Tämä viesti sisältää affiliate-linkkejä.

Neuroarviointi on kriittinen taito kenelle tahansa sairaanhoitajalle (ei vain neuro-ICU-sairaanhoitajille) Tämä menee pelkkiä neurotarkastuksia pidemmälle. Jos olet kiinnostunut parantamaan tätä hoitotyön taitoa, tämä artikkeli on sinulle.

Disclaimer: Tämä on lyhyt ja ytimekäs selitys tajuttoman neuropotilaan hoitotyön arvioinnista.

Viittaat aina sairaalasi käytäntöihin ja menettelytapoihin, jotka ohjaavat käytäntöäsi.

Viitteet ovat lopussa lisätietojen kanssa.

Olin neuroteho-osaston sairaanhoitajana neljä vuotta ja työskentelin hämmästyttävien neuroteho-osaston sairaanhoitajien, neurologien, neurokirurgien ja lääkäriavustajien kanssa. Alla on muutamia vinkkejä, joita olen oppinut matkan varrella!

Neuroarviointi: Koulutus perheelle on kriittistä

Ennen kuin edes kosketat potilasta, jutellaan koulutuksesta.

Kertokaa perheelle kivuliaista ärsykkeistä ennen kuin suoritatte sen. Se voi olla aika järkyttävää jollekin, joten varoittakaa ihmisiä etukäteen.

Toinen asia, joka on todella tärkeää, on valistaa heitä usein toistuvien neurologisten arviointien tärkeydestä. Perheenjäsenet haluavat usein, että heidän tajuton läheisensä tekee mahdollisimman paljon (puristaa kättä, nostaa sormea, heiluttaa varpaita jne.). Tämä on normaali toive. He haluavat, että he voivat hyvin. On kuitenkin ratkaisevan tärkeää, että perhe antaa läheisensä levätä arviointien välillä. Olen juuri lopettanut kylvettämisen, kääntämisen ja arvioinnin potilaalle, jonka on levättävä, kunnes palaan kahden tunnin kuluttua arvioimaan hänet uudestaan… ja ennen kuin kävelen ulos huoneesta, kuulen jonkun huutavan: ”TULE SWEETIE, NÄYTÄ MINULLE, KUINKA VOIT PURISTETTAA KÄTTÄMÄÄN KÄTTÄMÄÄN!”. Kertokaa heille, kuinka tärkeää on, että potilas säästää minimaalisen energiansa arviointejanne varten.

Kannustakaa ja valistakaa heitä siitä, kuinka tärkeää on maksimoida lepo arviointien välillä, koska nämä arvioinnit. Tämä on olennaista, koska kun aivoissa tapahtuu muutoksia, ne näkyvät arvioinneissa, eivät vitaalielintoiminnoissa.

Neuroteho-osastolla on paljon piippauksia ja surinoita. Kouluta heitä monitoreista, laitteista ja siitä, milloin on syytä huolestua. Jotkut eivät ymmärrä, että suurin osa laitteista on kytketty monitoriin sairaanhoitajan työpisteessä ja ne sytyttävät hätävalonsa jokaisen piippauksen yhteydessä (mikä tarkoittaisi PALJON hätävaloja!). Jotkut sekoavat jokaisesta piippauksesta, ja jotkut jopa yrittävät itse saada piippauksen loppumaan ja painavat nappeja, joita heidän ei pitäisi painaa. Kouluta ennakoivasti.

Vihjeitä tajuttoman neuropotilaan arviointiin

Tässä muutamia olennaisia vinkkejä neuroteho-osaston arviointiin!

1. Keskeytä sedaatio! Sinun on keskeytettävä sedaatio jokaista arviointia varten, ellei määräyksessä kielletä, muuten et voi arvioida tarkasti heidän neurologista tilaansa
2. Tee arvioinnin joka kerta samalla tavalla – kuten golfsvingisi tai miten heittäisit koripalloa… pitäisi olla hyvin erityinen rutiini, jonka käyt läpi
3. Katso CT:t ja MRI:t ja vertaa niitä diagnoosiin
4. Tajunnan tason muutos on yleensä varhaisin luotettava osoitus kallonsisäisen paineen (ICP) muutoksesta
5. Vitaliset merkit / pupillamuutokset ovat MYÖHÄISIÄ. Jos katsot vain elintoimintoja ja tarkistat pupillit, sinulta jää jotain huomaamatta ja toimenpiteesi on liian myöhäistä.
6. Tee ensimmäinen neuroarviointi lähtevän sairaanhoitajan kanssa vertailun tekemiseksi
7. Lämpötila voi vaikuttaa syvästi arviointiin ja nostaa ICP:tä
   • Jokaista asteen nousua kohden normaali aineenvaihduntatarve lisääntyy 10 %. Ne lisäävät aivoturvotusta ja infarktia!
   • Lämpötilan muutokset eivät tyypillisesti merkitse muutosta neurovammassa, mutta vaativat ripeää puuttumista
8. Sängyn pään pitäminen 30 asteessa on ihanteellista, ellei se ole vasta-aiheista. Näin pää pysyy keskilinjassa, mikä edistää laskimopaluuta ja laskee ICP:tä. Varmista kuitenkin, ettei tämä ole vasta-aiheista potilaallesi ennen kuin otat sen käyttöön
9. Vältä vapinaa ja levottomuutta, sillä myös ne lisäävät ICP:tä. Ilmoita lääkärille, jos havaitset jompaakumpaa näistä, sillä hän todennäköisesti määrää jotain sen alentamiseksi.
10. Älä yritä tulkita arviointia dokumentoinnissasi, kirjoita vain mitä näet (älä siis kirjoita ”kohtaus”, vaan kirjoita mitä olet erityisesti havainnut, kuten ”rytminen nykiminen”)
11. Tiedä hyväksyttävät kipumuodot:
    • Trap pinch
    • Supraorbitaalinen paine
    • Sisäpään paine – ei hankausta
    • Kynsisängyn sänky – voi herättää selkäydinrefleksin ja toistua aivokuolleella potilaalla.. Teen tämän vain, jos en saa vastetta

Miten käydään läpi neuroteho-osastopotilaan arviointi

Nyt kun olet käynyt läpi joitain perusvinkkejä, käydään läpi systemaattinen tapa lähestyä tajuttoman neuropotilaan arviointia. Neurologinen arviointi hoitotyössä on kriittinen taito neuro-ICU-hoitajalle. Noudata näitä vaiheita seuraavassa neuropotilaan arvioinnissa.

1. Katso venttiiliä – hengittääkö hän venttiilin yli ennen kuin stimuloit häntä? Mikä on heidän hengitysmallinsa?
2. Katso heitä ennen kuin kosketat heitä – tekevätkö he liikkeitä? (Muista, että rauhoituksesi on keskeytetty tässä vaiheessa.) Onko tämä liike tarkoituksellista? Hakeutuvatko he hengityskoneeseen, raapivatko he itseään, poimivatko he vuodevaatteita ja niin edelleen? Näyttävätkö heidän kasvonsa symmetrisiltä? Huomioi heidän hemodynamiikkansa, ennen kuin alat hermostuttaa heitä.
3. Tajunnan taso – tämä on erittäin tärkeää, ihmiset!

• Hereillä / valppaana: tarvitseeko minun oikeasti selittää 😉
• Hämmentynyt: hajamielinen, levottomuus, huono muisti
• Letharginen: herää, mutta vaatii jonkin verran ponnisteluja ja on jotenkin sumea, kun he heräävät
• Tainnutettu: kaipaa toistuvaa stimulaatiota, mutta vaipuu takaisin uneen
• Stuperous: tarvitsee minimaalisesti liikkeitä, kipua tai voimakasta stimulaatiota
• Komatoosi: ei reagoi mihinkään, ei edes kipuun

1. Silmät, silmävauva

• Katsotaan, avaako hän silmänsä omin avuin
• Katsotaan, jos hän avaa ne itsekseen (”Arvoisa herra, voisitteko avata silmänne minulle?”)
  • Jos he noudattavat tätä käskyä, katso, saatko heidät katsomaan kaikkiin neljään kvadranttiin (katso tänne ylös, tänne alas
    , tänne yli jne.)
  • Kävele sängyn toiselta puolelta toiselle, katso, seuraako hän sinua
• Jos hän ei pysty avaamaan silmiään, tee se hänen puolestaan ja merkitse se muistiin
  • Sulje silmät usein hänen puolestaan arvioinnin aikana
• Tarkista pupillit niiden koon, muodon ja reaktiivisuustason osalta (reippaasti, ripeästi, vaisusti, reagoimattomasti, hippusen).
• Tarkista räpyttely-uhka-refleksi teeskentelemällä, että aiot tökätä heitä silmään, mutta et tee sitä!
• Jos räpyttelyä ei esiinny, tarkista sarveiskalvon refleksi käyttämällä pumpulia tai suolaliuosta
• Oculocephalic reflex/Doll’s Eyes: liikuta päätä reippaasti silmät auki. Jos silmät pysyvät paikallaan, se viittaa aivorungon menetykseen.
  • Teen tämän aina lekurin kanssa, en ole niin hyvä kertomaan tätä, ellei se ole tuskallisen ilmeistä

1. Yskä ja tukehtumisrefleksi

• Toteuta suunhoito, kosketa sitten nielun takaosaa suunhoitosarjalla ja tarkkaile
• Hengitä potilasta yskänrefleksin herättämiseksi, huomioi kasvojen reaktio kasvojen symmetrian arvioimiseksi tarkemmin

1. Kykenevätkö he noudattamaan käskyjä?

• ”Tartu käteeni, näytä kahta sormea, näytä peukaloa ylös, heiluta varpaita”
• Pitää olla toistettavissa ja johdonmukainen
• Kouluta perhettä refleksiivisistä liikkeistä
• Arvioi kaikki 4 raajaa käskyjen saamiseksi
• Jos ei ole käskyjä…. täytyy herättää kipua
• Katso alussa hyväksyttävät muodot
• Käyttäkää kipuärsykkeitä kummassakin kädessä
• Progressio parhaasta huonoimpaan…
  • Tottelee käskyjä (jee!)
  • Lokalisoitu kipu: yrittää pysäyttää kivuliaan ärsykkeen
  • Vetäytyy kivusta: vetäytyy pois ärsykkeestä
  • Fleksio: taivuttaa käsivartta, huomaa kuinka pitkälle (keskivartalo, nännit), jalat ojentuvat
  • Ojentuminen: Tiedät tämän, kun näet sen! Jotkut ojentavat ja sitten joustavat, jalat ojentavat
  • Ei liikettä/reaktiota kipuun lainkaan (kaikkein pahaenteisintä)
• Plantaarinen isku – emme halua nähdä heidän isovarpaansa viuhkivan
• Arvioi sävy!
• Nosta kättäsi ja pudota. Nopea pudotus = kooma, hidas pudotus = tajunta
• Koukista polvia; laita kantapäät sängylle ja päästä irti
  • Sisäkierto ja pudotus = kooma
  • Hidas ojennus sänkyyn = tajunta

Videodemonstraatio yllä olevasta arvioinnista

Toteutin osana pientä videosarjaa demonstraation tajuttomasta neurologian potilaani miehelleni. Tässä on video neuroarvioinnistani!

Tämä neuroarviointivideo on erinomainen esimerkki siitä, millaista arviointia tarvitaan neuro-ICU-hoitotyössä. Neuropotilaan arvioinnin suorittaminen on sekä taito että taito, jota parannat ajan myötä. Hyvä neuroarviointi on taito, jota jokainen sairaanhoitaja tarvitsee!

Lisää neuroresursseja

FreshRN Podcast-jaksot, jotka liittyvät nimenomaan neuroihin:

• Jakso 013 Neurosairaanhoitajan vinkit vasta-alkajille, osa 1: When to Worry, Disease Processes
• Episodi 014 Neuro Nurse Tips for Newbies, Part 2: Disease Processes
• Episodi 015 Neuro Nurse Tips for Newbies, Part 3: Meds, Monitoring, Diagnostics, and Surgeries

Neurospesifiset blogipostaukset:

• Hoitotyön näkökohdat 3 Neuro ICU Meds
• How to Assess an Unconscious Neuro Patient Like a Neuro ICU Nurse
• Why is My Stroke Patient NPO?
• Nursing Blood Pressure Management in Stroke Patients
• Nursing Priorities for Ischemic Stroke Patients

• Evaluating the Neurologic Status of Unconscious Patients – American Nurse Today
• Neurologisen arvioinnin kertausharjoitus – Modern Medicine
• Barker E. Neurotutkimuksen hoitotyö: A Spectrum of Care. 3rd ed. St. Louis, MO: Elsevier/Mosby; 2008.
• Hickey J. The Clinical Practice of Neurological and Neurosurgical Nursing. 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.

.