I. Mitä jokaisen lääkärin on tiedettävä.

Mykoottinen aneurysma on valtimon laajentuma, joka johtuu infektion aiheuttamasta verisuonen seinämän vaurioitumisesta. Siitä käytetään myös nimitystä infektoitunut aneurysma. Sieniin viittaava termi ”mykoottinen” on virheellinen nimitys, sillä erilaiset organismit, mukaan lukien pääasiassa bakteerit, voivat aiheuttaa aneurysman. Kyseessä on harvinainen tila, joka on hengenvaarallinen. Viivästynyt hoito voi johtaa sepsikseen, spontaaniin valtimorepeämään, johon liittyy merkittävä verenvuoto ja kuolema. Mykoottinen aneurysma voi kehittyä a) vierekkäisestä infektiosta peräisin olevasta vierekkäisestä infektiosta, b) septisestä emboliasta, c) hematogeenisesta kylväytymisestä endoteelivaurion, virtausturbulenssin tai jo olemassa olevan aneurysman kohdalla tai d) verisuonitraumasta, joka johtaa suoraan infektiovaltimoon.

II. Diagnostinen varmistus: Oletko varma, että potilaallasi on mykoottinen aneurysma?

A. Anamneesi Osa I: Pattern Recognition:

Mykoottisen aneurysman oireet ja merkit ovat moninaisia, ja ne voivat ilmetä okkultisen infektion oireina, joita ovat kuume, pahoinvointi, heikkous, laihtuminen ja väsymys. Oireet voivat myös paikallistua kyseessä olevaan valtimoon. Mykoottisen aneurysman aiheuttaman aorttiitin klassiseen kolmiyhteyteen kuuluvat kuume, vatsakipu ja sykkivä vatsan massa. Aortan mykoottinen aneurysma voi laajentuessaan esiintyä myös lubosakraalisena kipuna. Potilailla voi esiintyä hengenvaarallista verenvuotoa repeämän seurauksena tai ruoansulatuskanavan verenvuotoa aortoenteriaalisesta fistelistä.

Mykoottinen rinta-aortan aneurysma voi aiheuttaa rintakipua ja interskapulaarista kipua.

Infektoitunut aneurysma, johon liittyy illiakalaskimon valtimoita, voi aiheuttaa oireita pakaraan tai selkään säteilevästä kivusta, joka säteilee reiteen.

Tartunnan saaneet aivojen aneurysmat voivat aiheuttaa päänsärkyä, kouristuskohtauksia tai fokaalisia neurologisia oireita; monet ovat kuitenkin oireettomia, kunnes aneurysma repeää.

Tartunnan saaneet perifeeristen valtimoiden aneurysmat voivat esiintyä kipuna, tunnustelevana pistelynä, sykkivänä massana, paikallisena tulehduksellisina muutoksina, jotka johtuvat selluliitista tai paiseesta. Se voi ilmetä myös kompressiivisena neuropationa tai verisuonikompromissina distaalisen embolisaation tai a-v-fistelin muodostumisen vuoksi.

B. Anamneesi Osa 2: Esiintyvyys:

Rinta- ja vatsa-aortta, perifeeriset valtimot, kallonsisäiset valtimot ja vatsan viskeraaliset valtimot ovat mukana laskevassa järjestyksessä. Aortan mykoottisen aneurysman osuus kaikista kirurgisesti hoidetuista aneurysmista on 0,7-1,3 %, ja sen esiintyvyys aortan kaaressa on harvinaisempaa. Infektoituneiden aivojen aneurysmien esiintyvyys on 0,7-4 % kaikista aivojen aneurysmapotilaista. Yleisimmin osallisena oleva perifeerinen valtimo on reisivaltimo ja yleisimmin osallisena oleva viskeraalinen valtimo on ylempi suoliliepeenvaltimo.

Perkutaaninen katetrointi ja suonensisäisten lääkkeiden käyttö ovat aiheuttaneet lisääntyneen ilmaantuvuuden, jossa on osallisena olkavarsi- ja reisivaltimot.

Ennaltaehkäiseviä riskitekijöitä ovat mm:

C. Riskialttiita tekijöitä ovat mm. suonensisäinen lääkkeiden käyttö, iatrogeeninen aortan trauma, bakteremia, infektiivinen endokardiitti, läppäviat, immunosuppressio, valtimoproteesilaitteet, kuten stentit tai graftit, olemassa oleva ateroskleroottinen plakki tai synnynnäinen aneurysma, ja iäkkäillä henkilöillä salmonellan aiheuttama verenmyrkytys. Anamneesi Osa 3: Kilpailevat diagnoosit, jotka voivat jäljitellä mykoottista aneurysmaa.

Mykoottista aneurysmaa tulisi epäillä jokaisella potilaalla, jolla on infektoitunut tai tulehduksellinen massa suuren verisuonen yhteydessä.

Infektoitunutta aneurysmaa tulisi epäillä, kun potilaalla, jolla on bakteeriperäistä endokardiittia, on hermosto-oireita ja -oireita, erityisesti silloin, kun potilas on antibioottien vaikutuksen alaisena.

Mitkä laboratoriotutkimukset (jos sellaisia on olemassa) tulisi tilata diagnoosin määrittämisen tueksi? Miten tuloksia tulisi tulkita?

Laboratoriokokeet, jotka vahvistavat mykoottisen aneurysman diagnoosin, ovat positiiviset veriviljelyt (bakteeri + sieni) yhdessä kuvantamistutkimusten ja fyysisen tutkimuksen kanssa, jotka epäilevät diagnoosia. Negatiivinen veriviljely ei sulje pois mykoottista aneurysmaa!

Lisäksi hyödyllisiä laboratoriokokeita ovat:

a) Täydellinen verenkuva – auttaa anemian tai akuutin verenhukan diagnosoinnissa mahdollisen repeämän yhteydessä. Sillä voidaan tunnistaa infektiota merkitsevä lisääntynyt wbc-arvo.

b) Perusaineenvaihduntapaneeli.

c) PT/PTT/INR

d) Kudosviljely ja patologia – kun leikkaus on välttämätön.

e) Erytrosyyttien laskeutumisnopeus (ESR) ja C-reaktiivinen proteiini (CRP) – voivat olla koholla infektoituneen aneurysman yhteydessä.

Mykoottisissa aneurysmissa tunnistetut organismit riippuvat infektiolähteestä ja sairastuneen valtimon sijainnista.

Infektiivisen endokardiitin aiheuttamista septisistä embolioista johtuvissa mykoottisissa aneurysmissa stafylokokki, streptokokki ja enterokokki ovat yleisiä lajeja.

Metisilliinille resistentin Staph Aureus -bakteerin (MRSA, Methicillin Resistant Staph Aureus) aiheuttama infektoitunut aneurysma on tavallinen suonensisäisten huumeidenkäyttäjien kohdalla.

Salmonella on tavallisin infektoituneisiin aortta-aneurysmiin liittyvä organismi. Muita aortan vaurioissa esiintyviä organismeja ovat Treponema Pallidum ja Mycobacterium Tuberculosis.

Sienet, kuten Candida albicans, ovat harvinaisia infektoituneiden aneurysmien aiheuttajia.

Mitä kuvantamistutkimuksia (jos sellaisia on) olisi tilattava diagnoosin varmistamiseksi? Miten tuloksia on tulkittava?

Hyödyllisiä kuvantamistutkimuksia diagnoosin vahvistamiseksi ja liitännäiskomplikaatioiden tunnistamiseksi ovat:

a) Ultraäänitutkimus:

• – Hyödyllinen nopeassa arvioinnissa hemodynaamisesti epävakailla potilailla, joilla AAA:n repeämistä epäillään.

• – Suolikaasu ja laajentuma voivat rajoittaa sen tarkkuutta.

• – Hyödyllinen aneurysman koon ja mittojen säännöllisessä arvioinnissa.

b) Kontrastia sisältävä tietokonetomografia (TT):

• – Ei-invasiivinen, tarkka, kokoa ja sijaintia rajaava tutkimus.

c) CT-angiografia/magneettiresonanssiangiografia (MRA):

• – Erittäin tarkka aneurysman koon ja anatomian arviointi.

• – Ei toteutettavissa, jos epäillään akuuttia repeämää.

• – Jos trombit täyttävät aneurysman seinämän, CTA voi aliarvioida lumen kokoa.

• – Voi aiheuttaa nefrotoksisen riskin potilailla, joilla on taustalla munuaisten toimintahäiriö.

• – Voi helpottaa diagnoosia ja kirurgisen toimenpiteen suunnittelua.

d) Aortografia:

• – Pidetään lopullisena diagnostisena toimenpiteenä.

• – Voi helpottaa diagnoosia ja kirurgisen toimenpiteen suunnittelua.

• – Suositeltava, jos munuaisvaltimo- tai aortoillisvaltimotautia epäillään tai jos hoidoksi harkitaan endovaskulaarista stentti-siirtoa.

• – Siihen liittyy pieni verenvuodon, ateroembolian, allergioiden ja nefrotoksisuuden riski.

F. Tähän diagnoosiin liittyvät ylikäytetyt tai ”hukkaan heitetyt” diagnostiset testit.

Kun kyseessä on hemodynaamisesti vakaa potilas, jolla anamneesin ja fysiologisten tutkimusten perusteella epäillään mykoottista aneurysmaa, on otettava veriviljelyt (bakteeri + sieni) ja aloitettava parenteraalinen antibioottihoito.

Hoidon valinta määräytyy sen mukaan, minkä tyyppisiä organismeja kyseisessä paikassa epäillään olevan. Kun organismin viljely ja herkkyys on varmistettu, antibioottihoito on räätälöitävä tartunnanaiheuttajan mukaan.

Diagnostiset testit on tilattava varhaisessa vaiheessa (ks. diagnostiset menetelmät).

Radiografisten piirteiden, jotka viittaavat mykoottiseen aneuyrsmiin, tulisi saada aikaan kiireellinen verisuonikirurgin konsultaatio.

Hämodynaamisesti epävakaassa potilaassa on aloitettava välittömät elvytystoimet hengitysteiden, hengityksen ja verenkierron aikaansaamiseksi, ja välitön ultraäänitutkimus tai tietokonetomografia ilman kontrastia, jos epäillään vatsa-aortan infektoitunutta aneurysmaa, voi antaa nopean arvion leesiosta. Kiireellinen verisuonikirurgian ja/tai rintakehäkirurgian konsultaatio on pyydettävä. Kun leesiota epäillään, minkä tahansa repeämään viittaavan merkin pitäisi johtaa välittömään kirurgiseen toimenpiteeseen.

Kirurginen toimenpide määräytyy infektoituneen aneurysman sijainnin ja siihen liittyvien komplikaatioiden, potilaan terveydentilan ja immunologisen tilan mukaan. Tavoitteena on mykoottisen aneurysman poistaminen ja distaalisen valtimovirtauksen palauttaminen. Kirurgiset vaihtoehdot koostuvat ekstraanatomisesta tai in situ -rekonstruktiosta yhdessä pitkäaikaisen antibioottikuurin kanssa.

Pelkkä valtimoiden ligitaatio on harvoin aiheellinen, paitsi erityistapauksissa, jotka koskevat yleensä yläraajoja.

Ligitaatio ja koko infektoituneen kudoksen (mukaan lukien valtimokudos) poisto sekä ohitusleikkaus distaalisen verenkierron palauttamiseksi on yleinen standardi. Ohitus voidaan tehdä in situ tai ekstraanatomisesti puhtaan, ei-infektoituneen tason kautta.

In situ tarkoittaa yksinkertaisesti korjauksen asettamista anatomiseen paikkaan (tässä tapauksessa infektoituneeseen vuoteeseen). In situ -korjaukset ovat valintamenetelmä suprarenaalisissa infektoituneissa aortan aneurysmoissa, kaulavaltimon aneurysmoissa tai missä tahansa muualla, missä ei voida fyysisesti mennä anatomisen sijainnin ulkopuolelle. Ekstra-anatominen korjaus palauttaa virtauksen, mutta pitää ohituksen infektoituneen alueen ulkopuolella. Esimerkkinä voidaan mainita kainalo-bifemoraalinen ohitusleikkaus, jolla ylläpidetään virtausta jalkoihin ennen infektoituneen infektoituneen infrarenaalisen aorttaaneurysman ligoimista ja resekoimista. Ohitus on suotavaa tehdä ennen ligointia, jotta vältetään pitkittynyt distaalinen iskeeminen aika.

Endovaskulaarista aneurysman korjausta voidaan harkita siltana avokirurgiseen korjaukseen, mutta tietoja on vain vähän.

B. Fyysisen tutkimuksen vinkkejä hoitoa ohjaamaan.

N/A

C. Laboratoriokokeet hoidon vasteen ja siihen tehtävien muutosten seuraamiseksi.

CBC vähintään joka toinen päivä leukosytoosin häviämisen arvioimiseksi vasteena antibioottihoidolle.

Kertaa veriviljelyt tunnistetun organismin häviämisen arvioimiseksi.

Potilaille, joille on tehty repeytyneen aneurysman kirurginen korjaus, päivittäisellä CBC:llä ensimmäisten päivien aikana arvioidaan myös hemoglobiinipitoisuuksia.

D. Pitkän aikavälin hoito.

N/A

E. Hoidon yleiset sudenkuopat ja haittavaikutukset.

N/A

B. Maksan vajaatoiminta.

N/A

C. Systolinen ja diastolinen sydämen vajaatoiminta.

N/A

D. Sepelvaltimotauti tai ääreisverisuonitauti.

N/A

E. Diabetes tai muut hormonaaliset ongelmat.

N/A

F. Pahanlaatuinen sairaus.

N/A

G. Immunosuppressio (HIV, krooniset steroidit jne.).

N/A

H. Primaarinen keuhkosairaus (COPD, astma, ILD).

N/A

I. Ruoansulatuskanavan tai ravitsemuksen ongelmat.

N/A

J. Hematologiset tai hyytymisongelmat.

N/A

K. Dementia tai psykiatrinen sairaus/hoito.

N/A

A. Uloskirjoittautumista koskevat näkökohdat sairaalahoidon aikana.

N/A

B. Odotettavissa oleva oleskelun pituus.

N/A

C. Milloin potilas on valmis kotiutumaan.

N/A

D. Klinikkaseurannan järjestäminen.

N/A

Milloin klinikkaseuranta on järjestettävä ja kenen kanssa.

N/A

Mitä tutkimuksia on tehtävä ennen kotiutusta, jotta klinikan ensikäynti olisi paras mahdollinen.

N/A

Mitä testejä tulisi tilata avohoidossa ennen klinikkakäyntiä tai klinikkakäyntipäivänä.

N/A

F. Ennuste ja potilasneuvonta.

Mykoottinen aneurysma on harvinainen mutta hengenvaarallinen. Infektoituneissa aortan aneurysmoissa on suuri repeämisriski, jos niitä ei hoideta nopeasti. Huolimatta parannuksista diagnostisessa kuvantamisessa, lääketieteellisessä hoidossa ja kirurgisissa vaihtoehdoissa mykoottisilla aneurysmilla on edelleen korkea sairastuvuus ja kuolleisuus. Noin 7-24 prosentissa infektoituneista aortan aneurysmista ilmeni repeämä esittelyvaiheessa ja 45-60 prosentissa uhkaava repeämä. Vapaasti repeytyneiden infektoituneiden aortan aneurysmien kuolleisuus on 63-100 prosenttia. Repeytyneiden infektoituneiden kallonsisäisten aneurysmien kuolleisuus on 60-90 prosenttia. Infektoituneiden perifeeristen aneurysmien kuolleisuus on 0-15 %.

Perifeeristen aneurysmien ennuste on parempi, koska ne ilmenevät aikaisemmin, mikä johtuu niiden pinnallisesta sijainnista. Paras mahdollisuus optimaaliseen lopputulokseen riippuu korkeasta kliinisestä tietoisuudesta, joka johtaa varhaiseen diagnoosiin ja oikea-aikaiseen kirurgiseen toimenpiteeseen antibioottihoidon kanssa.

A. Keskeiset indikaattoristandardit ja dokumentointi.

N/A

B. Asianmukainen ennaltaehkäisy ja muut toimenpiteet takaisinottojen ehkäisemiseksi.

N/A

VII. Mikä on näyttö?