Ei ole vielä kovinkaan monta vuotta sitten, kun potilas sai diagnoosin syövästä, joka oli levinnyt primaarialueen ulkopuolelle, lääkäreillä oli vain vähän tarjottavaa. Nyt heillä on käytettävissään yhä enemmän hoitomuotoja, emotionaalista ja taloudellista tukea sekä parantunut elämänlaatu. Vuosien tutkimus on tuottanut tulosta aktiivisempien lääkkeiden ja tehokkaampien hoitojen muodossa etäpesäkesairauksien hoitamiseksi. Monet etäpesäkkeiset syövät ovat muuttumassa hallittaviksi kroonisiksi sairauksiksi, ja joidenkin syöpätyyppien kohdalla parannuskeinot ovat jopa mahdollisia.
Huhtikuussa 2009 Anne Marie Cerato sai 30-vuotiaana, joka ei ollut koskaan tupakoinut, diagnoosin kolmannen vaiheen keuhkosyövästä. Torontossa asuva nainen kävi läpi kemoterapian ja sädehoidon yhdessä, minkä jälkeen hänet leikattiin, mutta syöpä palasi toukokuussa 2011. Syöpäsolut olivat levinneet myös hänen toiseen keuhkoonsa. Sädehoito ja leikkaus eivät enää olleet vaihtoehtoja – lääkärit kehottivat häntä odottamaan, kunnes hänellä olisi oireita, jolloin häntä hoidettaisiin solunsalpaajahoidolla.
Mutta Ceratolle ”kotiin meneminen ja istuminen ja odottaminen ja katseleminen ei riittänyt”, hän sanoo. Hän alkoi tutkia vaihtoehtojaan ja löysi kliinisen lääketutkimuksen tutkimuslääkkeelle, joka tunnetaan nykyään nimellä Xalkori (kritsotinibi). Hän keskusteli onkologinsa kanssa, joka ohjasi hänet tutkimukseen osallistuvaan läheiseen keskukseen. Hänen kasvainsolujensa analyysi paljasti, että niissä oli harvinainen mutaatio ALK-geenissä, joka tuottaa syöpäsolujen kasvuun ja leviämiseen johtavaa proteiinia, jonka Xalkori estää. Hän ilmoittautui vaiheen 3 tutkimukseen, jossa hän sai kokeellista hoitoa. Cerato on käyttänyt lääkettä vuoden ajan. ”Kuvani ovat puhtaat, kaikki on vakaata, eikä keuhkoissani ole toistaiseksi mitään merkkejä taudista, mikä on hienoa”, hän sanoo.
Cerato sanoo, että vaikka diagnoosin saaminen metastaattisesta (vaiheen 4) taudista oli musertavaa, se oli tietyllä tavalla myös vapauttavaa.
”Se antoi minulle luvan ymmärtää, että elämäni ei koskaan olisi oikeasti normaalia”, Cerato sanoo, ”ja antoi minulle mahdollisuuden valita, että elän elämääni itselleni enkä kenellekään muulle.”
Yksi terapeuttiseksi toiminnaksi hän koki tatuointien ottamisen, joka oli ”tapa käyttää kontrollia omaan vartalooni”, hän sanoo. Vaikka Cerato sanoo tietävänsä, ettei Xalkori ole parannuskeino, ”se on antanut minulle täysin puhtaan pöydän ja paljon ja paljon toivoa, koska reagoin siihen niin myönteisesti ja muutkin reagoivat.”
Se antoi minulle luvan ymmärtää, että elämäni ei koskaan olisi oikeasti normaalia, ja antoi minulle mahdollisuuden valita, että elän elämääni itseäni varten enkä ketään muuta varten.”
Myöhäisen syövän hoidon päämäärä vaihtelee syöpätyypistä riippuen. Joissakin tapauksissa paraneminen voi olla mahdollista nykyisillä hoitomuodoilla, vaikka syöpä olisi levinnyt primaarialueen ulkopuolelle. Toisissa tapauksissa parannuskeinoa ei ehkä voida saavuttaa, mutta uudemmat ja paremmat hoitomuodot pidentävät aikaa, jonka potilaat voivat elää sairautensa kanssa säilyttäen samalla hyvän elämänlaadun. Joistakin syövistä on jopa tulossa kroonisia sairauksia, joita voidaan vakauttaa ja hoitaa useilla eri hoidoilla.
Kivespussisyöpä on malliesimerkki menestyksestä, sillä sen parantumisprosentti on yksi korkeimmista kaikista kiinteistä kasvaimista. Neljän viime vuosikymmenen aikana parantumisprosentti on noussut 25 prosentista noin 80 prosenttiin metastaattista tautia sairastavien potilaiden osalta. Tämä dramaattinen parannus on seurausta siitä, että kivessyövät havaittiin erityisen herkiksi sytostaattilääkkeelle sisplatiinille, ja tätä lääkettä sisältävistä hoidoista on tullut hoidon peruspilari. Potilaille, joiden tauti uusiutuu, parannus voi edelleen olla mahdollinen muiden hoitomuotojen avulla.
Jotkin lymfooman muodot voivat olla parannettavissa myös pitkälle edenneissä vaiheissa. Kaiken kaikkiaan Hodgkinin lymfooman parantumisprosentti on 80, kun taas diffuusia suurisoluista B-solulymfoomaa sairastavista potilaista noin kaksi kolmasosaa voidaan tällä hetkellä parantaa. Niiden lymfoomapotilaiden kohdalla, joiden tauti uusiutuu remissiotilan jälkeen, yksi mahdollinen vaihtoehto on aggressiivisempi hoito suurilla annoksilla solunsalpaajahoitoa, jota seuraa kantasolusiirto hoidon aikana hävinneiden välttämättömien verisolujen korvaamiseksi. Siihen liittyy kuitenkin omat riskinsä, ja se soveltuu vain potilaille, joiden yleinen terveydentila on hyvä, mutta se voi olla parantava uusiutuneessa lymfoomassa sekä tietyissä muissa verisyövissä. Uusia lääkkeitä tutkitaan myös resistenttien lymfoomien hoitoon, ja FDA hyväksyi hiljattain CD30-vasta-ainekonjugaatin Adcetris (brentuksimabivedotiini) uusiutuneeseen Hodgkinin lymfoomaan.
Follikulaarinen lymfooma (FL) on hyvä esimerkki syövästä, jota ei voida parantaa nykyisillä lääkkeillä, mutta koska sen taudinkulku on hidas ja käytettävissä olevat hoidot, kuten kemoterapia ja CD20-vasta-aine Rituxan (rituksimabi), ovat tehokkaita, sitä voidaan hoitaa pitkiä aikoja. Itse asiassa elossaoloajan mediaani on 14 vuotta, ja jotkut potilaat elävät vielä pidempään. Koska monet potilaat ovat iäkkäitä ja kuolevat todennäköisesti muihin syihin ennen kuin he kuolevat syöpäänsä, hoidon ensisijainen tavoite on monissa tapauksissa siirtynyt elämänlaadun ylläpitämiseen ja oireiden hallintaan FL:n kanssa elettäessä.
Eturauhassyöpä on joiltakin osin samanlainen kuin FL. Usein pitkälle edennyttä tautia voidaan hallita vuosia nykyisin saatavilla olevilla hormonihoidoilla. Ensisijainen huolenaihe on taudin oireiden sekä hoidon sivuvaikutusten hallinta. Niille potilaille, joiden tauti on kehittänyt resistenssin joko hormonihoitojen tai tavanomaisen kemoterapian jälkeen, on viime aikoina osoitettu, että useat lääkkeet pidentävät elossaoloaikaa entisestään, mukaan lukien Provenge (sipuleukseeli-T), aktiivinen solurokote, joka ottaa potilaalta immuunisoluja ja opettaa ne tunnistamaan ja tuhoamaan syöpäsoluja; Zytiga (abirateroni), lääke, joka estää androgeenien tuotantoa, eli eturauhassyöpäsolujen polttoainetta antavien hormonien tuotantoa; ja Jevtana (kabasitakseli), uusi taksaanisolujen kemoterapia. Lopuksi toinen uusi lääke, joka estää syöpäsolujen androgeenireseptorin signalointia, Xtandi (enzalutamidi), paransi kastraatioresistenttiä eturauhassyöpää sairastavien miesten eloonjäämisikää, ja FDA hyväksyi sen elokuun lopulla.
Neljännen vaiheen rintasyöpä on toinen yhä paremmin hallittavissa oleva syöpä (ks. sivupalkki, sivu 19). Estrogeenireseptoripositiivista syöpää sairastaville potilaille voidaan käyttää erilaisia hormonihoitoja, ja potilaat käyvät usein läpi useita näistä ennen myrkyllisempien kemoterapiahoitojen aloittamista. Uusia kohdennettuja aineita testataan edelleen yhdessä hormonihoitojen kanssa kasvainresistenssin voittamiseksi. Tämä lähestymistapa on viime aikoina osoittautunut onnistuneeksi. Afinitorin (everolimuusin), mTOR:ia (proteiini, joka auttaa säätelemään solujen kasvua) estävän lääkkeen lisääminen eksemestaaniin (aromataasin estäjä) yli kaksinkertaisti taudin etenemiseen kuluvan ajan. FDA hyväksyi tämän yhdistelmän heinäkuussa.
Naisille, joiden rintasyöpä yliekspressoi HER2-reseptoria tai joiden HER2-geeni on monistunut, Herceptinin (trastutsumabi) käyttöönotto merkitsi käännekohtaa hoidossa, ja se johti räjähdysmäiseen tutkimukseen, jossa tutkittiin muita HER2:een kohdistettuja hoitoja. Perjeta (pertutsumabi), vasta-aine, joka kohdistuu HER2-reseptoriin hieman eri tavalla kuin Herceptin, lisättiin äskettäin metastaattisen HER2-positiivisen rintasyövän hoitoon. Toisessa uudessa hoitomuodossa, T-DM1:ssä, käytetään Herceptin-vasta-ainetta voimakkaan kemoterapialääkkeen (emtansiini) toimittamiseen suoraan kasvainsoluihin. Tämä lääke pidentää myös etenemisvapaata elossaoloaikaa sekä kokonaiselossaoloaikaa, ja se on parhaillaan FDA:n arvioitavana.
Vaikka paksusuolen ja peräsuolen syövällä on perinteisesti ollut huonot tulevaisuudennäkymät, kirurgisten tekniikoiden ja systeemisten hoitojen kehittyminen on itse asiassa mahdollistanut joidenkin potilaiden, joilla on etäpesäkkeinen tauti, parantamisen, etenkin jos se on levinnyt vain maksaan. Kemoterapian käyttö ennen leikkausta voi kutistaa joitakin kasvaimia ja tehdä niistä leikkauskelpoisia, mikä laajentaa entisestään niiden potilaiden joukkoa, joita voidaan hoitaa parantavassa tarkoituksessa. Myös niiden potilaiden näkymät, joilla on laajalle levinneitä etäpesäkkeitä, ovat parantuneet merkittävästi viime vuosikymmenen aikana. Kohdistettujen lääkkeiden, kuten Avastinin (bevasitsumabi), Erbituxin (setuksimabi) ja Vectibixin (panitumumabi) käyttöönotto sekä tavanomaisten solunsalpaajahoitojen parantaminen ovat lisänneet elossaoloajan mediaania kahdeksasta kuukaudesta yli kahteen vuoteen. Lisää uusia hoitomuotoja on tulossa kliiniseen käyttöön, mukaan lukien kaksi uutta lääkettä, jotka Avastinin tavoin estävät verisuonten muodostumista kasvaimissa. FDA hyväksyi Zaltrapin (ziv-aflibertsepti) elokuussa ja Stivargan (regorafenibi) syyskuussa.
Vuosien kärsivällisyys ja perustutkimus alkavat vihdoin tuottaa tulosta myös niiden syöpien kohdalla, joihin on perinteisesti liittynyt erittäin huono ennuste ja hoitovaihtoehtojen puute. Esimerkiksi havainto, että keuhkosyövät, joilla on mutaatioita epidermisen kasvutekijän reseptorissa, ovat herkempiä tähän reseptoriin kohdistuville lääkkeille, käynnisti yksilöllisen, molekyylisesti kohdennetun hoidon aloittamisen ei-pienisoluisen keuhkosyövän hoidossa. Viime aikoina noin 2-7 prosentissa keuhkosyövistä havaittiin ALK-geenin (anaplastinen lymfoomakinaasi) uudelleenjärjestäytyminen, mikä johti ALK:hon kohdistuvan lääkkeen Xalkorin (kritsotinibi) nopeaan testaukseen ja hyväksyntään, kuten edellä Ceraton jutussa mainittiin.
David Gandara, MD, Kalifornian Davis-yliopiston syövänhoitokeskuksen (University of California-Davis Comprehensive Cancer Center) rintakehän onkologian tutkimusohjelman johtaja Sacramentossa, Kaliforniassa, sanoo, että suurin muutos on ollut sen tunnustaminen, että keuhkosyöpä ei ole vain yksi sairaus, vaan useita keuhkoista alkunsa saaneita alatyyppejä. ”Jokainen potilas edustaa jossain määrin omaa alaryhmäänsä”, Gandara sanoo, ”ja tiedämme sen, koska voimme erottaa syövän molekyylibiologian – se on kuin sormenjälki, ja tämä molekyylinen sormenjälki on lähes erilainen jokaisella potilaalla. Tämä on muuttanut terapiaa, kun potilaita pidetään yksilöinä.”
”Mielestäni potilaat voivat tulevaisuudessa odottaa, että he tulevat syöpälääkärin vastaanotolle oman geneettisen ansioluettelonsa kanssa – tässä on molekulaarinen sormenjälkeni – ja että he työskentelevät yhdessä lääkärin kanssa kumppanina päättäessään, mitä tienhaaroja heidän tulisi käyttää”, Gandara sanoo.
Kahden yleisimmän keuhkosyövän alatyypin (adenokarsinooma ja levyepiteelikarsinooma) genomin tutkimiseksi tehdään parhaillaan yhteistyötä.
Joidenkin syöpien, kuten munasarjasyöpien, kohdalla molekyylisesti kohdennetun hoidon aikakausi on vasta alkamassa. Vaiheen 4 munasarjasyövän potilaiden elossaolotulosten parantamisessa ei ole tapahtunut juurikaan edistystä sen jälkeen, kun platinapohjainen hoito otettiin käyttöön yli 30 vuotta sitten, mutta tutkimusponnistelut keskittyvät nyt terapioiden kohdentamiseen tiettyihin syöpien alaryhmiin. Esimerkiksi DNA-vaurioiden korjaamiseen osallistuvan entsyymin PARP:n (polymeraasi) estäjiä tutkitaan potilaille, joilla on munasarja-, rinta- ja muita syöpiä, joiden taustalla on perinnöllisiä mutaatioita BRCA1- tai BRCA2- DNA:n korjausgeeneissä. Satunnaistetussa vaiheen 2 tutkimuksessa PARP:n estäjä olaparibi pidensi munasarjasyövän remissiota platinapohjaisen solunsalpaajahoidon jälkeen.
Niki Quasney Munsterista, Ind. osavaltiosta, sai diagnoosin neljännen vaiheen munasarjasyövästä 33-vuotiaana. Diagnoosi ei tullut shokkina – kun vanhempi sisko sairastui nuorena rintasyöpään, Quasney testattiin BRCA-mutaatioiden varalta. Kun hän oli saanut selville, että hänellä oli positiivinen mutaatio, joka lisää rinta- ja munasarjasyövän riskiä, hänelle tehtiin ennaltaehkäisevä rinnanpoisto, mutta hän lykkäsi munasarjojen poistoa. Lääkärit olivat aina sanoneet hänelle, että hän voisi odottaa munasarjojen poistamista 35-40-vuotiaaksi, ja hän ajatteli, että hänellä oli aikaa. Mutta sitten puolivuosittainen verikoe osoitti kohonneita CA-125-arvoja, biomarkkeria, joka on koholla munasarjasyövän ja muiden sairauksien yhteydessä. Lisäkokeissa paljastui munasarjasyöpä, joka oli levinnyt koko vatsaan. Vaikeinta diagnoosin saamisessa oli kertoa siitä hänen perheelleen, etenkin koska hänen isänsä oli haimasyövän loppuvaiheessa.
Quasneylle tehtiin leikkaus ja intensiivinen solunsalpaajahoito, ja hänen syöpänsä oli remissiossa kaksi vuotta ennen kuin se uusiutui. Kun leikkaus ja toinen solunsalpaajahoitokierros saivat hänen syöpänsä jälleen remissioon, Quasney ilmoittautui kliiniseen tutkimukseen, jonka tarkoituksena oli testata, voisiko toinen tutkittava PARP:n estäjä, veliparibi, auttaa ylläpitämään hänen remissiotaan. Toistaiseksi se näyttää toimivan, vaikka tästä lääkkeestä ei ole vielä riittävästi tietoa, jotta tiedettäisiin, pidentääkö se hänen remissiotaan.
Epävarmuudesta huolimatta Quasney käyttää remissiota hyväkseen ja elää täyttä elämää – kasvattaa tytärtään kumppaninsa kanssa, pyöräilee ja osallistuu sprinttitriathloniin, kerää varoja munasarjasyövän tutkimukseen ja ajaa sosiaalista oikeudenmukaisuutta koskevia asioita, joihin hän suhtautuu intohimoisesti. Hän ottaa kolmen viikon välein CA-125-testin, jolla seurataan merkkejä syövän uusiutumisesta. Quasney vertaa hyvien tulosten saamista American Idoliin: ”Minusta tuntuu, että olen turvassa vielä kolme viikkoa. Minua ei ole vielä äänestetty pois.” Jos syöpä palaa, Quasney sanoo: ”En tiedä, mikä on seuraava askel, mutta tiedän, että on olemassa paljon muitakin lääkkeitä.”
”On hyvin rohkaisevaa tietää, että nämä ihmiset omistavat työnsä ja elämänsä munasarjasyöpien parannuskeinojen ja uusien lääkkeiden löytämiselle.”
Toinen syöpä, joka on perinteisesti ollut vaikeasti hoidettava, on haimasyöpä, mutta sielläkin uudet hoidot alkavat vihdoinkin osoittaa lupaavia tuloksia. Uusi kemoterapialääkkeiden yhdistelmä, FOLFIRINOX (5-FU , leukovorin, irinotekaani ja oksaliplatiini), osoitti äskettäin parantavan kokonaiselossaoloaikaa vaiheen 3 tutkimuksessa.
”Mediaanielossaoloaika on nyt yli 10 kuukautta, lähes vuosi, mikä on hyvin rohkaisevaa, ja alamme nähdä potilaiden selviytyvän kaksi vuotta, mitä emme ole koskaan ennen nähneet”, sanoo Ramesh Ramanathan, MD, kliininen professori Translational Genomics Research Institute -laitoksessa ja kliinisten tutkimusten ohjelman lääketieteellinen johtaja Virginia G. Piper Cancer Centerissä Scottsdalessa Arizonassa. Tutkijat tutkivat myös kohdennettuja aineita, etsivät biomarkkereita, joiden avulla voidaan tunnistaa potilaat, jotka hyötyvät eniten jo hyväksytystä Tarceva-lääkkeestä (erlotinibi), joka kohdistuu EGFR:ään (epidermisen kasvutekijän reseptori), ja arvioivat uusia hoitomuotoja, jotka kohdistuvat yliekspressoituihin tai mutaatioita sisältäviin geeneihin, kuten PI3-kinaasin estäjiin, c-Met-estäjiin, IGF-1R:n estäjiin ja aineisiin, jotka kohdistuvat stroomaan, eli tukevaan ei-epämaligniin kudokseen, jonka syöpää tukevat kasvainsolujen solut op-optoivat (tai rekrytoivat mukaan).
”Luulen, että haimasyövässä olemme siirtymässä tavanomaisista sytotoksisista lääkkeistä potilaiden molekyyliprofiilien tarkasteluun”, Ramanathan sanoo. ”Mielestäni se on suuri edistysaskel haimasyövän kannalta.”
Ramanathan kannustaa potilaita kysymään uusista lähestymistavoista ja kliinisistä tutkimuksista, jotka liittyvät heidän yksilölliseen hoitoonsa.
Cerato sanoo, että jos hänen syöpänsä ei enää reagoi Xalkoriin, hän on valmis kokeilemaan jotakin monista tällä hetkellä tutkittavista uusista hoitomuodoista.
”On mielenkiintoista, mitä kaikkea on tulossa, ja tämä on jännittävää aikaa”, hän sanoo.
”Kliinisissä tutkimuksissa löydetään asioita, jotka voivat muuttaa asioita merkittävästi”, Quasney sanoo. ”On hyvin rohkaisevaa tietää, että nämä ihmiset omistavat työnsä ja elämänsä munasarjasyövän parannuskeinojen ja uusien lääkkeiden löytämiseen.”