Elävän sydänlihaksen menetys sepelvaltimon tukkeutumisen seurauksena. MI tai siihen liittyvät oireyhtymät (akuutti sepelvaltimo-oireyhtymä tai epästabiili angina pectoris) syntyvät yleensä silloin, kun sepelvaltimossa oleva ateromatoottinen plakki repeää ja syntyvä hyytymä tukkii vaurioituneen verisuonen. Tukkeutuneen valtimon alapuolella sijaitsevan lihaskudoksen perfuusio menetetään. Jos verenkiertoa ei saada palautettua muutamassa tunnissa, sydänlihas kuolee. Synonyymi: sydäninfarkti

Akuuttiin sydäninfarktiin sairastuu vuosittain 1,1 miljoonaa ihmistä, joista noin 350 000 kuolee. Todennäköisyys kuolla sydäninfarktiin liittyy potilaan perusterveyteen, siihen, esiintyykö rytmihäiriöitä, kuten kammiovärinää tai kammiotakykardiaa, ja siihen, kuinka nopeasti potilas hakeutuu lääkärin hoitoon ja saa asianmukaisia hoitoja (kuten trombolyyttisiä lääkkeitä, pallolaajennusta, verihiutaleiden muodostumista estäviä lääkkeitä, beetasalpaajia ja intensiivistä elektrokardiografista seurantaa). Katso: kuvitus; kehittynyt sydämen hätäensiapu; ateroskleroosi; sydänpysähdys; äkkikuolema

Etiologia

Todennäköisiä MI:n riskitekijöitä ovat tupakoinnin käyttö, diabetes mellitus, epänormaalin korkeat kolesteroliarvot, kohonnut verenpaine, sukupuoli, korkea ikä, liikalihavuus, fyysinen inaktiviteetti, krooninen munuaissairaus, suvussa esiintynyt MI:n sairastaminen varhaisemmassa iässä ja albumiinihäviö virtsasta. Jotkut tutkimukset viittaavat siihen, että korkeat C-reaktiivisen proteiinin pitoisuudet ja muut tilat voivat myös lisätä riskiä.

Oireet

Miehillä tyypillisiä sydäninfarktin oireita ovat vähitellen alkava kipu tai paine, joka tuntuu voimakkaimmin rintakehän keskellä, säteilee kaulaan, leukaan, hartioihin tai käsivarsiin ja kestää yli puoli tuntia. Kipu on tyypillisesti tylsää tai raskasta eikä terävää tai pistävää, ja siihen liittyy usein hengitysvaikeuksia, pahoinvointia, oksentelua ja runsasta hikoilua. Kliiniset oireet vaihtelevat kuitenkin huomattavasti, ja naisilla ja vanhuksilla, joilla esimerkiksi selittämätön hengenahdistus on usein ensisijainen oire, esiintyy erilaisia oireita. Monet potilaat saattavat sekoittaa oireensa ruoansulatushäiriöihin, suolistokaasuihin tai lihassärkyihin. Noin kolmannes kaikista sydäninfarkteista on kliinisesti piileviä, ja lähes puolella niistä esiintyy epätyypillisiä oireita. Usein MI:stä kärsivillä potilailla on ollut angina pectoris jo useita viikkoja aiemmin, eivätkä he yksinkertaisesti ole tunnistaneet sitä.

Diagnoosi

Yhteensopiva anamneesi, johon liittyy joko segmentin kohoaminen (12-kytkentäisessä EKG:ssä) tai sydänlihasentsyymien, kuten troponiinien tai kreatiinikinaasin, kohonneet pitoisuudet veressä, voi vahvistaa diagnoosin. Yli 1 mm:n ST-segmentin nousu lähtötasosta vähintään kahdessa vierekkäisessä prekordiaalisessa johtimessa tai kahdessa vierekkäisessä raajojen johtimessa viittaa sydänlihasvaurioon. Tällaisia sydäninfarkteja kutsutaan ST-nousuinfarkteiksi (ST-segment elevation MI, STEMI). Tämä löydös viittaa yleensä merkittävään lihasvaurioon infarktialueella, huonompaan ennusteeseen ja suurempaan komplikaatioiden esiintyvyyteen (rytmihäiriöt, kardiogeeninen sokki) kuin muissa kuin ST-nousuinfarkteissa (NSTEMI). Rintakivun erotusdiagnoosia on aina harkittava huolellisesti, koska muut vakavat sairaudet, kuten keuhkoembolia, sydänpussitulehdus, aortan dissektio, ruokatorven repeämä, akuutti kolekystiitti, ruokatorven tulehdus tai pernan repeämä, voivat jäljitellä MI:tä.

Hoito

Myokardiaalinen infarkti on hätätilanne; diagnoosin tekemistä ja hoitoa ei saa viivyttää. Ihmiset, jotka kokevat sydäninfarktiin viittaavia oireita, on opetettava soittamaan välittömästi hätänumeroon ja pureskelemaan ja nielemään aspiriinia. Happea annetaan 4 l/min heti, kun sitä on saatavilla. Anamneesi kerätään ensimmäisten minuuttien aikana sisäänpääsyn jälkeen, vaikka 12-kytkentäistä EKG:tä tehtäisiin ja verta otettaisiin biomarkkereita varten. Sydämen troponiinit voivat nousta vasta 4 tai useamman tunnin kuluttua oireiden alkamisesta. Jos potilas on hypotensiivinen tai hänellä on kardiogeeninen sokki, oikeanpuoleiset EKG:n johtimet arvioidaan oikean kammion infarktin varalta. Suonensisäinen yhteys luodaan ja sydäntä seurataan jatkuvasti, ja lääkkeitä (joita voivat olla pureskeltu aspiriini, hepariinit tai muut verihiutaleiden aggregaatiota estävät lääkkeet, nitroglyseriini, iv-morfiini ja beetasalpaajat) annetaan määräysten mukaisesti. Kipu arvioidaan asteikolla 1-10, ja morfiinia annetaan 2-10 mg laskimoon 2-8 mg:n lisäannoksina 5-15 minuutin välein, kunnes kipu lievittyy. Beetasalpaajat (kuten metoprololi tai atenololi) vähentävät sydänlihaksen hapenkulutusta, mikä auttaa rajoittamaan sydänlihaksen vaurioitumista. Laskimoon annettavaa beetasalpaajaa on annettava, jos potilaalla on korkea verenpaine tai takyarytmia, kunhan vasta-aiheita ei ole. STEMI-potilaita, jotka saapuvat sairaalaan kuuden tunnin kuluessa oireiden alkamisesta, hoidetaan fibrinolyyttisellä hoidolla tai perkutaanisella sepelvaltimotoimenpiteellä (PCI). Tavoite fibrinolyyttisen hoidon antamiselle on 30 minuuttia oireiden alkamisesta (ovelta neulaan) ja PCI:lle 90 minuuttia (ovelta pallon puhaltamiseen). Fibrinolyyttisen hoidon ehdottomia vasta-aiheita ovat aiempi kallonsisäinen verenvuoto tai iskeeminen aivohalvaus 3 kuukauden sisällä ( kallonsisäinen pahanlaatuinen kasvain), aktiivinen verenvuoto tai verenvuotohäiriöt (lukuun ottamatta kuukautisia), merkittävä suljettu pään tai kasvojen vamma 3 kuukauden sisällä (tiedossa olevat aivoverisuonten rakenteelliset vauriot) ja epäilty aortan dissekaatio. Reperfuusio on välitön tavoite, joka yleensä saavutetaan parhaiten pallolaajennuksella ja endovaskulaarisella stentin asettamisella, vaikka hätätilanteessa saatetaan tarvita sepelvaltimoiden ohitusleikkausta, jos PCI ei onnistu. Angiotensiinikonvertaasientsyymin (ACE) estäjää annetaan 24 tunnin kuluessa STEMI:stä reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän hillitsemiseksi ja liiallisen nesteen kertymisen estämiseksi. ACE:n estäjät estävät myös angiotensiini I:n muuntumisen angiotensiini II:ksi (voimakas verisuonia supistava aine), mikä vähentää jälkikuormitusta ja auttaa näin ehkäisemään sydämen vajaatoimintaa.

Keuhkopöhön komplisoituneessa sydäninfarktissa annetaan diureetteja ja dobutamiini-infuusioita voidaan tarvita sydämen minuuttitilavuuden lisäämiseksi. Tiukka glukoosinhallinta (verensokerin pitäminen alle 150 mg/dl ja mieluiten normaalialueella) vähentää kuolleisuutta akuutissa MI:ssä. Hypotensiota ja verenkierron romahtamista esiintyy usein potilailla, joilla on merkittävä RV-infarkti, ja nestehaastetta annetaan RV:n esikuormituksen optimoimiseksi. Jos tämä ei onnistu, RV-infarktipotilas tarvitsee inotrooppista tukea, bradykardian korjaamista ja toimenpiteitä eteis-kammiosynkronian saavuttamiseksi (eteisvärinän kardioversio jne.). Potilailla, joilla on kammioperäisiä rytmihäiriöitä, defibrillointi tai kardioversio, lidokaiini-, vasopressiini- tai amiodaroni-infuusiot tai muut lääkkeet voivat olla tarpeen. Aneemiset potilaat (hematokriitti alle 30 tai aktiivisesti vuotavat potilaat) hyötyvät verensiirroista (punasolupakkaus).

Nykyaikaisella hoidolla noin 95 % akuutin sydäninfarktin saaneista potilaista, jotka saapuvat sairaalaan ajoissa, selviytyy. Nämä potilaat ohjataan ravitsemusterapeuteille, jotta he oppisivat käyttämään vähärasvaista ja vähäkolesterolista ruokavaliota, ja sydänkuntoutusohjelmiin liikuntaharjoittelua, tupakoinnin lopettamista ja psykososiaalista tukea varten.

Potilaan hoito

Akuuttihoito: Vastaanotettaessa kaikki diagnoosi- ja hoitotoimenpiteet selitetään lyhyesti stressin ja ahdistuksen vähentämiseksi. Jatkuvaa elektrokardiografista seurantaa käytetään sydämen rytmin, sykkeen ja johtumisen muutosten tunnistamiseksi. Rintakivun sijainti, säteily, laatu, voimakkuus ja esiintymistiheys dokumentoidaan ja sitä lievitetään iv-morfiinilla. Verenvuoto on verihiutaleiden, antikoagulanttien ja fibrinolyyttisten hoitojen yleisin komplikaatio. Täydellistä verenkuvaa, protrombiiniaikaa ja aktivoitua osittaista tromboplastiiniaikaa seurataan päivittäin. Infuusiokohdat arvioidaan verenvuodon varalta. Nestetasapainoa ja keuhkojen tilaa seurataan tarkasti nesteen kertymisen ja ylikuormituksen merkkien varalta. Hengitysäänet auskultoidaan halkeamien varalta (jotka voivat poistua potilaan yskimällä, jos ne johtuvat atelektaasista, tai jotka voivat viitata keuhkoödeemaan, jos ne eivät poistu). Sydänäänet kuunnellaan S3- tai S4-gallupien tai uusien sydämen sivuäänten varalta. Potilaan hoito ja muut toiminnot on järjestettävä siten, että keskeytymättömät lepojaksot ovat mahdollisia. Ulosteen pehmentäjiä määrätään, jotta estetään ulostamisen aikana tapahtuva ponnistelu, joka voi aiheuttaa emättimen stimulaatiota ja hidastaa sykettä. Antiemboliasukat auttavat ehkäisemään laskimotukoksia ja syviä laskimotukoksia. Emotionaalista tukea annetaan stressin ja ahdistuksen vähentämiseksi. MI-potilaat kärsivät usein sopeutumishäiriöistä ja masennuksesta, ja potilasta ja hänen perhettään autetaan käsittelemään näitä tunteita. Stressitestit, sepelvaltimoiden varjoainekuvaus, sydämen kuvantamismenetelmät, reperfuusiotekniikat ja muut toimenpiteet selitetään. Potilasta autetaan selviytymään terveydentilan ja minäkäsityksen muutoksista.

Ambulaatiohoito: Sydänkuntoutus alkaa heti, kun potilas on fysiologisesti vakaa. Sydänkuntoutuksen tavoitteena on saada potilas vakiinnuttamaan terveelliset elämäntavat, joilla minimoidaan uuden sydäninfarktin riski. Kävelyä lisätään hitaasti, ja ennen kotiutumista voidaan määrätä matalan tason juoksumattotesti rasituksen sietokyvyn ja tulevien sydänkohtausten riskin määrittämiseksi. Potilaita opetetaan paitsi mittaamaan pulssiaan myös arvioimaan liikuntavasteensa väsymyksen, hengityksen helppouden ja koetun työmäärän suhteen. Kotiutumisen jälkeen liikuntaa lisätään hitaasti, ensin valvotun sydänkuntoutuksen tarkassa seurannassa ja sitten itsenäisemmin. Potilas saa myös tietoa vähärasvaisesta, vähäkolesterolisesta ja vähäkalorisesta ruokavaliosta, kuten DASH-ruokavalio-ohjelmasta (Dietary Approaches to Stop Hypertension), sekä seksuaalisen aktiivisuuden, työnteon ja muiden toimintojen jatkamisesta. Potilaalle opetetaan kaikkien lääkkeiden toivotuista ja haitallisista vaikutuksista: aspiriinihoitoa määrätään yleensä jatkuvaksi verihiutaleiden estohoidoksi (klopidogreelin kanssa tai ilman), mutta potilaita on varoitettava verenvuotoriskistä ja kehotettava välttämään ibuprofeenia sisältäviä valmisteita, jotka estävät aspiriinin verihiutaleiden estovaikutuksen. Tupakoinnin lopettaminen on tärkeä tulevien sydäninfarktien ehkäisykeino. Korkeaa verenpainetta, lihavuutta, epäsuotuisia kolesteroliarvoja ja diabetes mellitusta on myös hoidettava huolellisesti, jotta voidaan ehkäistä tulevia sydänkohtauksia. Alkoholin käyttö tulisi rajoittaa yhteen juomaan päivässä (naiset) ja kahteen juomaan päivässä (miehet). Potilaille ja perheille luodaan tilaisuuksia jakaa tunteita ja saada realistista vakuuttelua yhteisistä peloista.