Ongelma: Metadoni, synteettinen opioidi, jota määrätään usein huumausaineiden vieroitukseen ja ylläpitoon, on jatkuvasti kasvattanut suosiotaan keskivaikean tai vaikean kroonisen kivun hoitomuotona. Kun metadonia käytetään huumausaineriippuvuuden hoitoon, metadonia on määrättävä lääkärin toimesta, joka on rekisteröity DEA:ssa osallistuvaksi huumausaineiden hoito-ohjelmaan, ja sitä on annettava hyväksytyn apteekin tai valtion hyväksymän ylläpito-ohjelman kautta. Mutta kun metadonia käytetään kipulääkkeenä, metadonia voi määrätä mikä tahansa terveydenhuollon tarjoaja, jolla on lupa määrätä luettelon II valvottavia aineita, ja sitä voi luovuttaa mikä tahansa luvan saanut apteekki.

Metadoni eroaa muista opioideista useilla tärkeillä tavoilla:

• Lääkkeen imeytymisen, aineenvaihdunnan ja suhteellisen kipulääkkeen voimakkuuden vaihtelu potilaiden välillä edellyttää hyvin yksilöllistä lähestymistapaa lääkkeen määräämiseen, ja sen määräämisessä on noudatettava erityistä tarkkaavaisuutta hoidon aloittamisen ja titrauksen aikana.1
• Metadonin ja muiden opioidien täydellinen ristikkäistoleranssi tekee annostelusta monimutkaista opioidikonversion aikana. Suuri toleranssi muille opioideille ei poista metadonin yliannostuksen mahdollisuutta.1
• Vaikka metadonin analgeettisen vaikutuksen kesto kerta-annoksilla (4-8 tuntia) lähentelee morfiinin vaikutusaikaa, lääkkeen puoliintumisaika on huomattavasti pidempi kuin morfiinin (8-59 tuntia vs. 1-5 tuntia).1
• Metadonin puoliintumisaika opioideja sietävällä potilaalla on noin 24 tuntia; puoliintumisaika opioidia naiivilla potilaalla on noin 55 tuntia. Siksi vaikutuksen kesto opioidi-naivisella potilaalla pitenee.2
• Kroonisessa käytössä metadoni saattaa pidättyä maksaan ja vapautua sitten hitaasti, mikä pidentää vaikutuksen kestoa alhaisista plasmapitoisuuksista huolimatta.1
• Pitkän puoliintumisajan vuoksi täydet analgeettiset vaikutukset voidaan saavuttaa vasta 3-5 päivän käytön jälkeen, joten lääkettä on titrattava hitaammin kuin muita opioideja.1
• Metadonin hengitystä lamaavat huippuvaikutukset ilmenevät tyypillisesti myöhemmin ja jatkuvat pidempään kuin sen analgeettiset huippuvaikutukset.1
• Jos metadonia ei oteta kolmeen peräkkäiseen päivään, potilas voi menettää sietokykynsä metadonia kohtaan ja on vaarassa saada yliannostuksen, jos tavanomainen annos otetaan.2

Metadonin annostelun monimutkaisuuden ja muiden myötävaikuttavien tekijöiden perusteella FDA:lla, USP:llä, ISMP:llä ja ISMP-Canada:lla on useita raportteja lääkitysvirheistä, jotka liittyvät metadoniin, ja jotka ovat johtaneet vakaviin potilasvahinkoihin, mukaan lukien lukuisat kuolemaan johtaneet tapaukset.

Dosointi- eli annostelu- eli lääkitysvirheet. Metadonia kipuun määräävät lääkärit ja tätä lääkettä käyttävät potilaat saattavat aliarvioida tähän lääkkeeseen liittyvien mahdollisesti haitallisten tapahtumien riskin. Marraskuussa 2006 (päivitetty heinäkuussa 2007) FDA antoi julkisen terveysneuvonnan3 varoittaakseen terveydenhuollon ammattilaisia ja kuluttajia kuolemantapauksista ja hengenvaarallisista haittavaikutuksista – erityisesti hengityslama, QT-ajan pidentyminen ja Torsades de Pointes – metadonia käyttävillä potilailla. Näitä haittatapahtumia esiintyi potilailla, jotka olivat juuri aloittaneet metadonin käytön kivunlievitykseen, ja potilailla, jotka olivat siirtyneet metadoniin hoidettuaan kipua muilla opioideilla. ISMP:n tiedossa on useita esimerkkejä: kaksi kuolemaan johtanutta tapausta ja yksi lähes kuolemaan johtanut tapaus, jotka johtuivat liian suuren annoksen määräämisestä potilaille, jotka olivat aiemmin ottaneet suuria päiväannoksia OXYCONTINia (oksikodonia valvotusti vapauttava lääke) tai VICODINia (hydrokodonia ja parasetamolia). Näissä tapauksissa ei otettu huomioon metadonin kertymistä kroonisen annostelun aikana, mikä johti toksisten pitoisuuksien kertymiseen.

Nimikkeistöön liittyviä virheitä. ISMP ja FDA ovat saaneet useita raportteja metadonin ja muiden samannimisten lääkkeiden, erityisesti metyylifenidaatin (METADATE CD, METADATE ER), deksmetyylifenidaatin (FOCALIN) ja MEPHYTONin (K-vitamiini), sekaannuksista. ISMP sai esimerkiksi raportin 17-vuotiaasta potilaasta, jolla oli traumaattinen aivovamma ja joka sai metyylifenidaatin sijasta 25 mg metadonia BID. Sairaalan tietokonepohjaista lääkemääräysten syöttöjärjestelmää käyttäen lääkäri oli nostanut potilaan metyylifenidaattiannosta 20 mg:sta 25 mg:aan, mutta hän oli vahingossa valinnut 2,5 mg:n vahvuisen tabletin, jota oli saatavilla sairaalassa (apteekissa pakattiin rutiininomaisesti 1/2 5 mg:n vahvuista tablettia). Tilauksen tarkistusprosessin aikana apteekkari muokkasi tilausta siten, että siinä ilmoitettiin käytettävän 10 mg:n vahvuisia tabletteja, mutta hän muutti vahingossa tilauksen metyylifenidaatista metadoniksi. Näiden lääkkeiden muistilistat olivat lähes identtiset: metadoni 10 mg = METH10 ja metyylifenidaatti 10 mg = METH10T. Tietokonejärjestelmä ei ilmoittanut apteekkihenkilökunnalle, että hän oli epähuomiossa muuttanut tilattua lääkettä eikä annoksen valmistamiseen käytettyjen tablettien vahvuutta. Potilas sai hengityspysähdyksen otettuaan kaksi annosta metadonia; onneksi hänet saatiin elvytettyä.

Sekaannus ml- ja mg-annosten välillä. ISMP Canada sai useita raportteja annosteluvirheistä metadonin suun kautta annosteltavan nestemäisen muodon kanssa. Yhdessä raportissa sairaalahoitoon joutunut potilas sai suuren yliannostuksen metadonia. Ennen sairaalahoitoon pääsyä potilas oli käyttänyt 13 mg/vrk metadonia, joka oli valmistettu hänen yhteisöapteekissaan käyttäen metadonia 1 mg/ml:n pitoisuutena. Hoitava lääkäri oletti, että sairaalassa oli sama pitoisuus, ja määräsi 12 ml metadonia päivittäin määrittelemättä annosta milligrammoina. Määräys syötettiin sairaalan apteekin tietokonejärjestelmään, ja teknikko täytti sen käyttämällä 10 mg/ml varastoliuosta metadonia. Tarkastava farmaseutti ei havainnut virhettä, koska sairaalassa oli vain 10 mg/ml:n pitoisuutta ja koska potilaan metadoniannos ei ollut ongelma, koska annokset vaihtelevat melko paljon. Lääke lähetettiin hoitoyksikköön ja annosteltiin potilaalle. Potilas sai 120 mg metadonia – noin yhdeksän kertaa enemmän kuin hänen tavanomainen annoksensa. Onneksi hän oksensi suurimman osan lääkkeestä. Myöhemmin samana päivänä virhe huomattiin, kun vierailija ilmoitti, että potilas oli tavallista uneliaampi.

Suositukset turvalliseksi käytännöksi

Hengenvaarallisten metadoniin liittyvien virheiden ehkäisemiseksi terveydenhuollon ammattilaisten tulisi harkita seuraavia riskiä vähentäviä toimia.

Määrääminen

• Älä määrää lääkettä, ellet tunne metadonin toksisuuksia ja ainutlaatuisia farmakologisia ominaisuuksia.
• Arvioi potilaan riski käyttää lääkettä väärin ja hänen kykynsä noudattaa metadonin anto-ohjeita. Harkitse vaihtoehtoisia kipulääkkeitä, jos potilaan katsotaan olevan riski.
• Jos määräät metadonia kipuun, harkitse kaikkien potilaiden määrittelemistä opioidi-naiviksi metadonin käyttöönottoa varten riippumatta siitä, kuinka paljon opioidilääkitystä he ovat aiemmin käyttäneet. Harkitse aluksi konservatiivista muuntokattoannosta, joka on enintään 20 mg/vrk (10 mg/vrk iäkkäille tai heikkokuntoisille potilaille).4
• Älä säädä annoksia useammin kuin viikoittain. Anna metadonin plasmapitoisuuksien vakaan tilan kehittyä ja arvioi potilaat epäsuotuisten vaikutusten varalta ennen annoksen titraamista ylöspäin. Muista kysyä potilailta haittavaikutuksista ennen annoksen suurentamista.
• Kirjoita suun kautta otettavat nestemäiset metadoniannokset milligrammoina, älä koskaan pelkkinä millilitroina, koska on olemassa useita pitoisuuksia.
• Lisää käyttöaihe, kun määräät metadonia ja metyylifenidaattia.
• Määritä tarkka antoajankohta(t); jopa päivittäiset annokset, jos ne otetaan yhtenä päivänä illalla ja seuraavana päivänä aamulla, voivat johtaa yliannostukseen.
• Vältä metadonin samanaikaista käyttöä muiden huumausaineiden, bentsodiatsepiinien ja rauhoittavien lääkkeiden kanssa, sillä ne lisäävät merkittävästi haittavaikutuksen riskiä. Jos potilaiden on käytettävä näitä lääkkeitä samanaikaisesti, metadonin aloitusannosta ja titrausnopeutta saatetaan joutua säätämään alaspäin.
• Harkitse metadonin tilausoikeuksien rajoittamista lääkkeen määrääjiin, joilla on asiantuntemusta kroonisen kivun ja huumeriippuvuuden hoidosta.
• Tarkkaa metadonia saavien potilaiden tarkkailua, erityisesti hoidon aloittamisen ja annoksen säätämisen aikana.

Dispensointi

• Varastoi apteekissa vain yhtä pitoisuutta suun kautta otettavaa nestemäistä metadonia, jos mahdollista. Jos potilaiden asianmukainen hoito edellyttää useampaa kuin yhtä pitoisuutta, tuotteiden erottamiseksi toisistaan on käytettävä näkyviä varoitusetikettejä.
• Hyväksy metadonitilaukset vain silloin, kun annos on määrätty milligrammoina.
• Käytä kaupallisesti saatavilla olevaa metadoniliuosta (-liuoksia) sekoitusvirheiden välttämiseksi. Jos sekoittaminen on välttämätöntä, valmista lääke vakiomuotoisen, kirjallisen kaavan mukaisesti ja dokumentoi valmistus valmistuspäiväkirjaan.
• Pyydä farmaseuttia tarkistamaan potilaan ikä, tarkistamaan potilaan lääkitysprofiili muiden rauhoittavien lääkkeiden varalta ja tarkistamaan itsenäisesti kaikki metadonitilaukset ja -annokset kahdesti ennen niiden luovuttamista.
• Merkitse kaikkiin yksikköannoksiin tarkka annos (mukaan lukien vahvuus ja kokonaistilavuus, jos annostellaan nestemäistä lääkettä) ja antopäivämäärä/aika.
• Lisää metadoni ja metyylifenidaatti sairaalan luetteloon samannimisistä lääkkeiden nimipareista ja ryhdy toimenpiteisiin sekaannusten välttämiseksi. Konfiguroi esimerkiksi mnemoneja tilausten syöttöjärjestelmiin, jotta estetään sekaannukset metadonin ja muiden ”met…”-alkuisten lääkkeiden välillä, erityisesti niiden, joiden vahvuudet ovat samankaltaisia.
• Erottele metyylifenidaattivalmisteiden ja metadonin varastointi toisistaan.

Hoito

• Älä anna metadonia ennen kuin farmaseutti on tarkistanut tilauksen.
• Älä varastoi metadonia automaattiannostelukaappeihin tai yksikkövarastoon, ellei potilas saa lääkettä. Kun potilas kotiutetaan, lähetä lääkkeet välittömästi takaisin apteekkiin.
• Voit ennen ensimmäisen metadoniannoksen antamista potilaalle, joka on saanut lääkettä avohoitona, tarkistaa, milloin viimeinen annos on otettu, kysymällä potilaalta tai soittamalla siihen yhteisöapteekkiin, jossa potilas on saanut lääkettä. Jos annosta ei ole otettu kolmeen peräkkäiseen päivään, ota yhteyttä lääkkeen määrääjään annoksen mukauttamiseksi yliannostuksen estämiseksi.
• Kannattaa noudattaa tavanomaisia lääkkeen antoaikoja. Jos annos on jäänyt ottamatta, tarkista lääkäriltä, ennen kuin annat sen suunniteltua ajankohtaa myöhemmin.
• Ole tietoinen metadonin yliannostuksen merkeistä (esim. hengityslama, letargia, huimaus, sekavuus).

Mitä potilaille on kerrottava

• Metadonin aiheuttama kivunlievitys ei kestä niin kauan kuin lääke pysyy elimistössäsi. Älä ota enemmän metadonia kuin on määrätty, koska se voi kertyä elimistöösi ja aiheuttaa kuoleman.
• Metadoni voi aiheuttaa hengenvaarallisia muutoksia hengityksessä ja sydämen sykkeessä. Hakeudu lääkärin hoitoon, jos havaitset seuraavia oireita: huimaus, hidas tai pinnallinen hengitys, sekavuus, väsymys, kyvyttömyys ajatella, puhua tai kävellä normaalisti.
• Ota metadonia juuri sen verran kuin on määrätty. Keskustele lääkärin kanssa, jos et koe lääkkeestä toivottua vaikutusta 3-5 päivän käytön jälkeen.
• Älä aloita tai lopeta muiden lääkkeiden tai ravintolisien käyttöä keskustelematta asiasta terveydenhuollon ammattilaisen kanssa.
• Älä juo alkoholijuomia, kun käytät metadonia.

ISMP kiittää ISMP Kanadaa siitä, että se on myöntänyt luvan käyttää valikoitua sisältöä artikkelista, joka on julkaistu aiemmin ISMP Canada Safety Bulletin -julkaisussa (ks. viite 2).

1. Metadonin (Dolophine) reseptitiedot.
2. ISMP Kanada. Metadoni: ei tyypillinen huumausaine! ISMP Canada Safety Bulletin 2003; 3(12):1-2.
3. 2006/2007 FDA:n kansanterveydellinen neuvonta metadonista, saatavilla osoitteessa: www.fda.gov/cder/drug/advisory/methadone.htm.
4. Zero Unintentional Deaths Campaign. Prescribing methadone safely, accessed at: www.zerodeaths.org/assets/prescribing information.doc.