Somatosensorisen evokoidun potentiaalin (SSEP) seuranta mediaanihermon osalta on indikoitu aina, kun ICA:n tai ohimolohkon kirurginen manipulointi on odotettavissa. Alemman CN:n seurantaa ei käytetä rutiininomaisesti, vaikka siitä voi olla hyötyä hermojen tunnistamisessa, kun kasvain on hermojen läheisyydessä. Kasvohermon seurantaa käytetään kuitenkin rutiininomaisesti läpänahka- tai transtemporaalisissa lähestymistavoissa.

Useat tekijät vaikuttavat anestesia-aineen ja -tekniikan valintaan, minkä vuoksi niistä on keskusteltava perusteellisesti anestesiologin kanssa. Näihin tekijöihin kuuluvat (1) kallonsisäisen dissektioalueen laajuus, (2) mahdollinen aivo- tai verisuonivaurio, (3) systeeminen hemodynamiikka, (4) aivokuoren ja aivorungon toimintojen seurannan tarve (esim. aivorungon herätevaste, SSEP, EEG) ja (5) CN-verisuonten seurannan tarve (esim. CN-verisuonet VII, X-XII).

Varmistetaan endotrakeaaliputki circumdental- tai circummandibulaarilangan ligatuurilla (esim. #26 ruostumattomasta teräksestä valmistettu lanka). Aseta lannerangan spinaalidreeni, kun intraduraalinen dissektio on odotettavissa. Muita toimenpiteitä kallonsisäisen paineen alentamiseksi, kuten hyperventilaatiota, osmoottisia dieresejä tai kortikosteroideja, käytetään tarpeen mukaan. Nenämahaletkun ja Foley-katetrin läpivienti ja kiinnitys. Antiembolisia sekventiaalisia kompressiosukkia suositellaan syvien laskimotromboosien ehkäisemiseksi.

Aseta potilaan pää hevosenkengän muotoiseen päätelineeseen. Käytä ”egg-crate”- tai geelipehmustetta päänahan tai selän iskeemisten haavaumien välttämiseksi pitkittyneen leikkauksen aikana. Pää on parasta kiinnittää 3-nastaisella pään kiinnitysjärjestelmällä, kun on odotettavissa pitkittynyt leikkaus tai laaja kallonsisäinen neurovaskulaarinen dissektio tai EMG-seuranta on tarpeen (halvausta ei voida käyttää). Kun ICA:n proksimaalista kontrollia tarvitaan tai se on jopa mahdollista, pää asetetaan hieman ojennettuna, jotta kaulalle pääsy helpottuu. Aseta tarsorafiaompeleet silmien suojaamiseksi. Aja päänahka suunnitellun viiltolinjan mukaisesti (esim. bikoronaalisesti) ja infiltroi viiltolinja lidokaiini- ja adrenaliiniliuoksella (1:100 000-1:400 000).

Endoskooppisia lähestymistapoja varten aseta pää 3-pinniseen kiinnitysjärjestelmään ja käytä kirurgista navigointijärjestelmää. Puhdista nenä oksimetatsoliinilla 0,05 %. Injektoi lidokaiini- ja adrenaliiniliuosta tarpeen mukaan, mutta noudata enimmäisannoksia.

Preaurikulaarinen (subtemporaalinen) lähestymistapa

Tee hemikoronaalinen tai koronaalinen viilto ihonalaisen kudoksen, galean ja perikraniumin läpi alla olevan kuvan mukaisesti. Temporaalialueen yli viilto ulottuu temporaalifaskian syvään kerrokseen. Jatka viiltoa vaurioituneella puolella seuraamalla preaurikulaarista poimua alas traguksen tasolle. Säilytä aina kun mahdollista pinnallisen ohimovaltimon etuhaarat, jotta päänahan läpän verenkierto olisi mahdollisimman hyvä. ICA:n proksimaalisen hallinnan varmistamiseksi jatka viiltoa kaulaan lazy-S-mallia käyttäen tai käytä erillistä vaakasuoraa viiltoa, joka seuraa kaulan keskihalkiota. Nosta päänahkaa kallosta subperikraniaalista tasoa seuraten ja irrota perikraniumin kiinnikkeet temporaalifaskian syvään kerrokseen.

Bikoronaalinen viilto, jossa on preaurikulaarinen jatke.

Syvän temporaalifaskian pinnalliset ja syvät kerrokset kiinnittyvät poskihampaan kaaren lateraaliseen ja mediaaliseen pintaan. Zygoman paljastamiseksi viilletään syvän temporaalifaskian pinnallinen kerros kuvitteellista linjaa pitkin, joka kulkee ylemmästä silmäkulman reunasta zygomatic temporal root -juureen, kuten alla olevassa kuvassa näkyy. Nosta syvän ohimofaskian pinnallista kerrosta ja luukalvoa päänahan läpän avulla kasvohermon frontaalihaarojen suojaamiseksi ja orbitozygomaattisen kompleksin paljastamiseksi. Tämä paljastuminen mahdollistaa periorbitaalin dissekoimisen lateraalisilta silmäkuopan seinämiltä (ts. trochleasta inferioriseen silmäkuopan halkeamaan).

Syvän temporaalifaskian pinnallinen kerros on viilletty, jolloin temporaalinen rasvapatja paljastuu.

Leikkaa temporalis-lihaksen jäljellä olevat faskiaaliset kiinnityskohdat jygomaattisen kaaren mediaaliseen puoleen ja kallonpohjaan sähkökauterilla ja nosta lihas pois ohimolohkosta. Jos ohimolihas palautetaan alkuperäiseen asentoonsa, ruuvaa kaareva titaanilevy ohimolinjaan ja jätä joitakin ruuvinreikiä tyhjiksi, jotta ohimolihaksen faskia voidaan ommella levyyn. Alla olevassa kuvassa on esitetty paljastunut orbitozygomaattinen kompleksi. Kirjoittajat ovat saaneet tällä tekniikalla parempia tuloksia kuin jättämällä faskiamansetti tai käyttämällä luun läpi porausreikiä lihaksen kiinnittämiseksi uudelleen.

Orbitozygomaattisen kompleksin paljastaminen.

Dessectoi sitten masseteric fascia masseter-lihaksesta ja nosta yläpuolella oleva parotidirauhanen leveällä periosteaalisella elevaattorilla. Vaikka se on harvoin tarpeen, päänahkaläpän rotaatiokaarta voidaan lisätä leikkaamalla pehmytkudokset etupuolelta tärykalvon luun edestä. Säilytetään pehmytkudosmansetti kasvohermon päärungon ympärillä, jotta estetään vetovaurio.

Tarvittaessa sisäinen, yhteinen ja ulkoinen kaulavaltimo sekä IJV paljastetaan, leikataan ja kontrolloidaan kaularangan viiltoa käyttäen. Tunnista ja säilytä myös CN:t X-XII. Tehdään orbitozygomaattiset osteotomiat (1) posteriorisesti, jygomaattisen juuren kohdalla; (2) superiorisesti, jygomaattis-frontaalisen ompeleen kohdalla; ja (3) mediaalisesti, jygomaattis-aksillaarisen tukipisteen kohdalla, jygomaattis-poskihermon tasolla. Avustaja suojaa silmäkuopan pehmytkudoksia muokattavalla tai silmäkuopan retraktorilla, kun kirurgi asettaa edestakaisen sahan kärjen silmäkuopan alemman halkeaman lateraalisimpaan kohtaan. Tämä osteotomia tehdään malaarisen eminenssin kautta noudattaen sagittaalista tasoa mediaalisesti zygomaticofacial forameniin nähden.

Sattumanvaraista pääsyä poskiontelon sivuonteloon esiintyy toisinaan. Tällä sisäänmenolla ei ole merkitystä, ellei leikkaukseen liity intraduraalista dissektiota, joka avaisi mahdollisuuden aivoselkäydinvuodolle, mikä edellyttäisi antrostomian sulkemista faskian ja/tai kallonsisäisen vapaan siirteen avulla. Pidä vapaat kudossiirteet paikallaan puristamalla aukkoa vasten. Tämä puristus saavutetaan palauttamalla ja levyttämällä orbitozygomaattinen luusiirrännäinen alkuperäiseen asentoonsa.

Alla olevassa kuvassa esitetään mahdollisia orbitozygomaattisia osteotomioita. Kaikkia näitä osteotomioita voidaan muuttaa, jotta voidaan ottaa huomioon kasvaimen osallistuminen mihin tahansa orbitozygomaattisen kompleksin osaan. Tapauksissa, joissa tarvitaan sekä kallonsisäistä että kallonsisäistä altistusta, tehdään superiorinen ja lateraalinen osteotomia superiorisen ja lateraalisen silmäkuopan seinämän läpi kraniotomian valmistumisen jälkeen. Tällä tavoin silmäkuopan ylä- ja sivuseinät voidaan säilyttää orbitozygomaattisessa siirteessä. Käyttämällä sekä kallonsisäisiä että kallonsisäisiä paljastuksia, tee osteotomiat superiorisen ja lateraalisen orbitaaliseinämän läpi orbitozygomaattisen luusegmentin poistamiseksi.

Kuvaus mahdollisista orbitozygomaattisista osteotomioista.

Kuten aiemmin on kuvattu, avustaja suojaa ja retraktoroi silmäkuopan pehmytkudokset; toinen avustaja suojaa ja retraktoroi varovasti otsalohkon, kun kirurgi viimeistelee osteotomiat. Pidä luusiirrettä suolaliuoksessa, kunnes kasvain on poistettu. Alaleuan koronoideektomia lisää temporalis-lihaksen kiertokaarta. Sen jälkeen leikataan temporalis-lihasta inferiorisesti, kunnes infratemporaalinen harjante on täysin näkyvissä. Tämän jälkeen seurataan subperiosteaalista tasoa mediaalisesti pehmytkudosten irrottamiseksi infratemporaalisesta kallonpohjasta.

Pehmytkudosten irrottamiseen infratemporaalisesta kallonpohjasta liittyy tavallisesti hankalaa verenvuotoa, joka syntyy pterygoideus plexuksesta. Hallitse verenvuotoa bipolaarisella kauterilla, oksimetatsoliiniin 0,05 % kostutetuilla vanupuikoilla, Surgicel/Avitene-pakkauksella, trombiini/gelatiinipastalla tai näiden yhdistelmällä. Unipolaarinen kauterointi stimuloi V3:a, mikä aiheuttaa purentalihasten supistumista ja satunnaisia sydämen rytmihäiriöitä. Kallonpohjan poistaminen subtemporaaliselta alueelta helpottaa neurovaskulaaristen rakenteiden tunnistamista ja dissekointia.

Lateraalinen pterygoideuslevy tunnistetaan anteriorisesti. Infratemporaalisten kallonpohjarakenteiden tunnistamisen kannalta hyödyllisiä anatomisia suhteita ovat (anteriorisesta posterioriseen suuntaan) (1) lateraalisen pterygoideuslaatan posteriorinen aspekti, joka on linjassa foramen ovalen kanssa, (2) foramen spinosum ja (3) sarvenniskaluun selkäranka. Nämä rakenteet sijaitsevat suorassa näkölinjassa, joka on lateraalisesti ICA-kanavaan nähden. Kallonpohjan suhteet on esitetty alla olevassa kuvassa.

Kallonpohjan suhteet. Lateraalinen pterygoidilevy, foramen ovale ja foramen spinosum on kuvattu suoraviivaisessa suhteessa anteriorista posterioriseen. Kaulavaltimon kanava on näiden rakenteiden takana ja mediaalisesti.

Pterygoideuslevyt tarjoavat myös kulkureitin sinus spenoiduksen inferolateraaliselle puolelle, jonne voidaan päästä kolmoishermon toisen ja kolmannen jaon välistä. Kun nämä hermovaskulaariset rakenteet on tunnistettu ja säilytetty, kasvaimen poisto voi jatkua. Tämä lähestymistapa tarjoaa erinomaisen pääsyn infratemporaaliseen kallonpohjaan, silmäkuopan kärkeen ja lateraaliseen yläleukaan. Kasvaimet, jotka eivät koske ohimoluuta tai ICA:n kivennuolista osaa, saadaan riittävästi esiin tällä lähestymistavalla. Petroosisen ICA:n dissektio edellyttää glenoid fossan poistamista osana orbitozygomaattista luusiirrettä.

Käytä temporaalista kraniotomiaa, kuten alla olevassa kuvassa, glenoid fossan ylemmän puolen paljastamiseksi.

Temporaalinen kraniotomia ja osteotomia condylectomia- ja koronoideektomiaa varten.

Dissekoidaan TMJ:n kapseli vapaaksi fossasta ja siirretään se inferiorisesti. Tee sitten edestakaista sahaa käyttäen osteotomia, joka käsittää fossan kaksi lateraalista kolmannesta. (Huomaa, että ICA sijaitsee fossan mediaalipuolella.) Alla olevassa kuvassa on esitetty rakenteet posteriorisesti anteriorisesti. Tämä takaa alaleuan kondyylin vakauden sen rekonstruktion jälkeen. Kondyyli on kuitenkin altis anterioriselle sijoiltaanmenolle. Sisäkorvan loukkaantuminen on mahdollista, jos osteotomia tehdään liian kauas taaksepäin. Jos kaulavaltimokanavan ja extratemporaalisen ICA:n lisäpaljastaminen on tarpeen, kondylooman kaulakuoppa voidaan leikata sigmoidisen loven tasolta kondylooman sisällön poistamiseksi.

Takapuolelta etupuolelta etupuolelle (vasemmalta oikealle), sisäinen karotisvaltimo (petroosinen), keskimmäinen aivokalvovaltimo (middle meningeal artery), V3, ja V2.

Lisäksi ICA:n petroosisen segmentin leikkaamiseksi leikataan kolmoishermon mandibulaarinen haara foramen ovalen kohdalta. Kun ICA on mobilisoitu horisontaalisesta kanavastaan, se voidaan siirtää ja/tai vetää takaisin kasvaimen resektion helpottamiseksi tai petroosin kärkeen pääsemiseksi.

Kasvaimen erilaisen laajuuden ja muiden kliinisten olosuhteiden huomioon ottamiseksi tähän lähestymistapaan on mahdollista tehdä erilaisia muutoksia. Esimerkiksi kasvaimet, jotka tunkeutuvat alaleukaan, edellyttävät osittaista mandibulektomiaa. Lapsilla etäisyys alaleuan rungosta infratemporaaliseen kallonpohjaan on huomattavasti lyhentynyt, ja mastoidikärjen ja alaleuan kulman välinen pääsy on laajempi kuin aikuisilla. Näin ollen infratemporaalisen kallonpohjan riittävä altistuminen voidaan usein saavuttaa käyttämällä transcervikaalista lähestymistapaa, jossa kasvohermo siirretään ylemmäs. Alla olevan kuvan mukainen parotidektomia voidaan myös suorittaa negatiivisten marginaalien saamiseksi tai altistumisen parantamiseksi.

Intraoperatiivinen valokuva totaalisen parotidektomian, segmentaalisen mandibulektomian ja infratemporaalisen fossan resektion jälkeen.

Kasvaimen poiston jälkeen suljetaan kaikki yhteydet ylempään aerodigestiiviseen kanavaan. Temporalis-lihaksen läppää voidaan käyttää kuolleen tilan peittämiseksi ja ICA:n suojaamiseksi. Temporalis-lihas voidaan jakaa pystysuoraan, ja lihaksen etupuolisko voidaan siirtää vian peittämiseksi, kun taas lihaksen takapuolisko siirretään etupuolelle täyttämään ohimolohkon vika. Silmäkuopan lattia voidaan rekonstruoida titaaniverkolla ja peittää sitten temporoparietaalisella faskialäpällä tai temporalis-lihaksen transpositioläpällä. Samoin silmäkuopan lateraalisen seinämän defektit voidaan rekonstruoida titaaniverkolla. Valikoiduilla potilailla kallonpohjan suojaksi voidaan nostaa kallonpohjan perikranium- tai päänahkaläppä. Laajat pehmytkudosvauriot rekonstruoidaan parhaiten mikrovaskulaarisilla vapailla kudosläpillä. Sen jälkeen luusiirteet korvataan ja kiinnitetään alkuperäiseen asentoonsa titaaniseoksesta valmistetuilla sopeutumislevyillä, rautalangalla tai punotuilla nailonompeleilla.

Levyt ovat suositeltavampia, koska ne lisäävät vakautta. Jos mandibulaarikondyylin resektio on välttämätön petrous-ICA:n paljastamiseksi, älä yritä TMJ:n rekonstruktiota. TMJ:n rekonstruktio ITF:n onkologisen eksentraation jälkeen ei paranna merkittävästi postoperatiivista toimintaa ja voi itse asiassa johtaa arpeutumiseen, ankyloosiin ja trismukseen. Korjataan periosteaaliset ja lihasten kiinnityskohdat kraniofaskiaaliseen luurankoon, jotta estetään lihasten ja muiden pehmytkudosten vetäytyminen ja/tai roikkuminen. Sulje iho- ja limakalvoviillot monikerroksisella tekniikalla.

Postaurikulaarinen (transtemporaalinen) lähestymistapa

Aloita kysymysmerkin tai C:n muotoinen viilto ohimon alueelta ja jatka sitä postaurikulaarisesti mastoidin alueelle kaartuen alaspäin seuraten kaulan keskivartalon vaakasuoraa ihopoimua. Jos välikorva uhrataan osana lähestymistapaa tai kasvaimen resektiota ja jos potilaalla on postoperatiivisen aivoselkäydinvuodon riski, sulje ulkoinen kuulokanava (EAC) pysyvästi aivoselkäydinvuodon estämiseksi. EAC jaetaan luun ja nivelkierukan yhtymäkohdassa ja suljetaan everting-ompeleilla. Vahvista sulkua myoperiosteaalisella U-muotoisella läpällä, joka perustuu EAC:n takareunaan. Vaihtoehtoisesti, jos välikorva säästyy, kanava voidaan säilyttää sijoittamalla viillot simpukan alueelle.

Viilto seuraa simpukan maljan ja traguksen reunaa niin, että arpi jää piiloon. Viillä iho, rusto ja perikondrium kitalakeen alueella niin, että ne ovat yhteydessä retroaurikulaariseen leikkuutasoon. EAC:n sisäpuolella olevaa viiltoa on vaikea ommella vesitiiviisti ja sillä on taipumus ahtautua. Nämä viillot, jotka on sijoitettu sivusuunnassa, helpottavat EAC:n anastomoosin tekemistä korvakäytävään ekstirpatiivisen toimenpiteen päätteeksi. Penrose-dreeni voidaan työntää ihon ja korvalehden läpän simpukkavian läpi sen vetäytymisen helpottamiseksi. Kohdunkaulan ja kasvojen läppää nostetaan kaulan alueella subplatysmaalisen tason mukaisesti ja supra-superficial musculoaponeurotic system (supra-SMAS) -tason mukaisesti parotidin alueella. Cervicofacialisen läpän kohoaminen seuraa syvän temporaalifaskian syvää kerrosta kallon yläpuolella.

Identifioi kasvohermon päärunko EAC:n etupuolelta hieman distaalisesti stylomastoideaalisesta foramenista, kuten on kuvattu parotidektomian yhteydessä. Jos päärunkoa ei tarvitse mobilisoida ympäriinsä, säilytä pehmytkudosmansetti päärungon ympärillä, jotta minimoidaan vetovamman mahdollisuus, kun kasvoläppää vedetään taaksepäin. ”Häntä” (eli pinnallinen) parotidektomia parantaa pääsyä retromandibulaarialueelle. Täydellinen parotidektomia on aiheellinen, kun kyseessä on parotisrauhasen epiteliaalinen pahanlaatuinen kasvain. Kasvohermon päärungon ja sen haarojen skeletonointi helpottaa niiden vetäytymistä ja siten pääsyä ITF:lle.

Kasvohermon päärungon ja sen haarojen resektio (ts. radikaali parotidektomia) on aiheellinen, kun kasvain on tunkeutunut hermoon. Näissä tapauksissa on kiinnitettävä huomiota kohdunkaulan altistukseen, jotta saataisiin proksimaalinen hallinta yhteisiin, sisäisiin ja ulkoisiin kaulavaltimoihin; IJV:hen; ja CN X-XII:een. Leikataan sternocleidomastoideus- ja digastricus-lihakset mastoidisesta luusta. Leikataan stylohyoideus- ja stylopharyngeus-lihakset ja poistetaan styloidiproteiini. CN IX voidaan yleensä tunnistaa tässä vaiheessa, koska se ylittää ICA:n lateraalisesti. Mastoideektomia ja kasvohermon pystysuuntaisen osuuden dissektio mahdollistavat kasvohermon siirtämisen ja siten laajemman pääsyn ITF:ään.

Potilailla, jotka vaativat radikaalia parotideektomiaa, mastoideektomia tarjoaa keinon saada neuraaliset marginaalit proksimaalisesti hallintaan ja helpottaa hermon siirtoa. Mastoideektomia mahdollistaa myös pääsyn kaulalihaksen ja viereisten alempien CN:ien luo. Orbitozygomaattinen osteotomia voidaan tehdä aiemmin kuvatulla tavalla (preaurikulaarinen lähestymistapa). Kun orbitozygomaattinen kompleksi on poistettu, ITF:n anteriorinen, superiorinen, mediaalinen ja posteriorinen raja on hyvin paljastunut, ja kaikki suuret verisuonet ovat hallinnassa.

Kallonpohjan infratemporaalisen lähestymistavan loppuunsaattaminen, mukaan lukien temporaalinen kraniotomia, tehdään edellisessä jaksossa kuvatulla tavalla. Kasvaimen poistoa voidaan nyt jatkaa, mukaan lukien mukana olevat pehmytkudokset ja luu. Defektin rekonstruktiossa noudatetaan edellisissä jaksoissa esitettyjä periaatteita.

Fischin lähestymistavat

Fisch kuvasi useita lateraalisia ITF-lähestymistapoja, joiden keskipisteenä on kasvohermon subtemporaalinen paljastaminen ja uudelleenreititys.

Fischin A-lähestymistapa on indikoitu ohimoluun sisällä oleviin leesioihin, kuten glomus-tuumoreihin. Tähän lähestymistapaan kuuluu välikorvan eksentraatio, subtotaalinen petrosektomia ja kasvohermon pysyvä anteriorinen siirto. Alemmat CN:t, ICA ja IJV kontrolloidaan kaulassa varhaisessa vaiheessa toimenpiteen aikana. Ulkokorvakäytävä suljetaan sokeana pussina.

Fischin B- ja C-lähestymistavat on suunniteltu lähestymään anteriorisempaa patologiaa, johon liittyy kivenkärjen kärki ja clivus. B-tyypin ITF-lähestymisessä kriittisiä liikkeitä ovat poskihammaskaaren ja temporalis-lihaksen heijastaminen inferiorisesti ja kallonpohjan luun poistaminen, jotta ITF:ään päästään käsiksi. Kriittinen vaihe tämän ekstraduraalisen altistumisen kannalta on subtotaalinen petrosektomia. Tämä sisältää kanavan seinämästä alaspäin tapahtuvan mastoideektomian, johon kuuluu labyrintin, kasvohermon, sinus sigmoidin, keskimmäisen ja takimmaisen fossan dura ja kaulaläpän täydellinen luurankoivaus sekä kaikkien hypotympaanisten ilmasolujen eksentraatio ja ICA:n luurankoivaus.

Luomen nivelkierukka irrotetaan sen jälkeen, kun kapseli on leikattu ja nivelkiekko on poistettu. Tässä vaiheessa glenoidifossan luu ja zygoman juuri poistetaan kokonaan. Kaulavaltimon luuranko voidaan edelleen poistaa ICA:n lateraalista ja anteriorista seinämää pitkin. Kaulavaltimon täydellinen paljastuminen mahdollistaa sen mobilisoinnin ulos kaulavaltimokanavasta, jolloin pääsee vapaasti käsiksi kivenkärjen apexiin ja clivukseen. Eustachian putki on ommeltava kiinni nenäontelosta nousevan infektion estämiseksi. Vapaa vatsaontelon rasva täyttää luuvian, ja ohimolihaksen läppä peittää sitten rasvan ja luustoon jääneen keskimmäisen fossan kovakalvon ja peittää kondylaarisen fossan. Orbitozygomaattinen siirre plaseerataan ja iho suljetaan monikerroksisesti.

Tyypin C lähestymistapa on tyypin B laajennus, ja sitä käytetään ITF:n etuosan, Sellan ja nenänielun vaurioihin. C-tyypin lähestymistavan B-tyypin lähestymistavasta erottava piirre on pterygoidilevyjen resektio. Tämä mahdollistaa nenänielun lateraaliseinämän, eustachian putken aukon, takimmaisen poskiontelon ja nenänielun takaseinämän paljastamisen keskiviivan ohi. Kun B-tyypin lähestymistapa on suoritettu, pterygoideus processuksen lateraalipinta tunnistetaan ja pehmytkudokset nostetaan ylös.

Tällä tavoin pterygoideus processuksen mediaalisten ja lateraalisten levyjen tyvi voidaan porata pois, jolloin nenänielun lateraalinen seinämä paljastuu. Paljastuminen mahdollistaa peritubaalisen alueen täydellisen visualisoinnin, joka voidaan resektioida en bloc. Defektin sulkeminen tyypin C ITF-leikkauksen jälkeen on vaikeampaa kuin tyypin B lähestymistavassa. Vaikka koko temporalis-lihaksen siirtäminen ITF:ään on mahdollista, vapaat mikrovaskulaariset läpät ovat usein tarpeen riittävän sulkemisen aikaansaamiseksi.

Tyypin D lähestymistapa on preaurikulaarinen ITF-lähestymistapa, jossa käytetään orbitotsygomaattisia osteotomioita ja keskimmäisen fossan lattian resektiota mediaalisen keskimmäisen kallonpohjan paljastamiseksi ilman lateraalista temporaalikraniotomiaa. D-tyypin lähestymistavan aikana välikorvaa ja eustachian putkea ei hävitetä, eikä johtavaa kuuloa uhrata. Lisäksi intratemporaalista kasvohermoa ei reititetä uudelleen, eikä ICA petroosaa paljasteta kokonaan. Alatyyppi D1 on tarkoitettu ITF:n etuosan kasvaimille, kun taas alatyyppi D2 on suunniteltu silmäkuopan sivuseinämän vaurioille ja korkealla sijaitseville pterygopalatine fossa -kasvaimille. Vaikka näihin preaurikulaarisiin lähestymistapoihin ei sisälly temporaalista kraniotomiaa, kallonpohjan lattia voidaan porata pois, jotta ITF:ään päästään täysin käsiksi.

Anteriorinen transfakiaalinen lähestymistapa (kasvotranslokaatio)

Täydennä Weber-Fergusson-viilto ja jatka se alaspäin yläleuan luukalvoon, nenäluihin ja silmäkuopan reunaan asti. Perinteinen translokaatio-lähestymistapa, kuten alla olevassa kuvassa näkyy, sisältää vaakasuuntaisen viillon poskionteloluun ylemmän reunan yli, joka ulottuu lateraaliseen canthukseen Weber-Fergusson-viillon kohdalle.

Merkinnät, jotka kuvaavat kasvojen leikkausviiltoja kasvojen translokaatio-lähestymistapaa varten.

Dissekoi kasvohermon frontaalihaarat, käytä silikoniletkua entubulisaatioon ja leikkaa. Reanastomosoi nämä hermohaarat tapauksen lopussa käyttäen entubulisointitekniikkaa. Anteriorisen yläleuan subperiosteaalinen dissektio paljastaa infraorbitaalihermon, joka sitten leikataan ja merkitään. Seuraavaksi heijastetaan inferiorisesti ylähuulesta, poskesta, alaluomesta, korvasylkirauhasesta ja kasvohermosta koostuva läppä inferiorisesti. Nostetaan frontotemporaalista päänahan läppää subperikraniaalisessa tasossa ja heijastetaan se anteriorisesti supraorbitaalireunusten paljastamiseksi, kuten alla olevassa kuvassa näkyy.

Luomen ja orbitozygomaattisen alueen paljastaminen.

Preaurikulaarinen lähestymistapa anteriorisella altistuksella

Vaihtoehtoisesti altistus voidaan toteuttaa ilman temporaalista viiltoa yhdistämällä preaurikulaarinen lähestymistapa Weber-Fergusson-viillon tarjoamaan anterioriseen altistukseen. Orbitozygomaattiset osteotomiat tehdään ja yhdistetään yläleuan osteotomioihin ipsilateraalisen yläleuan etupinnan vapauttamiseksi en bloc orbitozygomaattisen kompleksin kanssa. Alla olevassa kuvassa esitetään osteotomiat. Vaihtoehtoisesti yläleuan luusiirrettä voidaan nostaa vascularisoituneena siirteenä, joka on kiinnitetty poskilaippaan, kuten Catalano ja muut (1993) kuvaavat.

Osteotomiat.

Temporalis- ja masseter-lihakset irrotetaan poskiontelon luusta sähkökauterilla. Osteotomioita täydennetään yläleuan poiston edellyttämällä tavalla, ja luusiirre poistetaan. Temporaali-subtemporaalinen kraniotomia tehdään, ja temporalis-lihas heijastetaan inferiorisesti. Kun nämä vaiheet on suoritettu, ITF:n anteriorinen, mediaalinen ja lateraalinen raja on hyvin näkyvissä. Pterygoideuslevyt voidaan poistaa, jotta pääsee edelleen käsiksi mediaaliseen ITF:ään tai nenänieluun. Niiden pohja voidaan poistaa, jotta ne voidaan resektioida en bloc yläleuan kanssa.

Temporaalinen-subtemporaalinen kraniotomia antaa lisävalaistusta ylempänä ja mahdollistaa kallonsisäisten rakenteiden dissekoimisen. Kasvaimen resektion jälkeen temporalis-lihasta voidaan käyttää kirurgisen vian peittämiseen ja kallonontelon erottamiseen ylemmästä aerodigestiivisesta kanavasta, kuten aiemmin on kuvattu. Periosteaaliset ja lihasten kiinnikkeet korjataan, ja viillot suljetaan monikerrostekniikalla. Sidekalvo korjataan juoksevalla 6-0 nopeasti imevällä ompeleella. Kyynelkanavat stentataan Crawfordin silikoniletkulla, joka sidotaan itseensä nenäontelossa. Silmä suljetaan väliaikaisella tarsorrhafialla 10-14 vuorokaudeksi alaluomen ektropion estämiseksi.

Transorbitaalinen lähestymistapa

Transorbitaalista lähestymistapaa voidaan käyttää täydentämään jollakin edellisistä lähestymistavoista saatuja paljastuksia, mikä parantaa silmäkuopan apexin ja sinus cavernosuksen paljastumista. Varaa tämä lähestymistapa potilaille, joilla on silmäkuopan kärjen ja sinus cavernosuksen hyvänlaatuisia kasvaimia ja jotka ovat menettäneet näön kasvaimen kasvun vuoksi. Transorbitaalista lähestymistapaa voidaan käyttää myös matala-asteisiin pahanlaatuisiin kasvaimiin, joissa orbitaalisen pehmytkudoskärjen tai näköhermon osallistuminen on vähäistä, jotta kasvain saadaan poistettua täydellisesti.

Obitaalisten pehmytkudosten laaja osallistuminen edellyttää orbitaalista eksenteraatiota. Tämä lähestymistapa koostuu silmäkuopan takana olevien silmäkuoppakudosten leikkaamisesta siten, että silmäkuopan pehmytkudosten (mukaan lukien silmäkuoppa) kiinnityskohdat päänahan läppään säilytetään. Silmäkuopan kärki poistetaan, jotta pääsee suoraan etupuolelta sinus cavernosukseen ja ICA cavernosukseen. Tämän lähestymistavan etuihin kuuluvat parempi kosmeettisuus, koska silmäkuoppa säilyy, sekä kavernoottisen sinuksen ja siihen liittyvien rakenteiden erinomainen anteriorinen ja lateraalinen paljastuminen.

Endoskooppinen transpterygoideaalinen lähestymistapa

Endoskooppinen lähestymistapa edellyttää leveää käytävää, joka luodaan poistamalla keskimmäinen turbinaatti ipsilateraalisesti vaurioon nähden, takimmainen sektectomia ja molemminpuoliset leveät skenoidotomiat. Tämä mahdollistaa kahden kirurgin ja neljän käden tekniikan, jossa tähystin, imu ja leikkausinstrumentit viedään molempien nenäonteloiden kautta. Kasemsiri et al. luokittelivat erilaiset endoskooppiset transpterygoideaaliset lähestymistavat ja kuvaavat vaiheet, jotka ovat tarpeen sopivan leikkauskäytävän luomiseksi.

Korvasuoleen suuntautuva lähestymistapa edellyttää mediaalista maxillektomiaa, johon liittyy mahdollisuus poistaa inferiorisen meatusin lateraalinen seinämä ja pyriforminen aukko (endoskooppinen Denker). Posteriorinen septektomia tai septotomia (joka sijaitsee noin 1,5 cm:n päässä columellasta) mahdollistaa kontralateraalisen transeptaalisen lähestymistavan. Näiden kahden toimenpiteen avulla päästään endoskooppisesti käsiksi koko leukanielun takaseinämään. Sphenopalatine-valtimo ligmatoidaan ja katkaistaan, minkä jälkeen posteriorinen ja lateraalinen poskionteloseinämä poistetaan. Paljastustarpeen mukaan skenoidotomiaa voidaan laajentaa kohti skenoidin sinus pterygoideuksen syvennystä, jolloin säilytetään aukkoa alempana olevat vidianusarteria ja -hermo. Vaihteleva määrä pterygoideuslevyjä poistetaan, jotta pääsee käsiksi infratemporaaliseen fossaan.

Jos kasvain ulottuu tai saa alkunsa nenänielusta tai tunkeutuu pterygoideuslevyihin tai eustachiaaniseen putkeen, jälkimmäiset kaksi rakennetta poistetaan foramen rotundumin (V2) tason alapuolelta, mutta vidianusarteria ja -hermo uhrataan yleensä. V2 voidaan leikata ja sitä voidaan seurata kallonsisäisesti gasserian ganglioon, jos kasvain vaikuttaa siihen (perineuraalinen laajentuma). Käyttökelpoinen ja suositeltavampi vaihtoehto on Hadad-Bassagaisteguyn nasoseptal-läpän käyttö (kontralateraalinen septal-läppä kerätään, kun sphenopalatine-valtimo ligmatoidaan ipsilateraaliselta puolelta).

Endoskooppinen transoraalinen lähestymistapa

Chan ym. kuvasivat uudenlaisen transoraalisen endoskooppisen lähestymistavan infratemporaaliseen fossaan ja parafaryngeaaliseen tilaan, jossa käytetään mandibulaarisen ramusin ja maxillarisen tuberositeetin välistä tilaa leikkauskäytävänä. He pystyivät tutkimaan infratemporaalista fossaa mandibulan kulmasta suureen sulkasiipeen ja resetoimaan patologian neljällä potilaalla vain ohimenevin, vähäisin komplikaatioin.

Patwan ym. tekemä cadaver-tutkimus osoitti, että infratemporaalifossan kriittiset rakenteet voidaan riittävästi paljastaa kaukomediaalisella transoraalisella endoskooppisesti avustetulla lähestymistavalla, jolloin pääsy fossan eri alueille mahdollistetaan kahdella toissijaisella kirurgisella käytävällä, tarkemmin sanottuna superomediaalisella ja inferolateraalisella kolmiolla.

Rekonstruktiiviset näkökohdat

Kasvaimen tai toimenpiteen aiheuttamat toiminnalliset ja kosmeettiset puutteet korjataan yksivaiheisessa leikkauksessa, jos se on potilaan kannalta turvallista. Jos odotettavissa on tilapäinen kasvohalvaus, sarveiskalvon suojaus liukuvoiteilla, tilapäinen lateraalinen tarsorrhafia tai molemmat ovat yleensä riittäviä. Kasvohermon siirtoon liittyy kuitenkin pidempi toipumisaika. Näin ollen kultaisen painoimplantin asettaminen yläluomeen on suositeltavaa. Staattiset faskiaaliset slingit tai lihastranspositiot ovat aiheellisia silloin, kun kasvohermon välitön rekonstruktio ei ole mahdollista.

Temporalis-lihaksen transpositioläppä riittää erottamaan kallo-ontelon ylemmästä aerodigestiivisesta kanavasta ja häivyttämään kuolleen tilan. Mikrovaskulaariset vapaat läpät, kuten rectus abdominis -läppä (pehmytkudosvaurioihin), latissimus dorsi -läppä (lihaskudosvaurioihin tai massiivisiin vaurioihin) tai iliacus-lihaksen komposiittiläppä (vaurioihin, jotka vaativat luun rekonstruktiota), ovat aiheellisia silloin, kun ohimolihas tai sen verenkierto uhrataan osana onkologista resektiota, kun potilas tarvitsee monimutkaisen resektion, johon liittyy komposiittiläppiä, joissa on ihoa, luuta tai kumpaakin vaihteen kanssa vaihteen kanssa, tai kun poistoleikkaus synnyttää massiivisen pehmytkudosvaurion ja kuollutta tilaa. Nämä tarpeet ennakoidaan yleensä leikkaussuunnittelun aikana, ja potilasta ja konsultteja (esim. mikrovaskulaarikirurgia) informoidaan vastaavasti.

Käytettäessä endonasaalista endoskooppista lähestymistapaa, kallonpohjan defektit, joihin liittyy ICA:n altistuminen tai aivoverenkiertoelimistön fisteli, korjataan käyttämällä kollageenimatriisia (DuraGen) inlay-siirrännäisenä siirteenä ja sen jälkeen Hadadin-Bassagaisteguyn nenäsuoni- eli nasoseptaalista läppää. Tämä läppä perustuu nenän takaosan valtimoon, ja se voidaan suunnitella kattamaan laajoja kallonpohjan vikoja, mukaan lukien neurovaskulaariset rakenteet. Sen käyttöä on ennakoitava ja läppä on korjattava ennen posteriorista septektomiaa, koska tämä tuhoaa sen verenkierron. Läppää tuetaan paisuvilla sienillä, nauhapakkauksella tai 12 F:n Foley-katetrin ilmapallolla. Vaihtoehtoisesti, tai jos HBF ei ole käytettävissä, temporoparietaalinen fascia-läppä voidaan siirtää defektiin transpterygoidisen tunnelin kautta.