Tautien alatyypit

Polycythemia vera

PV:lle on ominaista ensisijaisesti punasolujen lisääntyminen. Potilailla voi esiintyä päänsärkyä, kutinaa, verenvuotohäiriöitä ja/tai verihyytymiä sekä muita oireita. ”Polysytemia” tarkoittaa punasolujen lisääntymistä, joka voi johtua monista eri tiloista; siksi on huolehdittava siitä, että punasolujen lisääntymistä sairastavat diagnosoidaan asianmukaisesti. Koska 95 prosentilla kaikista PV-potilaista on tietty JAK2:n mutaatio (JAK2 V617F), punasolujen lisääntyminen (hemoglobiiniarvoilla mitattuna) ja JAK2 V617F -mutaation esiintyminen ovat PV:n diagnostiset kriteerit. Ne harvat potilaat, joilla epäillään olevan PV, mutta joilla ei ole JAK2 V617F:ää, olisi diagnosoitava lopullisesti MPN:iin erikoistuneessa keskuksessa.

P PV:hen ei tällä hetkellä ole parannuskeinoa (lukuun ottamatta hematopoieettista kantasolusiirtoa, johon liittyy huomattavia komplikaatioita erityisesti iäkkäillä potilailla). Siksi hoidolla pyritään hallitsemaan oireita. PV:n merkittävin komplikaatio on tromboottiset tapahtumat – verihyytymät eri paikoissa, jotka voivat aiheuttaa sydänkohtauksen, aivohalvauksen tai muita komplikaatioita, kuten maksan vajaatoiminnan. Siksi hoidon tärkeimpänä tavoitteena on vähentää verisolujen määrää näiden komplikaatioiden riskin pienentämiseksi. Potilaita, joita pidetään matalan riskin potilaina (alle 60-vuotiaita, joilla ei ole aiemmin ollut verihyytymiä), voidaan hoitaa aspiriinilla sekä flebotomialla, joka voi vähentää joitakin oireita. (Potilaiden on neuvoteltava lääkärin kanssa ennen aspiriinin käyttöä, sillä joillakin potilailla tämä voi pahentaa heidän erityisiä oireitaan). Potilaille, joilla on enemmän oireita tai joilla on korkeamman riskin sairaus, voidaan käyttää erityisiä veriarvoja pienentäviä lääkkeitä. Yleisin lääke on hydroksiurea, joka on yleensä turvallinen ja johon useimmat potilaat reagoivat hyvin. Hydroksiurean tärkeä seuraus on tromboosiriskin väheneminen. Niille, jotka eivät reagoi hydroksiureaan, JAK2:n estäjä ruksolitinibi tuo helpotusta.

Diagnoosin mediaani-ikä on 60 vuotta. PV-potilaiden viiden vuoden eloonjäämisaste on 85 %, mikä on lähellä iältään ja sukupuoleltaan vastaavien terveiden ihmisten odotettua eloonjäämisastetta. Kuitenkin 25 vuotta diagnoosin jälkeen odotettavissa oleva eloonjäämisaste on vain 20 %, mikä on epäsuotuisaa verrattuna terveiden, vastaavien ihmisten 55 %:n eloonjäämisasteeseen.

Essentiaalinen trombosytemia

ET:lle on ominaista lähinnä verihiutaleiden lisääntyminen. Potilailla voi esiintyä oireita, kuten näkömuutoksia ja päänsärkyä sekä pernan suurentumista, tromboosia ja verenvuotohäiriöitä. Useimmilla potilailla, joilla verihiutaleiden määrä lisääntyy, ei ole ET:tä, vaan heillä voi olla infektio, tulehduksellinen sairaus tai muu pahanlaatuinen sairaus, joten erotusdiagnoosi on tärkeä. Yli 80 prosentilla ET-potilaista on mutaatioita JAK2-, CALR- tai MPL-geeneissä. Siksi kohonnut verihiutalemäärä ja mutaatio jossakin näistä geeneistä on ET:n diagnoosi, jos muut sairaudet on suljettu pois. Koska verihiutaleita tuotetaan megakaryosyytiksi kutsutusta verisolutyypistä, potilailla on luuytimessä usein kohonneita megakaryosyyttejä, joista monet ovat epämuodostuneita.

Kuten PV:hen, ET:hen liittyvät suurimmat ongelmat ovat tromboottiset tapahtumat ja verenvuodot, joista tromboottiset tapahtumat lisäävät kuolleisuutta. Niitä, joilla on korkeamman riskin sairaus (yli 60-vuotiaat, aiemmat tromboottiset tapahtumat, erittäin korkea verihiutaleiden määrä), hoidetaan hydroksiurealla tai interferoni-a:lla solujen määrän pienentämiseksi ja siten tromboottisen tapahtuman todennäköisyyden vähentämiseksi. Lääkärit voivat käyttää pienemmän riskin potilaisiin watch and wait -strategiaa. Hematopoieettisten kantasolujen siirtoa voidaan harkita erityisesti nuoremmille potilaille.

Diagnoosin mediaani-ikä on 50-60 vuotta. Viiden vuoden elossaoloaika on vastaava kuin vastaavilla, terveillä henkilöillä, kun taas 25 vuoden elossaoloaika on 40 % verrattuna 55 %:iin terveillä, vastaavilla henkilöillä.

Primäärinen myelofibroosi

PMF:lle on ominaista poikkeavuudet eri verisolutyypeissä sekä fibroosi – solunulkoisten kuitujen kertyminen luuytimeen. Vaikka nimestä käy ilmi, että fibroosi on taudin ensisijainen osatekijä, se on itse asiassa toissijainen seuraus megakaryosyyttien toimintahäiriöistä, jotka näyttävät erittävän tekijöitä, jotka saavat ei-pahanlaatuiset fibroblastit (sidekudossolut) tuottamaan enemmän kollageenia, joka kerrostuu kuiduiksi luuytimeen. Tämä on ainoa syöpä, joka on nimetty taudin toissijaisen vaikutuksen mukaan.

Potilailla voi esiintyä väsymystä, laihtumista, kuumetta ja yöhikoilua. Koska perna on yleensä suurentunut, vasemmassa yläkulmassa voi esiintyä epämukavuutta tai täyteyttä. Diagnostisiin kriteereihin kuuluvat anemia, pernan suurentuminen, epämuodostuneet punasolut, epäkypsät solut veressä ja luuytimestä löytyvien epämuodostuneiden megakaryosyyttien lisääntyminen. Lisäksi, vaikka PMF:ssä ei pitäisi olla BCR/ABL:ää, ~95 prosentilla potilaista on mutaatioita JAK2:ssa, CALR:ssä tai MPL:ssä. PMF:n haasteena on se, että voi olla esifibroottinen vaihe, jossa kollageenisäikeitä ei näy luuytimessä. Tämä tauti voi muistuttaa ET:tä, joten on ehdottoman tärkeää, että kokenut kliinikko tekee diagnoosin määrittääkseen, onko potilaalla ET (vähemmän aggressiivinen tauti) vai PMF (aggressiivisempi tauti).

PMF:n ainoa parannuskeino on hematopoieettinen kantasolusiirto, jota voidaan harkita nuoremmille potilaille, joilla on aggressiivisempi tauti. Joillakin potilailla ei ole oireita, eivätkä he välttämättä tarvitse hoitoa vuosiin. Hoito pyrkii yleensä vähentämään oireita, kuten anemiaa ja pernan suurentumista. Näihin oireisiin voidaan käyttää useita lääkkeitä, ja yleinen lääke on JAK2:n estäjä ruksolitinibi. Tämä lääke ei paranna PMF:ää, mutta se vähentää huomattavasti oireita, erityisesti pernan kokoa, sillä se voi olla potilaille suuri este.

Diagnoosin keski-ikä on 65-70 vuotta. Toisin kuin PV:llä ja ET:llä, PMF:llä on korkea kuolleisuus. Viiden vuoden kuluttua eloonjäämisaste on 55 % verrattuna 90 %:iin vastaavilla, terveillä ihmisillä. Terveiden ihmisten odotettu eloonjäämisaste 25 vuoden iässä on 55 %, kun se PMF-potilailla on ~10 %. Vaikka ET-, PV- ja PMF-potilaiden uusien diagnoosien vuosittainen ilmaantuvuus on suunnilleen samanlainen, vain ~5 % MPN-potilaista, jotka elävät tällä hetkellä MPN:n kanssa, on PMF-potilaita.

Edistyminen

Merkittävin huolenaihe MPN-potilailla on taudin eteneminen aggressiivisemmaksi. Sekä ET että PV ovat yleensä vähemmän aggressiivisia syöpämuotoja, ja molemmat voivat edetä myelofibroosiksi. Nimitys voi olla ”ET:n jälkeinen MF” tai ”PV:n jälkeinen MF”, tai nimi voi olla ”sekundaarinen MF”. ”Sekundaarinen MF” voi kuitenkin olla myös nimi myelofibroosille, joka on sekundaarinen muille sairauksille, jotka eivät liity MPN:ään. ET:n jälkeinen MF ja PV:n jälkeinen MF näyttävät käyttäytyvän kliinisesti kuten PMF. Viimeaikaiset geneettiset analyysit osoittavat kuitenkin joitakin mutaatioeroja primaarisen ja sekundaarisen MF:n välillä. Näiden löydösten merkitys edellyttää lisätutkimuksia ja suurempien potilasmäärien analysointia, mutta nämä löydökset viittaavat siihen, että taudeissa saattaa olla joitakin eroja. Nämä erot voivat olla käyttökelpoisia. Mutaatioerot viittaavat myös tulevaisuuteen, jolloin lääkärit voivat pystyä paremmin ennustamaan, mitkä ET- ja PV-potilaat etenevät. Yksi sekoittava tekijä on PMF:n esifibroottinen muoto, joka etenee PMF:n fibroottiseksi muodoksi; tämän ja ET:n välinen erotusdiagnoosi on vaikeaa ja vaatii näiden sairauksien asiantuntijaa. Tämä on tärkeää, koska ET:llä on tyypillisesti indolentimpi kulku, kun taas prefibroottinen PMF etenee todennäköisesti PMF:ksi, mikä viittaa siihen, että prefibroottisten PMF-potilaiden säännöllisempi tarkkailu on perusteltua.

Kaikki MPN-taudit voivat edetä muiksi myelooisiksi syöviksi, yleisimmin AML:ksi. Tämä niin sanottu ”sekundaarinen AML” tai ”sAML” on paljon tappavampi kuin de novo AML, joka itsessään on yleensä tappava. SAML:n ilmaantuvuus 10 vuoden kuluttua on ET:ssä ~1 %, PV:ssä ~2 % ja PMF:ssä ~10-20 %. Etenemiselle on joitakin riskitekijöitä, jotka vaihtelevat hieman eri MPN:ien välillä. Yleensä vanhempi ikä, verihiutaleiden tai valkosolujen suuri määrä, blastit luuytimessä ja kromosomimuutokset kuuluvat kliinisesti havaittaviin muutosilmiöihin. Lisäksi leukeemiseen transformaatioon liittyy useita mutaatioita, kuten epigeneettiset modifioijat EZH2, ASXL1, IDH1 ja IDH2, mRNA:n pilkkomista säätelevä SRSF2 ja kasvainsuppressori p53.

MPN:n jälkeisen AML:n ainoa parantava hoito on hematopoieettinen kantasolusiirto. Siirtopotilaat pärjäävät parhaiten, kun he saavat ensin induktiokemoterapiaa ja saavat täydellisen vasteen. Nämä potilaat voivat elää useita vuosia, mutta hoitamattomat potilaat saattavat selvitä hengissä vain muutamia kuukausia.