Tutkimuksen rakenne ja valvonta
Tämä monikeskustutkimus, satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu, vaiheen 2 kliinisessä tutkimuksessa verrattiin kolmea erilaista suun kautta annosteltua letermoviiriannosta (60, 120 ja 240 mg), joita annettiin kerran vuorokaudessa 12 viikon ajan CMV-seropositiivisilla allogeenisten hematopoieettisten solujen siirron vastaanottajilla. Tutkimus suoritettiin 29. maaliskuuta 2010 ja 17. lokakuuta 2011 välisenä aikana 19 elinsiirtokeskuksessa (9 Saksassa ja 10 Yhdysvalloissa) hyvää kliinistä käytäntöä koskevien kansainvälisen yhdenmukaistamiskonferenssin (International Conference on Harmonization Guidelines for Good Clinical Practice) ohjeiden ja paikallisten määräysten mukaisesti. Sen jälkeen, kun 22 peräkkäisen potilaan ryhmät oli satunnaistettu, riippumaton tietojen ja turvallisuuden seurantakomitea suoritti sokkouttamattoman turvallisuustietojen tarkastelun ja farmakokineettisten tietojen analyysin.
Tutkimuksen suunnitteli AiCuris (toimeksiantaja) kaikkien kirjoittajien myötävaikutuksella. Kaikki tutkijat toimittivat tutkimustiedot, ja analyysin suoritti sopimustutkimusorganisaatio (Quintiles). Ensimmäinen kirjoittaja ja kaksi viimeistä kirjoittajaa sekä sponsori tekivät päätöksen käsikirjoituksen toimittamisesta julkaistavaksi. Toimeksiantaja ja kaikki kirjoittajat takaavat raportoitujen tietojen eheyden ja paikkansapitävyyden ja vakuuttavat, että tutkimus suoritettiin protokollan mukaisesti (saatavilla tämän artikkelin koko tekstin kanssa osoitteessa NEJM.org). Käsikirjoituksen laati sponsorin palkkaama lääketieteellinen kirjoittaja, ja sitä kehitettiin edelleen ensimmäisen, toisen ja kahden viimeisen kirjoittajan sekä sponsorin kanssa. Lopullinen luonnos toimitettiin myös Merckille, jolla on letermoviirin lisenssi. Kaikilta potilailta saatiin kirjallinen tietoinen suostumus ennen tutkimustoimenpiteiden aloittamista.
Potilaat
Aikuiset, jotka olivat saaneet allogeenisen hematopoieettisen solusiirron yhteensopivilta sukulaisluovuttajilta tai sukuun kuulumattomilta luovuttajilta hematologisen sairauden hoitoon ja joilla oli näyttöä verensiirrosta (absoluuttinen neutrofiilien määrä ≥500 kuutiomillimetrissä vähintään kolmena peräkkäisenä päivänä) 40 päivän kuluessa elinsiirrosta, kelpuuttivat tutkimukseen (yksityiskohtaiset valintakriteerit, ks. lisäliite, joka on saatavissa osoitteesta NEJM.org). CMV-seropositiivisten potilaiden osalta aktiivisen CMV:n replikaation puuttuminen oli vahvistettava joko negatiivisella pp65-antigeenimäärityksellä tai negatiivisilla CMV-DNA-löydöksillä polymeraasiketjureaktioanalyysissä (PCR) paikallisessa laboratoriossa 5 päivän kuluessa ennen tutkimushoidon aloittamista. Potilaat suljettiin pois, jos he olivat saaneet CMV:n vastaista hoitoa elinsiirron jälkeen tai jos heillä oli ex vivo T-solujen poistuma elinsiirrosta, hallitsematon infektio, aiempi tai nykyinen CMV:n aiheuttama loppuelinten sairaus tai akuutti graft-versus-host-tauti (GVHD), joka oli asteen 2 tai korkeampi.
Vaihtoehtoisen CMV-profylaksian käyttö oli kielletty. Koska letermoviiri ei ole aktiivinen herpes simplex -virusta tai varicella-zoster-virusta vastaan,7 sallittiin matala-annoksisen asikloviirin, valasikloviirin tai famsikloviirin käyttö.
Lisäliitteessä olevassa kaaviossa esitetään potilaiden seulonta, satunnaistaminen, hoito ja seuranta. Lohkosatunnaistusta käyttäen potilaat jaettiin suhteessa 3:1 yhteen neljästä tutkimusryhmästä saamaan kerran päivässä suun kautta annettavaa letermoviiria annoksella 60 mg, 120 mg tai 240 mg tai vastaavaa lumelääkettä 12 viikon ajan. Kuhunkin peräkkäiseen annosryhmään kuului 44 potilasta (33 potilasta sai letermoviiria ja 11 potilasta lumelääkettä). Satunnaistaminen suoritettiin interaktiivisen web-pohjaisen ja puhelimen äänivastejärjestelmän avulla. Kaikki tutkimuspaikan henkilökunta ja ryhmän jäsenet eivät tienneet tutkimuslääkejakoa.
Tutkimusmenettelyt
Tutkimuslääkehoito aloitettiin ensimmäisenä päivänä. Kliinisiä päätöksiä ohjasivat yksinomaan paikallisessa laboratoriossa tehtyjen virologisten testien tulokset. Tutkimuslääkkeen antamisen aikana potilaita arvioitiin viikoittain päivään 85 asti CMV:n toteamisen, CMV-tautitilanteen ja turvallisuuden osalta; tiedot samanaikaisesta lääkityksestä ja tutkimusohjelman noudattamisesta dokumentoitiin. Verinäytteet virologista arviointia varten jaettiin siten, että paikalliset ja keskuslaboratoriot pystyivät analysoimaan ne erikseen. Myös farmakokineettinen näytteenotto suoritettiin. Jos paikallisessa laboratoriossa havaittiin aktiivista viruksen replikaatiota jollakin käynnillä, potilas luokiteltiin seuraavalla käynnillä aktiiviseksi CMV:n replikaatioksi, ja kokoveri- ja virtsanäytteet otettiin retrospektiivistä resistenssitestausta varten (julkaisemattomat tiedot) ennen kuin tutkimuslääke lopetettiin ja aloitettiin vaihtoehtoinen lääke. Viimeinen seurantakäynti tehtiin päivänä 92 (±2 päivää) satunnaistamisen jälkeen turvallisuusarviointia varten. Kuten monissa vaiheen 2 tutkimuksissa, tutkimustamme ei suunniteltu pitkäaikaistulosten (eli myöhäisen CMV-taudin) arvioimiseksi.
Tehokkuustutkimukset
Tämän tutkimuksen kaksi ensisijaista tehokkuustutkimuksen päätetapahtumaa olivat CMV-infektion ennaltaehkäisyn epäonnistumisen esiintyvyys ja aika CMV-infektion ehkäisyn epäonnistumiseen kaikista syistä 12 viikon tutkimuslääkeannostelun aikana. Profylaksian epäonnistumisen analyysiin sisältyivät potilaat, jotka keskeyttivät tutkimuslääkkeen käytön virologisen epäonnistumisen vuoksi tai mistä tahansa muusta syystä (esim. haittatapahtuma, hoitoon sitoutumattomuus tai suostumuksen peruuttaminen). Virologinen epäonnistuminen määriteltiin joko CMV-antigeenin tai -DNA:n havaitsemiseksi veressä kahtena peräkkäisenä ajankohtana (joista vähintään yksi oli keskuslaboratorion vahvistama), mikä johti tutkimuslääkkeen lopettamiseen ja pelastuslääkityksen antamiseen, tai CMV:n aiheuttaman loppuelinsairauden kehittymiseen.9 Toissijaisiin tehon päätetapahtumiin kuuluivat CMV:n aiheuttaman loppuelinsairauden ilmaantuvuus ja aika CMV:n aiheuttaman loppuelinsairauden puhkeamiseen, systeemisen CMV:n replikaation havaitseminen ja tutkimuslääkkeen käytön lopettaminen 12 viikon hoitojakson aikana.
Keskuslaboratoriossa CMV-DNA:ta arvioitiin viikoittain kvantifioimalla genomisen CMV-DNA:n määrä EDTA-plasmasta automatisoidun ekstractionin jälkeen m2000sp-järjestelmää (Abbott) käyttäen. Kvantifiointi suoritettiin käyttämällä artus CMV PCR kittiä (Qiagen) ja m2000rt reaaliaikaista PCR-järjestelmää (Abbott). Testi validoitiin alempaan toteamisrajaan, joka oli 42 genomikopiota millilitrassa (54 IU millilitrassa). Muunnos kansainvälisiksi yksiköiksi laskettiin Maailman terveysjärjestön ensimmäisen ihmisen sytomegalovirusta koskevan kansainvälisen standardin mukaisesti nukleiinihappojen monistustekniikoita varten.
Turvallisuuden päätetapahtumat
Potilailta kysyttiin jokaisella käyntikerralla, olivatko he tunteneet olonsa jollakin tavalla huonovointiseksi edellisen käyntikerran jälkeen, ja yksityiskohdat kaikista haittatapahtumista kirjattiin käyttämällä Medical Dictionary for Regulatory Activities, versiota 13.0. Laboratorioarvot, elintoiminnot ja muut fyysisistä tutkimuksista saadut tiedot kirjattiin kaikista käynneistä paikan päällä. Kahdentoista johtimen elektrokardiografia (EKG) tehtiin hoitojakson ensimmäisenä päivänä ja 8. tai 15. päivänä sekä viimeisellä käyntikerralla (päivä 92). Kaikkien haittatapahtumien katsottiin kehittyneen hoidon aikana, jos ne ilmenivät tutkimushoidon alkaessa tai sen jälkeen tai enintään 7 päivän kuluttua viimeisen tutkimuslääkeannoksen antamisesta.
Tilastollinen analyysi
Julkaistujen tietojen perusteella oletimme, että CMV-profylaksian epäonnistumisen esiintyvyys oli 50 % allogeenisten hematopoieettisten solusiirtojen vastaanottajista, jotka määrättiin plaseboryhmään10-12, ja 12 % letermoviiriryhmään määrätyistä. Kaksipuolisella merkitsevyystasolla 0,05 ilman moninkertaisten vertailujen korjausta ja olettaen 20 prosentin keskeyttämisprosentin, laskimme, että kumpaankin ryhmään olisi otettava 33 potilasta, jotta tutkimuksella olisi 80 prosentin teho havaita tämä ero. Tällöin todennäköisyys havaita haittatapahtuma, jonka esiintyvyys on 5 % missä tahansa tutkimuslääkeryhmässä, oli 81,6 %. Turvallisuuspopulaatioon kuuluivat potilaat, jotka saivat vähintään yhden annoksen tutkimuslääkettä. Ensisijaiset tehoanalyysit tehtiin modifioidussa intention-to-treat-populaatiossa, johon kuuluivat kaikki potilaat, jotka saivat vähintään yhden annoksen tutkimuslääkettä (eli turvallisuuspopulaatio) ja joilla oli vähintään yksi CMV-viruskuorman mittaus (joko paikallisessa tai keskuslaboratoriossa) tutkimuksen aikana. Protokollaa noudattava populaatio oli modifioidun hoitoaikatauluun perustuvan populaation alaryhmä, johon kuuluivat potilaat, joilla ei ollut merkittäviä protokollarikkomuksia; tätä ryhmää käytettiin toissijaisten päätetapahtumien analyyseissä. Tehokkuusanalyyseissä esiintyvyyttä verrattiin kunkin aktiivisen hoitoryhmän ja lumelääkeryhmän välillä Fisherin tarkalla testillä. Virologisen vajaatoiminnan alkamiseen kulunutta aikaa verrattiin ryhmien välillä log-rank-testillä, ja tiedot potilaista, joilla ei ollut virologista vajaatoimintaa, sensuroitiin silloin, kun tutkimuslääke lopetettiin ennenaikaisesti muusta syystä kuin virologisen vajaatoiminnan vuoksi tai viimeisen tutkimuskontaktin yhteydessä, riippuen siitä, kumpi tapahtui aikaisemmin. Herkkyysanalyysit tehtiin sekä modifioidulle intention-to-treat- että per-protocol-populaatiolle. Herkkyysanalyyseissä käytettiin Cochran-Mantel-Haenszelin testiä (ositettuna keskuksen, maan ja immunosuppressantin käytön tai käyttämättä jättämisen mukaan). Annosvaste arvioitiin käyttämällä logistista regressiota ilmaantuvuuden osalta ja log-rank-testiä epäonnistumiseen kuluneen ajan osalta.
Koska satunnaistaminen suoritettiin kussakin kohortissa ja kaikki lumelääkettä saaneet potilaat yhdistettiin analyysia varten yhdeksi lumelääkeryhmäksi, P-arvot on tulkittava pikemminkin kuvaileviksi kuin vahvistaviksi. Näin ollen alfatasoa ei mukautettu moninkertaisia vertailuja varten.