Aikuisen alaleuka

Alaleuka on niskaluun ja C1:n sekä välikorvan nystyröiden ohella ainoa pään luurangon osa, jolla on itsenäinen liike. Se niveltyy nivelkierukanivelissä ohimoluun ja ohimoluun nivelkierukan nivelkierukan kanssa. Alaleuka29 kiinnittyy suupohjan ja kielen muodostaviin lihaksiin ja purentalihaksiin, ja se kantaa myös kaikkia alahampaita. Alaleuan kumpikin puolisko koostuu horisontaalisesta rungosta ja vertikaalisesta ramuksesta (kuva 5-68).

Kuva 5-68. Oikea aikuisen hemi-mandibaali: (A) lateraalisesti; (B) mediaalisesti.

Vartalon etupää kohtaa vastakkaisen puoliskonsa keskilinjan symphysis menti:ssä.30 Tämä merkitään tavallisesti ulkopinnalle pystysuorana harjanteena, joka jakautuu inferiorisesti ympäröimään kolmionmuotoista aluetta, mentaalista protuberanttia (mentaalista protuberanssia) (leukaa), jonka tyvessä on mentaalinen tuberculum kummallakin puolella. Protuberanssin yläpuolella on matala syvennys, inkisiivinen kuoppa. Ulkopinnalla vino viiva, josta osa kiinnittyy poskihammaslihakseen, ulottuu posterolateraalisesti tuberkuluksesta ramuksen etupinnalle. Viivan yläpuolella on mentaalihermon ja -verisuonten ulostuloa varten tarkoitettu mentaalihermon foramen. Gershenson ym. (1986) kuvaavat aukkoa joskus kribroottiseksi tai trabekulaariseksi, ja heidän kuvauksensa foramenista muistuttavat morfologialtaan sisäisen kuulokäytävän suuaukon morfologiaa. Perinteisten oppikirjojen mukaan foramen sijaitsee premolaarihampaiden juurien välissä, vaikka monien raporttien mukaan se voi sijaita niinkin edessä kuin ensimmäisessä premolaarihampaassa tai toisen premolaarihampaan ja ensimmäisen molaarihampaan välissä (Tebo ja Telford, 1950; Miller, 1953; Ashley-Montagu, 1954; Gabriel, 1958; Azaz ja Lustmann, 1973; Wang ym. 1986). On olemassa tietoja, jotka viittaavat siihen, että asento vaihtelee eri populaatioissa (Simonton, 1923; Murphy, 1957a; Green, 1987; Chung ym., 1995; Ngeow ja Yuzawati, 2003; Kim ym., 2006; Al-Khateeb ym., 2007), ja Green ja Darvell (1988) raportoivat merkitsevän korrelaation hampaiden kulumisen ja anteroposteriorisen asennon välillä. Hampaita kantavalla nuorella aikuisella foramenin korkeus on noin puolivälissä luun pohjan ja alveolirajan välillä, ja sen suhde alareunaan pysyy vakiona myös hampaattomassa tilassa. Kun alveoliluu resorboituu, foramen tulee paljon lähemmäksi luun yläreunaa, tai resorptio voi ulottua jopa foramenin tason alapuolelle, jolloin alveolishermo jää alttiiksi luulle ja pehmytkudokselle (Gabriel, 1958). Aukon suunta muuttuu kehityksen aikana (ks. jäljempänä), mutta aikuisella se on jyrkkärajainen lukuun ottamatta posterosuperiorista nelikenttää, josta hermo tulee ulos (Warwick, 1950). Monitiehyiden esiintyvyys vaihtelee 2-30 prosentin välillä populaatiosta riippuen (Ashley-Montagu, 1954; Riesenfeld, 1956; Murphy, 1957a; Azaz ja Lustmann, 1973; Reinhard ja Rösing, 1985; Gershenson ym., 1986; Naitoh ym., 2009). Serman (1989) kuvasi variaation, jossa kaksi suuaukkoa suuntautui anteriorisesti ja posteriorisesti. Mentaalihermon luovuttamisen jälkeen inkisiivinen haara palasi luuhun anteriorisen foramenin kautta, ja kahden foraminan välisellä matkalla luun sisällä ei ollut mandibulaarikanavaa.

Sisäpinnalla, hieman lateraalisesti symphyysin alapäästä, on soikea onkalo, digastrinen fossa, digastrisen lihaksen etummaisen vatsan kiinnittymistä varten. Tämän yläpuolella ja lähellä symphyysiä on pieni uloke, mentaalinen selkäranka, joka on toisinaan jaettu ylä- ja alaosaan (genial31 tubercles), johon kiinnittyvät genioglossus- ja geniohyoidalihakset. Greyling ym. (1997) ovat antaneet yksityiskohtaisen kuvauksen geniaalikyhmyjen alueesta ja tarkastelleet kirjallisuutta. Kyhmyjen yläpuolella yli 80 prosentissa alaleuoista on keskilinjan (lingual) foramen. Shiller ja Wiswell (1954) ja Sutton (1974) jäljittivät tähän forameniin plexus incisivuksen hermoja, mutta McDonnell ym. (1994) raportoivat, että siinä on valtimo, joka muodostuu oikean ja vasemman sublingualisverisuonen anastomoosista. Digastric fossasta kulkee ylöspäin ja taaksepäin vino harjanne, mylohyoideuslinja. Se kiinnittää mylohyoideuslihaksen, joka muodostaa suun pohjan, ja jakaa pinnan anterioriseen (buccal) ja posterioriseen (cervical) alueeseen. Linjan ylä- ja alapuolella on kaksi syvennystä, joissa kieli- ja alaleuan sylkirauhaset sijaitsevat suhteessa luuhun. Rungon alareuna (splenium) on paksu ja pyöristetty, kun taas yläreuna muodostaa alveoliproteesin. Se koostuu yläleuan tavoin kahdeksan pysyvän hampaan (kaksi etuhammasta, yksi kulmahammas, kaksi premolaaria ja kolme poskihammasta) pesäkkeistä. Jokaisessa kryptassa on bukkaalinen ja linguaalilevy, ja sen erottaa toisistaan interalveolaarinen (hammasväliseinä) väliseinä.

Ramus ulottuu ylempänä litteänä, nelikulmaisena levynä rungon taakse, ja sen takaraja jatkuu rungon alareunan kanssa mandibulaarisen (goniaalisen) kulman kohdalla (ks. jäljempänä). Etenkin miehillä ulkopinnan alaosassa on usein karhennettuja harjanteita masseter-lihasta varten, kun taas vastaava sisäpinta tarjoaa kiinnityskohdan mediaaliselle pterygoideus-lihakselle. Ramuksen ylempi reuna muodostuu kahdesta ulokkeesta, jotka erottaa toisistaan syvä lovi, mandibulaarinen incisure (coronoid/sigmoidinen lovi), joka tarjoaa väylän rakenteille suuontelosta suuonteloon. Kondylaarinen processus koostuu kapeasta kaulasta, josta lähtee poikittainen pää, jonka anteroposteriorinen ulottuvuus on noin puolet sen mediolateraalisesta leveydestä. Kondyylin pitkä akseli ei ole suorassa kulmassa ramusiin nähden, vaan se eroaa toisistaan siten, että mediaalinen pää on hieman lateraalista päätä posteriorinen. Kondyylin koko ja muoto vaihtelevat huomattavasti, ja se voi olla epäsymmetrinen (Costa, 1986). On olemassa suhteellisen harvinainen poikkeavuus, jossa alaleuan pää jakautuu anteroposteriorisessa tasossa, jolloin syntyy kaksipäinen kondyyli. Hrdlička (1941), Schier (1948), Stadnicki (1971) sekä Forman ja Smith (1984) ovat kuvailleet sitä sekä kuivissa kalloissa että elävillä potilailla. Blackwood (1957) esitti, että kyseessä voisi olla kehityspoikkeavuus, jossa sidekudosseptit, joita normaalisti esiintyy kondylaariruston kasvun aikana aina 2 vuoden ikään asti, säilyvät ja siten mahdollisesti haittaavat normaalia luutumista.

Niskan etupinnalla on pterygoideus fovea, johon lateraalisen pterygoideuslihaksen jänteen osa kiinnittyy. Keulan etupuolella koronoideus on ohut kolmionmuotoinen luun jatke, johon temporalis-lihas kiinnittyy. Prosessin kärjestä kulkee anteromediaalista pintaa pitkin luuharjanne, temporaaliharju, ja sekä tämän linjan että ramuksen etureunan alaosa rajaavat molaarihampaiden takana olevan alueen, jota kutsutaan retromolaariseksi kolmioksi. Tällä alueella pterygomandibulaarinen ligamentti ulottuu sarvenniskasta, ja siihen ja viereiseen luuhun on kiinnittynyt nielun ylempi supistajalihas takapuolelta ja poskiontelolihas etupuolelta, ja lihakset on erotettu toisistaan rafeella. Noin puolivälissä ramusluun sisäpinnan yläpuolella on suuri mandibulaarinen foramen, joka on mandibulaarisen kanavan suuaukko. Ennen kuin ne tulevat kanavaan, alveolaarihermo ja -verisuonet antavat mylohyoideaalisia haaroja, jotka sijaitsevat mylohyoideaalisessa sulcuksessa, joka ulottuu foramenista anteroinferiorisesti. Luinen uloke, lingula, sijaitsee foramenin anteromediaalipuolella, ja siihen kiinnittyy ligamentti sphenomandibularis. Alaleuan foramenin ja lingulan sijaintiin on kiinnitetty paljon huomiota, koska niiden tarkka sijainti on tärkeä hammaslääketieteellisen anestesian antamisen kannalta (Fawcett, 1895; Harrower, 1928; Morant, 1936; Cleaver, 1937-38; Miller, 1953; Gabriel, 1958; Prado ym., 2010). Koska ramuksen leveys ja sen kulma vartaloon nähden vaihtelee, sen sijaintia ei kuitenkaan ole mahdollista määritellä tarkasti. Useimmissa kuvauksissa se sijoitetaan alemman kolmanneksen ja ylemmän kahden kolmanneksen yhtymäkohtaan linjalla, joka yhdistää koronoideumin kärjen alaleukakulmaan, ja tämä linja kulkee tavallisesti hieman ramuksen leveyden keskikohdan takana.

Mylohyoidaalinen silloitus, jota esiintyy populaatiosta riippuen 16-60 %:lla, on hyperostoottinen muunnos, jossa mylohyoidaalinen ura (sulcus) muuttuu vaihtelevasti luutuneeksi (Ossenberg, 1974, 1976Ossenberg, 1974Ossenberg, 1976; Sawyer ym, 1978; Arensburg ja Nathan, 1979; Lundy, 1980; Kaul ja Pathak, 1984; Reinhard ja Rösing, 1985; Jidoi ym., 2000). Alaleuan foramen anteroinferiorista alkava ja neurovaskulaarisen nipun sisältävä ura sulkeutuu normaalisti sidekudoskanavaksi, joka on lingulaariin kiinnittyneen ligamentti sphenomandibulariksen jatke. Tämän kudoksen jompikumpi tai molemmat osat voivat muuttua osittain tai kokonaan luuksi muodostaen siltoja tai pitkänomaisen kanavan, joka voi ulottua foramenin yläpuolelle. Tätä on pidetty geneettisenä merkkinä, ja Ossenberg (1974) on esittänyt, että kyseessä on Meckelin ruston jäännös, jossa on tapahtunut hyperostoosi. Mylohyoideaalisen siltauksen kliininen merkitys keskittyy jälleen mahdollisiin häiriöihin hammaspuudutuksen antamisessa.

Alaleuan kanava kulkee foramenista eteenpäin luun runkoon ja jakautuu premolaari- tai kulmahampaiden tason alapuolella mentaaliseen ja inkisiiviseen haaraan. Tämän kanavan kulku on dokumentoitu tietokonetomografisella kuvantamisella kirurgien informoimiseksi sagittaalisen jaetun ramusosteotomian aikana (Tsuji ym., 2005). Mentaalihermo kulkee ylöspäin, taaksepäin ja sivusuunnassa tullakseen ulos foramenista, ja inkisiivihermo kulkee eteenpäin keskiviivalle ja syöttää tavallisesti inkisiivi- ja kulmahampaita. Kanavan taso luun sisällä on hyvin vaihteleva (Starkie ja Stewart, 1931; Gabriel, 1958; Carter ja Keen, 1971), ja Nortjé ja muut (1977) ovat tarkastelleet sitä yli 3000 röntgenkuvasta. Se voi olla niin korkea, että molaarihampaiden juuret läpäisevät sen, se voi sijaita enintään 2 mm:n etäisyydellä alaleuan alareunasta tai vähemmistötapauksissa se voi olla päällekkäinen. Kaksoiskanavan ja useiden mentaalisten foraminaiden esiintymistiheyden välillä ei näytä olevan korrelaatiota (Gershenson ym., 1986).

Alaleuan kielipinnalla sijaitsevista lisäkanavista on lukuisia raportteja. Niitä esiintyy yleisesti premolaarihampaiden tasolla (Shiller ja Wiswell, 1954; Sutton, 1974) ja retromolaarialueella (Schejtman ym., 1967; Carter ja Keen, 1971; Azaz ja Lustmann, 1973; Ossenberg, 1987). Jälkimmäiset voivat olla halkaisijaltaan jopa 0,5 millimetriä, ja niissä on usein inferior alveolaarihermon rekurrenssihaara, joka päättyy joko temporalis-jänteeseen tai buccinator-lihakseen tai lähettää lisähaaroja kolmanteen molaarihampaaseen. Ossenberg (1986) kuvasi samankaltaisen, mutta erillisen ja harvinaisen muunnoksen, temporaaliharjanteen kanavan, jossa tunneli kulkee vaakasuoraan temporaaliharjanteen poikki kolmannen molaarihampaan kryptan ja koronoideumin kärjen puolivälissä. Näiden posterioristen kanavien merkitys on jälleen siinä, että ne tarjoavat luultavasti vaihtoehtoisen reitin kipusäikeille, joita ei ehkä tavoita rutiininomainen inferior alveolaarihermon esto.

Goniaalikulma voi vaihdella 100-140 asteen välillä, ja keskimääräinen kulma on korkein valkoihoisilla, lähes yhtä korkea kiinalaisilla, eskimoilla ja mustilla ja matalin australialaisilla ja alkuperäisamerikkalaisilla (Hrdlička, 1940b,cHrdlička, 1940bHrdlička, 1940c; Zivanovic, 1970). Kaikissa kantaväestöryhmissä naisten keskimääräinen kulma on 3-5 astetta suurempi kuin miesten, mutta laajan vaihteluvälien vuoksi tällä ominaisuudella on vain vähän tai ei lainkaan arvoa kantaväestön arvioinnissa (Jensen ja Palling, 1954; Zivanovic, 1970). Alaleuoilla, joilla on leveä, hyvin erottuva ramus, on yleensä pienempi goniaalikulma kuin niillä, joilla on hoikka ramus. Symons (1951) erottaa toisistaan goniaalikulman ja ”alaleuan todellisen kulman”, joista jälkimmäinen on kulma, joka muodostuu kondyylin keskeltä mandibulaarihaarakkeeseen kulkevan viivan ja toisen ja kolmannen molaarihampaan okklusaalipintojen välisestä kulmasta. Tämä kulma on paljon vähemmän vaihteleva kuin goniaalikulma, jota muutetaan alveoliluun ”täyttymisellä” todellisen kulman säilyttämiseksi.

Aivan kuten yläleuan kohdalla, antropologisessa kirjallisuudessa on raportoitu laajalti toreista. Torus mandibularis on yksittäinen tai moninkertainen luinen eksostoosi alaleuan kielipuolella mylohyoideaalisen linjan alapuolella, yleensä premolaarisegmentissä, vaikka se voi ulottua anteriorisemmaksi. Kuten torus palatinus, tämänkin esiintyminen ja ilmenemisaste vaihtelee. Yleisesti ottaen esiintyvyys näyttää olevan suurempi pohjoisen pallonpuoliskon väestöissä, kuten inuiiteissa, aleuteissa ja islantilaisissa (Hooton, 1918; Hrdlička, 1940a; Mayhall ym., 1970; Mayhall ja Mayhall, 1971; Axelsson ja Hedegård, 1981; Reinhard ja Rösing, 1985), vaikka sitä on raportoitu myös nykyaikaisissa khoisan- ja esikolumbialaisissa perulaisissa väestöissä (Drennan, 1937; Sawyer ym., 1979). Muller ja Mayhall (1971) havaitsivat, että ikä vaikuttaa voimakkaasti toruksen esiintymiseen eskimojen ja aleuttien keskuudessa, mutta he korostavat myös, että nämä esiintyvyysluvut voivat olla vääristyneitä riippuen siitä, onko havainnot tehty elävistä vai luurankopopulaatioista. Tori on helpompi havaita luurankomateriaalissa, mutta luurankokokoelmissa on usein liian vähän nuorta materiaalia. Ruokavalion ja muiden ympäristötekijöiden on ehdotettu selittävän toruksen kehittymistä, mutta perhetutkimukset ovat osoittaneet, että asiaan saattaa liittyä myös geneettinen komponentti (Krahl, 1949; Kolas ym., 1953; Suzuki ja Sakai, 1960; Johnson ym., 1965; Axelsson ja Hedegård, 1981). Suomalainen tutkimus Turnerin oireyhtymää sairastavista henkilöistä antaa jonkin verran tukea ehdotukselle, että sukupuolikromosomilla voi olla vaikutusta toruksen muodostumisen esiintymiseen, ilmenemiseen ja kehittymisen ajoitukseen (Alvesalo ym., 1996).

On olemassa monia tutkimuksia, joissa alaleukaa käytetään sukupuolen arvioimiseen ja esi-isien alkuperän osoittamiseen. Varhaisten matemaattisten analyysien arvo on kyseenalainen, sillä vaikka ne osoittavat odotettuja kvantitatiivisia kokoeroja sukupuolten välillä, aineisto, johon ne perustuvat, näyttää olevan dokumentoimatonta sukupuolta (Martin, 1936; Morant, 1936). Houghton (1977, 1978)Houghton 1977Houghton 1978 sekä Angel ja Kelley (1986) ovat kuvailleet alaleuan esi-isien ominaisuuksien eroja, ja St Hoyme ja Işcan (1989) ovat tarkastelleet niitä. Yleisesti hyväksytään, että uroksen alaleuka on korkeampi, sen leuka ja alareuna ovat korostuneemmat ja sen alareuna on jykevämpi, ja goniaalikulma on vähemmän tylppä (Hrdlička 1940c; WEA, 1980). Giles (1964) raportoi 85 prosentin tarkkuudesta sukupuolen ennustamisessa käyttäen dokumentoituja amerikkalaisia mustia ja valkoisia alaleukoja ja esitti, että sukupuolinen dimorfismi on tärkeämpi kuin ryhmäerot. Calcagno (1981) osoitti kuitenkin diskriminanttifunktioanalyysin avulla, että kokotekijän poistaminen ja uusien funktioiden muotoilu tai leikkauspisteiden muuttaminen ei onnistunut, ja populaatiospesifisyys rajoittaa niiden käyttöä. Maat ja muut (1997) ovat jälleen korostaneet tätä ongelmaa käyttämällä alaleuan muita kuin metrisiä piirteitä alankomaalaisessa väestössä. Alankomaalaisten naisten suuri koko johti siihen, että lantion ja alaleuan välillä oli paljon epäsuhtaa. Pelkkä ramuksen morfologia saattaa olla parempi sukupuolen erottaja, sillä Hunter ja Garn (1972) havaitsivat, että myöhäisnuoruudesta lähtien ramuksen koossa oli miehillä ja naisilla epäsuhtainen ero verrattuna muihin kasvojen osiin. Loth ja Henneberg (1996, 1998)Loth ja Henneberg 1996Loth ja Henneberg 1998 kuvailivat kuivia luita käyttäen urosten mandibuloissa ramusin takareunassa okklusiivisella tasolla fleksiota, joka puuttuu naaraista. He raportoivat, että tämä johti yli 94 prosentin kokonaistarkkuuteen sukupuolen arvioinnissa. Koski (1996), joka käytti lateraalisia röntgenkuvia ja tutki vain naaraita, on kritisoinut menetelmää hieman epäilyttävin perustein, mutta muut, kuten Balci ym. Menetelmällä saavutettiin 94 %:n tarkkuus naisilla ja 90 %:n tarkkuus miehillä indonesialaisessa populaatiossa (Indrayana ym., 1998).

On yleinen havainto, että alaleuat, joissa on alveoliluun menetystä ja sen seurauksena tylpempi goniaalikulma, kuuluvat iäkkäille henkilöille. Suurimmassa osassa tapauksia näin on, mutta koska molemmat muutokset ovat sekundaarisia hampaattomaan tilaan nähden, tämän morfologian ja iän väliseen suoraan korrelaatioon on suhtauduttava varovaisesti. Vaikka luuntiheydessä on suurta yksilöllistä vaihtelua, alaleuan poikkileikkauksen ympärysmitta näyttää pienenevän hampaiden menetyksen jälkeen, mutta toisin kuin kallon jälkeisissä kohdissa, luuntiheys kasvaa iän myötä. Suurimmat luuntiheydet havaittiin keskilinjalla, inferiorisesti foramen mentaalin kohdalla ja bukkaalisesti kolmannen molaarin tasolla (Kingsmill ja Boyde, 1998a,bKingsmill ja Boyde, 1998aKingsmill ja Boyde, 1998b).