Co-Author: Kendrea L. Focht, Ph.D., C.Sc.D., CCC-SLP, CBIS

Kliinistä päätöksentekoa tulisi ohjata mieluummin näyttö kuin mielipide.1

Esittely

Orofaryngeaalisen nielemisen ja nielemisvaikeuksien monimutkaisuus edellyttää tarkkaa arviointia, joka perustuu fysiologisen nielemismekanismin ymmärtämiseen ja joka on standardoitu protokollassa, tulkinnassa, raportoinnissa ja yleisessä viestinnässä koko hoidon jatkumossa. Fysiologisen arvioinnin arvo on selvä, kun tulokset yhdistetään potilastekijöihin, kuten terveyteen, ravitsemukseen ja elämänlaatuun, ja suhteutetaan niihin. Lisäksi arvioinnin tulisi olla riittävän tiukka koulutukseltaan, käytännöllinen toteutukseltaan ja liittyä kliiniseen toimintaan, erityisesti näyttöön perustuvaan, kohdennettuun ja yksilölliseen hoitoon. Nämä arviointiominaisuudet ja vuosien kokemus yrityksistä tulkita kliinisten lääkäreiden tuloksia, jotka käyttävät hyvin erilaisia MBSS-käytäntöjä (Modified Barium Swallowing Impairment Profile, MBSImP), ovat olleet motivaationa Modified Barium Swallowing Impairment Profile -profiilin (MBSImP) kehittämiselle.2 Potilaiden ei pitäisi joutua käymään useissa tutkimuksissa, kun terveydenhuoltopalvelujen tarjoajat vaihtuvat, koska tulokset raportoidaan epäselvästi eri laitoksissa, eikä heidän pitäisi joutua tarpeettomasti altistumaan säteilylle, joka liittyy pitkittyneisiin tutkimuksiin, joiden kliininen diagnostinen tuotto on vähäinen, kun potilaan ateriatarjottimelta yritetään jäljitellä kaikki mahdolliset konsistenssit.

MBSS on yleisimmin käytetty instrumentaalinen menetelmä, jolla logopedit (SLP) ja radiologit arvioivat orofaryngeaalista nielemistoimintaa, koska se mahdollistaa nielemisen toiminnallisen jatkumon epäsuoran visualisoinnin reaaliajassa.1 MBSS on videofluoroskooppinen menetelmä, joka on suunniteltu mahdollistamaan orofaryngeaalisten, laryngeaalisten ja kaulan ruokatorven rakenteiden nopeiden, toisistaan riippuvaisten fysiologisten liikkeiden havainnointi suhteessa bolusvirtaukseen.3,4 MBSS sisältää myös ruokatorven tyhjennyksen havainnoinnin pystyasennossa, koska on olemassa näyttöä, joka tukee dysfaagisilla potilailla esiintyviä yhteyksiä orofaryngeaalisten ja ruokatorven toimintojen välillä5,6.

MBSImP on standardoitu lähestymistapa nielemisen fysiologian ja nielemisvaikeuksien ohjeistamiseen, arviointiin ja raportointiin, joka perustuu MBSS:n aikana saatujen videofluoroskooppisten kuvien off-line-havaintoihin.2,7,8,8 MBSImP kehitettiin ja testattiin National Institutes of Healthin (NIH/NIDCD) tukemassa viisivuotisessa tutkimuksessa yli 300 nielemisvaikeuksia sairastavalla potilaalla (tutkimuksen yksityiskohdat on kuvattu Dysphagia-lehdessä vuonna 2008 ilmestyneessä julkaisussa, ja koko teksti on yleisön saatavilla verkossa osoitteessa http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4217120/), ja sitä on tutkittu 15 vuoden ajan.2 MBSS- ja MBSImP-lähestymistavan tarkoitukset aikuisilla henkilöillä ovat: 1) tunnistaa ja erottaa fysiologisen nielemisvaikeuden tyyppi ja vaikeusaste; 2) antaa korvaavaa tietoa sensomotorisista mekanismeista, jotka vaikuttavat nielemisvaikeuteen (esim. heikkous, aistimukset jne., joita ei voida suoraan testata, mutta jotka voidaan päätellä todistusaineiston perusteella); 3) määrittää hengitysteihin tunkeutumisen (tunkeutuminen/aspiraatio) esiintyminen, syy ja potilaan reaktio; ja 4) arvioida mekanismin (mekanismien) reaktiota ja siihen (tai niihin) liittyviä sopeutumismahdollisuuksia, jotta voidaan yksilöidä hoidon kohderyhmät ja ohjata hoitosuunnitelmaa.2,8.

Northern Speech Servicesin (http://www.northernspeech.com/MBSImP/) levittämä verkkopohjainen koulutusohjelma sisältää standardoitua koulutusta nielemisen fysiologiasta, taitojen kehittämistä ja luotettavuustestausta (kuva 1).7 Ryhmämme työskenteli kahden vuoden ajan teollisten yhteistyökumppaneiden kanssa rakentaakseen fysiologisesti täsmällisiä animaatioita, jotka on johdettu tiedoista, jotka heijastavat kutakin MBSImP-pistemäärää (72 representaatiota) koulutuksen helpottamiseksi ja oppimisen tehostamiseksi (kuva 2).7 Kun lääkärit ovat osoittaneet luotettavan pisteytyksen, he saavat syöttää tunnistamattomia potilaan demografisia tietoja, MBSImP-tuloksia, potilaan raportoimia ja kliinisesti raportoituja laadullisia tuloksia sekä erityisiä mitattavissa olevia tavoitteita (kuva 1).7 HIPPA:n mukainen, tunnistamattomia tietoja sisältävä tietokanta sisältää kyselytoimintoja, jotka koskevat yksityiskohtaista fysiologista toipumista ja tuloksia ajan mittaan samankaltaisissa potilasryhmissä, vaste(i)a interventioon/interventio(i)iin, suorituskyvyn parantamistietoja, ja se tuottaa myös automatisoituja raportteja säteittäisistä valintakiekko-merkinnöistähden merkinnöistähän, jotta ne voidaan viedä sähköisiin potilastietojärjestelmiin.7 MBSImP on ensimmäinen kansainvälinen dysfagiapotilaiden tietokanta, jossa on tällä hetkellä yli 14 000 tietuetta. Suuriin dysfaagisten potilaiden määriin perustuvia vakavuus- ja lopputulosmittareita ollaan kehittämässä, jotta voidaan auttaa lääkäreitä muuntamaan fysiologisia ja potilaan ilmoittamia lopputulosmittareita vakavuusindekseiksi potilaiden ositusta varten kliinistä tutkimusta ja laskutusdokumentaatiota varten.

Kuvio 1. Potilaiden vaikeusasteet. Northern Speech Servicesin MBSImP-verkkopohjainen koulutusohjelma ja tietokanta (saatavilla osoitteessa http://www.northernspeech.com/MBSImP/). Kuva 2. Esimerkki videofluoroskooppi- ja 3D-animaatiokuvista MBSImP-verkko-opetuksen aikana.

Standardoinnin merkitys potilashoidossa

Yleisesti standardoitujen toimintatapojen terveydenhuollossa on osoitettu helpottavan potilasturvallisuutta, potilashoidon jatkuvuutta, tulosten yksiselitteistä raportointia ja tulkintaa sekä parempia kliinisiä tuloksia.1 Diagnostisen tuloksen optimoimiseksi tarvitaan erikoistunutta ja standardoitua koulutusta, joka sisältää mittaustarkkuuden ja -luotettavuuden, sekä arvioinnin ja tulkinnan standardoitua suorittamista.

MBSS:n tavoitteena on määrittää hengitysteiden invaasion fysiologinen syy, jotta sitä voidaan käyttää kohdennetun toimenpiteen tai ennalleen saattamisen keskipisteenä.8

Nieleminen ei poikkea mistään muustakaan fysiologista toimintakokeesta. Itse asiassa voidaan väittää, että puutteellisesti valmistautuneiden lääkäreiden ja huonosti toteutettujen MBSS-tutkimusten saamat tulokset voivat johtaa karmeisiin potilastuloksiin, jotka häiritsevät keuhkojen terveyttä, ravitsemusta ja vaikuttavat merkittävästi potilaiden yleiseen terveyteen ja hyvinvointiin. MBSImP on näyttöön perustuva lähestymistapa, joka on potilaskeskeinen vastakohtana lääkärikeskeisyydelle (eli ”tätä odotan tältä tutkimukselta” vs. ”näin minä haluan tehdä sen / näin olen aina tehnyt sen”). Suuret erot kliinisissä käytännöissä lisäävät potilaiden riskiä. MBSS-tutkimuksen tarkoituksena on arvioida potilaan fysiologista mekanismia käyttämällä standardoitua joukkoa turvallisia, räätälöityjä kontrastimateriaaleja, jotka perustuvat pitkäaikaiseen näyttöön ja jotka simuloivat erilaisia tilavuuksia ja tehtäviä, mukaan lukien nesteet, puolikiinteät ja kiinteät aineet, ja jotka johtavat tietoon perustuviin ja tarkkoihin kliinisiin päätöksiin, jotka koskevat ravinnonsaantitilannetta ja/tai suun kautta tapahtuvan ravinnonsaannin luonnetta.2,9,10 MBSS-tutkimus ei ole ravinnonsaannin arviointia, sillä ravinnonsaannin arviointi edellyttää muuttujien, kuten ympäristötekijöiden, valvonnan, väsymyksen jne. kontrollointia.8 Perusteellista ravinnonsaannin arviointia ei ole mahdollista tehdä muutamassa minuutissa, ja samalla potilasta ei voi altistaa säteilystä. Siten koulutettu kliinikko pystyy arvioimaan, miten nielemismekanismi mukautuu toimenpiteisiin ilman, että MBSS:n aikana otetaan käyttöön useita kokeita standardoimattomilla materiaaleilla, mikä voidaan havaita seurantahavainnoista aterioiden tai terapeuttisten ruokintaistuntojen aikana.

MBSImP-lähestymistavalla testataan valikoivasti vaihtelevia tilavuuksia ja viskositeetteja, koska todisteet tukevat sitä, että orofaryngeaalinen ja esofageaalinen fysiologia on muuttunut, kun käytetään standardisoituja kontrastiaineita (bariumia). Maissa, joissa standardoituja materiaaleja ei ole saatavilla, MBSImP-menetelmään koulutetut lääkärit pyrkivät saavuttamaan MBSS-testin aikana annettavien kontrastimateriaalien sisäisen johdonmukaisuuden testitulosten luotettavuuden ja pätevyyden optimoimiseksi.

Kaikkiin mahdollisiin toimenpiteisiin olisi myös ryhdyttävä röntgentutkimustietojen hankinnan, tallennuksen ja katselutasojen standardoimiseksi (lateraalinen ja anteriorinen-posteriorinen näkymä).2,7,8 Lääkäreiden olisi toimittava huolellisesti, jotta he voivat ryhtyä tarvittaviin mutta kohtuullisen tarkkoihin toimenpiteisiin, joiden avulla he pystyvät tallentamaan nieltämisen koko jatkumoa, joka ulottuu huulilta ruokatorven kautta ruokatorveen. Läpivalaisulaitteiston on kyettävä jatkuvaan läpivalaisuun tai 30 pulssia sekunnissa.8 Laboratoriomme aiemmat työt ovat osoittaneet, että läpivalaisuasetukset ja tallennusnopeudet vaikuttavat yksityiskohtiin, joita tarvitaan nielemisen fysiologian tarkkaan arviointiin ja jotka myöhemmin vaikuttavat hoitopäätöksiin.11 Kun kliinikot koulutetaan MBSImP-lähestymistapaa käyttäen, keskimääräinen läpivalaisualtistus on alle 3 minuuttia, mikä sisältää kompensoivien strategioiden ja nielemisliikkeiden toteuttamisen.12

Lääkäreiden on parannettava luottamustaan MBSS:n suorittamiseen ja tuloksiin optimoimalla ymmärryksensä nielemismekanismista ja siitä, miten se mukautuu erilaisiin bolustyyppeihin ja nielemistehtäviin. Tämä luottamus ja ymmärrys paranee, kun sovelletaan systemaattista lähestymistapaa ja vältetään arvioinnin painopisteen siirtäminen pois aspiraation esiintymisestä tai puuttumisesta (vaikkakin tärkeä tieto, joka on olennainen osa MBSS:ää, jota käsitellään jäljempänä).

Nielemisen fysiologiset osatekijät

MBSImP:ssä arvioidaan 17 nielemisvaikeuden fysiologista osatekijää, jotka on johdettu tieteellisestä kirjallisuudesta saatavan näytön perusteella ja 13:n nielemisvaikeuksien ja nielemisvaikeuksien kansainvälisesti tunnustetun asiantuntijaraadin asiantuntijoiden yhteisymmärryksellä.2 Nämä 17 osatekijää ryhmiteltiin nielemisen kolmelle toiminnalliselle osa-alueelle, ja kukin osatekijä vaikuttaa ainutlaatuisella tavalla nielemisen kokonaishäiriön arviointiin.2,7,8 Oraalinen osa-alue käsittää osatekijät, jotka liittyvät suun sulkemiseen, kielen liikkuvuuteen suun kautta ja suun kautta tapahtuvaan boluksen poistamiseen.2,7,8 Nielun osa-alue käsittää osatekijät, jotka liittyvät hengitysteiden suojaamiseen ja nielun kautta tapahtuvaan boluksen poistamiseen. 2,7,8 Ruokatorven alueeseen kuuluu yksi komponentti – ruokatorven boluksen tyhjennys pystysuorassa tyhjennyksessä – joka kuuluu SLP:n toiminta-alueeseen. 2,7,8 Koulutettu kliinikko pystyy havaitsemaan heikentymisen havainnoimalla komponentteja eri bolusvolyymeillä/yhteensopivuudella ja muodostamaan kokonaisvaikutelman pistemäärän kullekin nielemisen komponentille.2,7,8 MBSImP suunniteltiin niin, että se pystyy havaitsemaan heikentymisen myös silloin, kun kaikki nielemiskokeet eivät ole mahdollisia MBSS:n aikana (esim, potilasturvallisuus, lääkärin määräys).2,7,8

Oraalinen alue

1. Huulen sulkeutuminen
2. Kielen hallinta boluksen pitämisen aikana
3. Boluksen valmistelu/mastisointi
4. Boluksen kuljettaminen/kieliliike
5. Oraalinen jäännös
6. Aloittaminen. nielun nieleminen

Nielun alue

1. Pehmeän suulakielekkeen kohoaminen
2. Nielun kohoaminen
3. Kielekkeen etupuolen ekskursio
4. Epiglottisen liike
5. Nielun vestibulaarinen sulkeutuminen
6. Nielun strippausaalto
7. Nielun supistuminen
8. Nielun ja ruokatorven segmentin avautuminen
9. Kielen tyven vetäytyminen
10. Nielun jäännös

Esofageaalinen domeeni

1. Esofageaalinen tyhjennys pystyasennossa

Näiden fysiologisten komponenttien yhteyttä muihin tärkeisiin tekijöihin on testattu ja testataan edelleen, kuten yleisterveyteen, suun kautta tapahtuvaan syömiseen, ravitsemustilaan ja elämänlaatuun.2 Aiemmat ja uudet todisteet tukevat MBSImP:n komponenttipisteiden merkitystä potilaan nielemistoiminnalle. Tällaisten laboratoriossamme parhaillaan käynnissä olevien tutkimusten toteuttaminen edellyttää suuria potilaskohortteja, huolellista tutkimusta ja monimuuttujaista tilastollista analyysiä.

Kommentti aspiraatiosta

MBSS ei ole ”läpäisy- tai hylkäyskoe”, joka perustuu aspiraation esiintymiseen tai puuttumiseen (eli niellyn materiaalin kulkeutumiseen hengitysteiden sisään).8 Aspiraatio ei ole välttämätön eikä riittävä nieltävyyshäiriön mittausmenetelmä, koska heikentymistä voi esiintyä myös ilman, että siihen liittyy MBSS:ssä havaittua aspiraatiota.8 MBSS:n tavoitteena on määrittää hengitysteihin tunkeutumisen fysiologinen syy, jotta voidaan keskittyä kohdennettuun toimenpiteeseen tai ennalleen saattamiseen.8 Koska pistemäärät eivät sisälly MBSImP:n pisteytysmittareihin, suositellaan, että validoitua tunkeutumis- ja hengitysasteikkoa (PAS)13 käytetään yhdessä MBSImP:n kanssa nielemisen turvallisuutta koskevan tiedon keräämiseksi, ja sitä olisi arvioitava samanaikaisesti.1,7,8.

Johtopäätökset

Tänään noin 3 000 kliinikkoa ja 5 000 jatko-opiskelijaa on tällä hetkellä ilmoittautunut MBSImP-verkkokoulutusohjelmaan. Koulutettuja ja rekisteröityneitä käyttäjiä on kaikissa Yhdysvaltojen 50 osavaltiossa, Kanadan 10 provinssissa ja 17 muussa maassa ympäri maailmaa. MBSImP:tä dysfagian kursseillaan käyttäviä logopedian koulutusohjelmia oli 80 vuonna 2014. Orofaryngeaalisen nielemisen fysiologian arvioinnin tulisi suorittaa samankaltaisen koulutuksen saaneiden kliinikkojen, joilla on samanlainen erikoiskoulutus ja samanlaiset valtakirjat ohjelmista, joissa on standardoidut opetussuunnitelmat, joihin sisältyy tiukka pätevyyden arviointi. MBSImP on standardoitu lähestymistapa fysiologisen nielemisvaikeuden opettamiseen, arviointiin ja raportointiin, joka perustuu MBSS:n aikana tehtyihin havaintoihin – kaikki nämä ovat välttämättömiä, jotta voidaan kuvata ja viestiä monimutkaisista prosesseista, jotka tapahtuvat normaalin ja heikentyneen nielemisen aikana.

Tekijöistä

Bonnie Martin-Harris, Ph.D., CCC-SLP, BCS-S, ASHA Fellow on professori Etelä-Carolinan lääketieteellisen yliopiston (MUSC) lääketieteellisen korkeakoulun (Medical University of South Carolina) korva-, nenä-, pään- ja kaulakirurgian osastolla sekä terveysalan ammattikorkeakoulun (College of Health Professions) terveystieteiden ja tutkimuksen osastolla. Hän on MUSC:n Evelyn Trammell Institute for Voice and Swallowing -instituutin johtaja. Hän toimii myös MUSC:n terveys- ja kuntoutustieteen tohtoriohjelman johtajana. Tällä hetkellä hän on Dysphagia-lehden apulaistoimittaja ja toimi aiemmin Journal of Speech-Language-Hearing Research -lehden apulaistoimittajana. Hän on Dysphagia Research Societyn entinen puheenjohtaja ja nielemisen ja nielemishäiriöiden erikoislautakunnan (BCS-S) entinen puheenjohtaja. Hänen tutkimuksiaan ovat rahoittaneet aiemmin ja rahoittavat tällä hetkellä kuuroutta ja muita kommunikaatiohäiriöitä käsittelevät kansalliset instituutit (NIH/NIDCD) ja veteraaniasiainstituutti (VA RR&D).

Paljastukset: MBSImP:n tutkimusta ja kehittämistä rahoittivat osittain NIH/NIDCD, Bracco Diagnostics sekä Mark ja Evelyn Trammell Foundation. Tohtori Martin-Harris saa myös rojalteja ja puhepalkkioita Northern Speech Services -yhtiöltä. Hän saa palkkaa MUSC:ltä, ja tällä hetkellä hän saa apurahoja NIH/NIDCD:ltä ja VA:lta.

Kendrea L. Focht, Ph.D., C.Sc.D., CCC-SLP, CBIS on tutkijana terveysalan tutkijana Ralph H. Johnson Veterans Affairs Medical Centerissä ja väitöskirjan jälkeisenä tutkijana Etelä-Carolinan lääketieteellisen yliopiston (MUSC) lääketieteellisen korkeakoulun (College of Medicine) korva-, nenä-, kurkkutauti-, pään- ja kaulakirurgian osastolla. Hän on myös puhe- ja kielipatologi (SLP) MUSC:n Evelyn Trammell Institute for Voice and Swallowing -instituutissa. Hänen tutkimustaan rahoittaa tällä hetkellä Veteraaniasiainministeriö (VA RR&D).

Paljastukset: Tohtori Focht saa palkkaa MUSC:ltä ja Medical University Hospital Authoritylta. VA rahoittaa tällä hetkellä hänen tutkimustaan.

1. Agency for health quality research. Translating research into practice (TRIP)-II. Fact sheet. Rockville, MD; 2001.
2. Martin-Harris B, Michel Y, Brodsky MB, et al. MBS Measurement Tool of Swallow Impairment-MBSImp: Establishing a Standard. Dysfagia. 2008;23:392-405.
3. Logemann JA. Manual for the videofluorographic study of swallowing. 2nd ed. Austin, TX: PRO-ED, Inc.; 1993.
4. Logemann JA. Nielemishäiriöiden arviointi ja hoito. 2nd ed. Austin, TX: PRO-ED, Inc.; 1998.
5. Gullung J, Hill EG, Castell DO, Martin-Harris B. Orofaryngeaaliset ja ruokatorven nielemisvaikeudet: Modified Barium Swallow Impairment ProfileTM©:n ja yhdistetyn monikanavaisen intraluminaalisen impedenssi-ösofageaalisen manometrian yhteys ja ennustearvo. Ann Oto Rhinol Laryngol. 2012;121(11):738-745.
6. Allen JE, White C, Leonard R, Belafsky PC. Videofluoroskopiassa tehtyjen ruokatorven seulalöydösten vertailu täydellisen esofgrafian tuloksiin. Head Neck. 2012;34(2):264-269.
7. Northern Speech Services. Modifioitu bariumnielun vajaatoimintaprofiili. https://www.mbsimp.com. Accessed February 4, 2015.
8. Martin-Harris B. Standardoitu nielemisen fysiologian harjoittelu: näyttöön perustuva arviointi käyttäen Modified Barium Swallowing Impairment Profile -lähestymistapaa. Gaylord, MI: Northern Speech Services, Inc; In press.
9. Logemann JA, Gensler G,…,Miller Gardner PJ. Satunnaistettu tutkimus kolmesta interventiosta ohuiden nesteiden aspiraatioon dementia- tai Parkinsonin tautia sairastavilla potilailla. J Speech Lang Hear Res. 2008;51(1):173- 183.
10. Robbins J, Gensler G,…Miller Gardner PJ. Comparison of 2 interventions for liquid aspiration on pneumonia incidence: a randomized trial. Ann Intern Med. 2008;148(7):509-518.
11. Bonilha HS, Blair J Carnes B, Huda W, Humphries K, McGrattan K, Michel Y, Martin-Harris B. Preliminary investigation of the effect of pulse rate on judgments of swallowing impairment and treatment recommendations. Dysfagia. 2013;28(4):528-538.
12. Bonilha HS, Humphries, K, Blair J, Hill EG, McGrattan K, Carnes B, Huda W, Martin-Harris B. Säteilyn altistumisaika MBSS:n aikana: nielemisvaikeuden vaikeusasteen, lääketieteellisen diagnoosin, kliinikon kokemuksen ja standardoidun protokollan käytön vaikutus. Dysfagia. 2013;28(1):77-85.
13. Rosenbek JC, Robbins JA, Roecker EB, Coyle JL, Wood JL. Penetraatio-aspiraatioasteikko. Dysfagia. 1996;11:93-98.