitetään keskimääräinen aika, joka kului ensimmäisen yhteydenoton ja paikallisesti tyydyttäväksi arvioidun vastauksen välillä. Tilanteissa, joissa vastuussa olevalta lääkäriltä ei saatu vastausta tai vastaus oli epätyydyttävä, oli käytössä vankat seurantaprosessit. Seurantaprosesseihin kuului muistutussähköpostien lähettäminen ja muodollinen eskalointi komiteoille tai lääketieteelliselle johtajalle.

Vastaajat kuvasivat prosesseja, joita he käyttivät vahvistaakseen, että IP-ohjeita oli toteutettu tyydyttävästi. Käytettiin sekä subjektiivisia että objektiivisia lähestymistapoja. Subjektiivisissa lähestymistavoissa, kuten itsearvioinnissa, näyttöä ei ilmeisesti kerätty tai tarkistettu, kun taas objektiivisissa lähestymistavoissa, kuten tarkastuksessa, vaadittiin näyttöä ja tietoja vaatimustenmukaisuuden osoittamiseksi. Neljäkymmentäviisi prosenttia kommenteista (n = 57) kuvasi auditointia erikoisalan ohjelmien tai organisaation vuotuisten auditointisuunnitelmien avulla. Kliinisessä auditoinnissa mitataan nykykäytäntöä suhteessa tiettyyn standardiin, kuten kliiniseen ohjeistukseen, jotta voidaan osoittaa, missä voidaan tehdä parannuksia. Vaikka monet vastaajat kuvailivat auditointisuunnitelmien käyttöä, ei useinkaan ollut kommentteja siitä, seurattiinko suunnitelmia tai toteutettiinko niitä. Tapauksissa, joissa IP-ohjeet koskivat vain pientä määrää potilaita, asianomaisen erikoisalan johtavaa kliinikkoa saatettiin pyytää toimittamaan lyhyitä yhteenvetoja yksittäisistä potilaista.