Abstract
Intramedullaaristen naulojen käyttö reisiluun trokanteeristen murtumien hoidossa on lisääntynyt vanhusväestön määrän kasvaessa. Kolmannen sukupolven Gamma-kynsi on tällä hetkellä yksi suosituimmista laitteista trokanteeristen murtumien hoidossa. Naulan murtuminen on harvinainen komplikaatio, joka voi johtua implantin väsymismurtumasta. Esittelemme ensimmäisen raportoidun tapauksen kolmannen sukupolven Gamma-naulan murtumisesta, jota ei käytetty patologisen murtuman hoitoon. 83-vuotias nainen, jolla oli epävakaa reisiluun trokanteerinen murtuma, hoidettiin kolmannen sukupolven Gamma-naulalla. Hänet lähetettiin sairaalahoitoon 14 kuukautta leikkauksen jälkeen, koska naula oli murtunut viistoruuvin aukon kohdalta. Murtuma oli sekundaarinen nivelrikko, jonka arveltiin johtuvan pääasiassa murtuman riittämättömästä repositiosta. Murtunut naula poistettiin, ja potilaalle tehtiin sementoitu bipolaarinen hemiartroplastia. Seurannassa 18 kuukautta myöhemmin hän liikkui kävelytelineen avulla ja oli oireeton ilman komplikaatioita. Tämä tapaus osoittaa, että riittämätön leikkaus, kuten trokanteerisen murtuman riittämätön repositio, voi johtaa nivelrikkoon ja implantin rikkoutumiseen, vaikka käytettäisiin lujaa ja hyvin suunniteltua implanttia.
1. Johdanto
Reisiluun trokanteeriset murtumat ovat yleisiä osteoporoosia sairastavilla iäkkäillä henkilöillä, ja ne hoidetaan yleensä kirurgisesti varhaisen kuntoutumisen helpottamiseksi . Näiden murtumien korjaamiseen on kehitetty monia laitteita, joista yleisimmin käytettyjä ovat liukuva lonkkaruuvi (SHS) ja intramedullaarinen naula. Kuorman leikkaamisen kannalta intramedullaarisella naulalla on biomekaaninen etu SHS:ään verrattuna, koska sen vipuvarsi on lyhyempi . Intramedullaaristen naulojen käyttö on lisääntymässä, ja ne ovat nykyään yleisimmin käytettyjä kiinnitysvälineitä erityisesti epästabiilien trokanteeristen murtumien hoidossa .
Gamma-kynsi otettiin käyttöön 1980-luvun lopulla, ja se oli ensimmäinen laajalti saatavilla oleva intramedullaarinen laite, jota käytettiin trokanteeristen murtumien kiinnittämiseen erityisesti epästabiileihin trokanteerisiin ja subtrokanteerisiin murtumiin . Implantti koostuu liukuvasta viivästysruuvista, joka kulkee lyhyen intramedullaarisen naulan läpi, ja kahdesta distaalisesta lukitusruuvista, jotka kulkevat naulan kärjen läpi ja kiinnittävät sen reisiluun varteen. Tämän laitteen teoreettisiin etuihin SHS:ään verrattuna kuuluvat minimaalisesti invasiivinen implantointimenetelmä, joka vähentää pehmytkudosten vaurioitumista, pienempi infektiotodennäköisyys, mahdollisuus lyhyempään leikkausaikaan ja sen mekaaninen paremmuus . Tämän laitteen käytöstä on raportoitu erinomaisia tuloksia. Erilaisia komplikaatioita on kuitenkin raportoitu. Ensimmäisen sukupolven Gamma-naulan käytön yhteydessä raportoitiin useammin sekundaarisia reisiluun varren murtumia kuin SHS:n käytön yhteydessä. Nämä murtumat johtuivat suurelta osin ensimmäisen sukupolven muotoiluominaisuuksista ja johtivat muutoksiin, kuten naulan pienentämiseen. Toisen sukupolven Gamma-kynsi otettiin käyttöön vuonna 1997, ja sen valgusoffsetia, kynnen halkaisijaa ja distaalisten lukitusreikien lukumäärää pienennettiin sekä pituutta lyhennettiin. Kolmannen sukupolven Gamma-kynsi otettiin käyttöön vuonna 2003, ja siinä on pienennetty proksimaalisen kynnen halkaisijaa, lykkäysruuvin halkaisijaa uudella ruuvikierteen muotoilulla ja distaalisen lukitusruuvin halkaisijaa.
Vaikka nämä muutokset ovat vähentäneet komplikaatioiden esiintyvyyttä, Gamma-kynteen liittyy edelleen komplikaatioita, kuten lykkäysruuvin irtoaminen ja kiinnittymättömyys sekä implantin katkeaminen . Implantin murtuminen on harvinaista, ja tietojemme mukaan kolmannen sukupolven Gamma-kynsien murtumisesta on raportoitu vain kaksi aiempaa tapausta, joista molempia käytettiin patologisten trokanteeristen murtumien hoitoon.
Esittelemme harvinaisen tapauksen, jossa kolmannen sukupolven Gamma-kynsi murtui epästabiilin trokanteerisen murtuman riittämättömän repositio-operaation seurauksena. Käymme myös läpi kirjallisuutta ja keskustelemme implantin rikkoutumisen esiintyvyydestä, syistä ja hoidosta.
2. Tapausselostus
83-vuotias nainen esiteltiin alun perin toisessa sairaalassa oikean reisiluunsa epästabiilin trokanteerisen murtuman (Ortopedisen traumatologiyhdistyksen luokitus 31-A2.2) vuoksi kaaduttuaan seisomakorkeudelta (kuva 1). Hän oli liikalihava, pituus 148 cm, paino 56 kg ja painoindeksi 25,6 kg/m2 . Hänellä oli aiemmin ollut verenpainetauti, hyperlipidemia, diabetes ja sydämen rytmihäiriöitä. Hänelle tehtiin leikkaushoito lyhyellä Gamma 3 -naulalla (Stryker, Tokio, Japani), jonka kaularangan ja diafyysin välinen kulma oli 125°, distaalinen halkaisija 10 mm, U-lag-ruuvi ja distaalinen staattinen ruuvi. Postoperatiivinen röntgenkuvaus osoitti murtuman riittämättömän reponoinnin ja reisiluun pään varusasennon (kuva 2). Leikkauksen jälkeen hän saattoi käyttää kävelytelinettä, ja hän pääsi jälleen liikkumaan kävelytelineen avulla.
Röntgenkuva, jossa näkyy oikean reisiluun epästabiili trokanteerinen murtuma, joka on luokiteltu Ortopedisen tapaturmayhdistyksen luokittelun 31-A2.2 mukaan.
Röntgenkuva, jossa näkyy trokanteerisen murtuman riittämätön repositio Gamma 3 -naulan istuttamisen jälkeen.
14 kuukautta leikkauksen jälkeen hänet ohjattiin laitoksellemme sen jälkeen, kun hän oli tuntenut äkillistä kipua reidessä ilman kaatumista tai traumaa eikä pystynyt seisomaan. Röntgenkuvissa paljastui naulan murtuminen lankaruuvin aukosta, mikä johti varuskulmaan naulan ja lankaruuvin välillä (kuva 3). Murtumassa oli nivelrikkoutumattomuuden merkkejä ja luun päiden skleroosia.
Röntgenkuva, jossa näkyy naulan murtuminen viistoruuvin aukon kohdalla 14 kuukauden kuluttua leikkauksesta. Murtumassa on nonunionin merkkejä ja luun päiden skleroosia.
Murtunut naula poistettiin, ja tehtiin sementoitu bipolaarinen hemiartroplastia (kuva 4). Talteen otetussa Gamma-kynsissä oli vaakasuora murtumalinja, eikä poraus tai ruuvin asettaminen aiheuttanut ilmeisiä vaurioita (kuva 5). Röntgenkuvat osoittivat 18 kuukautta toisen leikkauksen jälkeen, että implantin linjaus oli hyvä eikä löystymistä ollut havaittavissa. Potilas liikkui kävelytelineen avulla ja oli oireeton ilman komplikaatioita.
Korjausleikkaus, jossa käytettiin sementoitua bipolaarista puolittaista hemiartroplastiaa.
Haettu Gamma-kynsi, jossa näkyy vaakasuora murtumalinja viiveen ruuvin aukolla.
3. Pohdinta
Gamma-naula on yksi yleisimmin käytetyistä välineistä reisiluun trokanteeristen murtumien, erityisesti epävakaiden murtumien, hoidossa . Materiaalin lujuuden ja mekaanisen edun vuoksi Gamma-naulan implantin pettäminen on harvinaista . Esittelemme tapauksen, jossa kolmannen sukupolven Gamma-kynsi, jota käytettiin epästabiilin trokanteerisen murtuman hoitoon, murtui, minkä arveltiin johtuvan pääasiassa murtuman riittämättömästä reponoinnista.
Yleisin syy naulan murtumiseen on metallin väsyminen, joka on seurausta viivästyneestä liitoksesta tai liitoksen puuttumisesta . Vaikka Gamma-kynnen kaltaiset intramedullaariset naulat ovat sopivia välineitä epävakaiden trokanteeristen murtumien hoitoon, ne ovat väliaikaisia implantteja, joiden käyttöikä on rajallinen jatkuvassa dynaamisessa rasituksessa. Tapauksissa, joissa kiinnittyminen on viivästynyt tai ei ole tapahtunut, voidaan odottaa liiallisen dynaamisen rasituksen aiheuttamaa metallin väsymistä . Sen vuoksi epävakaiden murtumien kohdalla tarvitaan riittävää pienennystä stabiliteetin varmistamiseksi. Tässä tapauksessa Gamma-naulan murtumisen pääasiallinen syy oli murtuman kiinnittymättömyys, joka johtui riittämättömästä repositiosta reisiluun pään varusasennossa, jolloin naulan sisäänmenokohta ei ollut trokanter trochanter majorin kärjessä vaan murtumakohdassa lateraalisesti kärjestä. Murtuman kiinnittymättömyys johti metallin väsymiseen jatkuvan liiallisen kuormituksen vuoksi ja lopulta naulan murtumiseen. Muita mahdollisia murtumissyitä ovat viivästysruuvin pään lyheneminen reisiluun lateraalipuolen ulkopuolella, mikä johti pidempään vipuvarteen ja varhaiseen leikkauksen jälkeiseen täyteen kuormitukseen. Potilaan ylipaino ja diabetes ovat myös saattaneet vaikuttaa naulan irtoamiseen. Riippumatta muista asiaan vaikuttavista tekijöistä kirurgien tulisi olla tietoisia siitä, että tarkka repositio ja fiksaatio ovat tärkeitä, jotta vältytään nivelrikkoutumattomuudelta ja naulan katkeamiselta.
Gammanaulojen katkeamisen raportoitu ilmaantuvuus meta-analyyseissä, mukaan lukien pitkät gammanaulat, vaihtelee 0,2 %:sta 5,7 %:iin (taulukko 1) . Tietojemme mukaan kirjallisuudessa on raportoitu 40 Gamma-kynnen murtumistapausta, mukaan lukien 20 ensimmäisen sukupolven Gamma-kynttä, 2 toisen sukupolven Gamma-kynttä, 2 kolmannen sukupolven Gamma-kynttä, 14 pitkää Gamma-kynttä ja 2 tapausta, joissa kynnetyyppi oli tuntematon . Ensimmäisen sukupolven gammakynsien rikkoutumisen raportoitu esiintyvyys vaihtelee 0,2 prosentista 0,4 prosenttiin ja pitkän gammakynnen 1,0 prosentista 5,7 prosenttiin . Toisen ja kolmannen sukupolven gammakynsien rikkoutumista ei ole raportoitu. Aiemmin on raportoitu kahdesta kolmannen sukupolven Gamma-kynsien murtumistapauksesta; molemmissa tapauksissa oli kyse potilaista, joilla oli patologinen murtuma, joka on tunnettu riskitekijä nivelrikkoon ja implantin epäonnistumiseen. Esittelemme ensimmäisen tapauksen, jossa kolmannen sukupolven Gamma-kynsien murtuminen ei ollut seurausta patologisen murtuman hoidosta.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. GN: ensimmäisen sukupolven gammanaula, 2. GN: toisen sukupolven Gamma-kynsi, Long GN: pitkä Gamma-kynsi, Proximal: aukko lukkoruuvia varten, middle: naulan keskiosa, distaali: aukko distaalista lukkoruuvia varten, N/A: ei saatavilla kirjallisuudessa ja PF: patologinen murtuma. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kynnet voivat murtua eri kohdista. Gammanaulan 40 raportoidusta rikkoutumistapauksesta 22 tapauksessa rikkoutuminen tapahtui viivästysruuvin aukosta, kolmessa tapauksessa distaalisesta lukitusruuvista ja neljässä tapauksessa kynnen varren pituudelta; rikkoutumisajankohta vaihteli 3 kuukaudesta 2 vuoteen implantoinnin jälkeen . Murtumakohtaa ei ollut kuvattu 11 tapauksessa. Kaikki tapaukset, joissa murtuma tapahtui kynnen varren suuntaisesti, esiintyivät pitkissä Gamma-kynsissä. Viivaruuvin aukko näyttää olevan heikoin kohta, koska sen poikkileikkauksen halkaisija on suhteellisen pieni. Tämä on kriittinen alue, jossa reisiluun kaulasta tulevat voimat siirtyvät naulaan diafyysissä. On raportoitu, että naulan epätarkoituksenmukainen poraaminen tässä kohdassa, joka johtuu väärin sijoitetusta ohjaimesta tai viistoruuvin epäkeskeisestä asettamisesta, voi vaurioittaa naulaa ja edistää naulan murtumista . Vaikka kolmannen sukupolven Gamma-kynnen halkaisija pieneni, sen lujuus oli verrattavissa toisen sukupolven Gamma-kynteen lujuuteen. Tässä tapauksessa murtuma tapahtui tässä heikossa kohdassa 14 kuukauden kuluttua leikkauksesta, eikä porauksesta tai ruuvin asettamisesta aiheutunut ilmeisiä vaurioita. Nämä havainnot viittaavat siihen, että murtuma johtui naulan väsymismurtumasta, joka johtui siitä, että trokanteerinen murtuma ei yhdistynyt.
Epäonnistuneen trokanteerisen murtuman fiksaation paraneminen saavutetaan sisäisellä fiksaatiolla tai tekonivelleikkauksella . Pelastustoimenpiteen valinnassa on otettava huomioon useita tekijöitä, kuten murtuman anatominen sijainti, jäljellä olevan luun ja nivelruston laatu sekä potilaan tekijät, kuten ikä ja aktiivisuustaso. Nuoremmilla potilailla, joiden lonkkanivel on hyvin säilynyt, hoito käsittää tyypillisesti sisäisen kiinnityksen ja osteotomian tai luusiirteen tai ilman niitä. Iäkkäämmillä potilailla tekonivelleikkaus on kuitenkin aiheellinen toimintakyvyn palauttamiseksi ja kivun lievittämiseksi, kun lonkkanivelen luukanta on huono tai lonkkanivel on pahoin vaurioitunut, vaikka tekonivelleikkaus edellyttääkin tavallisesti epäjatkuvan isomman trokanterin hoitoa. Myös muut tekijät, kuten rikkoutunut laitteisto, epämuodostuma ja reisiluun defektit, on otettava huomioon. Potilaallemme tehtiin sementoitu bipolaarinen hemiartroplastia, koska rikkoutunut implantti oli poistettava ja reisiluun pään luuvarasto oli riittämätön. Tämä toimenpide mahdollistaa iäkkäiden potilaiden varhaisemman mobilisoinnin verrattuna sisäiseen revisiokiinnitykseen.
Yhteenvetona raportoimme harvinaisesta tapauksesta, jossa kolmannen sukupolven Gamma-kynnen naula murtui ja joka hoidettiin bipolaarisella hemiartroplastialla. Tämä tapaus osoittaa, että riittämätön leikkaus, kuten riittämätön murtuman repositio, voi johtaa nivelrikkoon ja implantin murtumiseen, vaikka käytettäisiin lujaa ja hyvin suunniteltua implanttia.
Interesseiden ristiriita
Tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.