Katso PDF-muodossa alkuperäisellä ulkoasulla

Proteettinen hoito hemikorporektomiassa

Bernard C. Simons, C.P. *
Justus F. Lehman, M.D. *
Neal Taylor, M.D. *
Barbara J. DeLateur, M.D. *

Tämä hanke sai osittaista tukea Vocational Rehabilitation Administration Grant RT-3:lta.

Lannerangan ylittävä amputaatio on vallankumouksellisin leikkaustoimenpide, jossa keho katkaistaan lannerangan alaosasta ja samalla elintärkeät elintoiminnot säilyvät. Toimenpidettä on kutsuttu hemikorporektomiaksi. Se suunniteltiin ensimmäisen kerran vuonna 1947 naispotilaalle, jolla oli pitkälle edennyt syöpä, mutta tällaisen toimenpiteen fysiologisten ja psykologisten vaikutusten vuoksi sitä ei tehty.

Ensimmäinen parakorporektomia tehtiin vuonna 1960 . Potilas menehtyi pian sen jälkeen keuhkokomplikaatioihin. Sittemmin kirjallisuudessa on raportoitu kymmenestä muusta potilaasta, joille tämä toimenpide on tehty . Näistä neljä on tällä hetkellä elossa. Kaikille on tehty pitkälle edenneen syövän vuoksi viimeisenä hengenpelastustoimenpiteenä.

Kirurginen toimenpide on nykyään hyvin toteuttamiskelpoinen. Se voidaan tehdä kahdessa vaiheessa kohtuullisessa ajassa ja kohtalaisella onnistumisen toivolla. Amputaatio tehdään yleensä L4:n ja L5:n väliltä. Ulostevirta ohjataan yleensä vatsaan kolostomian kautta, vaikka yhdellä potilaalla on käytetty ileostomiaa. Virtsa ohjataan keinotekoiseen virtsarakkoon, joka on rakennettu vatsaan avautuvasta ohutsuolen osasta. Keräysvälineitä on siis pidettävä jatkuvasti.

Suurin jäljellä oleva este on ollut kuntoutus, jotta henkilö, jonka henki on pelastettu, voi palata mielekkääseen elämään.

Kuntoutuksen välttämättömin osa on proteesi, joka mahdollistaa liikkumisen ja antaa toiminnallista tukea. Täydellinen alavartaloproteesi asettaa suuria haasteita proteesialan ammattilaisille.

Yhdeksäs ja yhdestoista raportoitu lannerangan kautta tapahtuva amputointi tehtiin Washingtonin yliopistollisessa sairaalassa 10. elokuuta 1966 ja 14. marraskuuta 1966.

Easton ym. Minnesotan yliopistosta kuvasi ensimmäisen kerran lannerangan kautta tapahtuvan amputaation saaneille potilaille tarkoitetun proteesin vuonna 1964. Tämä proteesi oli pohjimmiltaan avoin vatsan yli, jotta kolostomia- ja ileaalirakon keräysvälineisiin päästiin käsiksi. He osoittivat, että potilas voitiin ripustaa proteesissa pystyasentoon niin vakaasti, että pyörätuolilla liikkuminen oli mahdollista.

New Yorkin yliopisto on raportoinut USPH:n palvelufilmissä tuloksia kahdesta potilaasta, joille asennettiin peräkkäin proteesi. Muovilaminaattiseen holkkiin tehtiin suuret aukot ilmanvaihdon aikaansaamiseksi, painon vähentämiseksi ja ileaalirakon ja kolostomiapussin vaihtamisen mahdollistamiseksi. Muovipesässä käytettiin puolen tuuman paksuista vaahtomuovivuorta painon jakamiseksi ja paineen aiheuttaman nekroosin välttämiseksi. Yhdelle potilaalle asennettiin täydellinen alavartaloproteesi, jonka avulla hän pystyi kävelemään Lofstrand-kainalosauvoja käyttäen. Myöhemmin hän siirtyi käyttämään portaita ja jalkakäytäviä. Myöhemmin tämä potilas kykeni ajamaan autoa käsiohjaimilla.

Valmistettaessa proteeseja kahdelle potilaallemme ei yritetty kopioida Minnesotan tai New Yorkin yliopistossa tehtyjä proteeseja, vaan ainoastaan olla tietoisia niissä kehitetyistä yleisistä konsepteista. Laboratoriossamme on laadittu seuraavat kriteerit parakorporektomiaproteeseja varten:

1. Itsenäinen siirto holkkiin ja holkista ulos.
2. Pystyasennon säilyttäminen riittävän vakaana, jotta yläraajoja voidaan käyttää vapaasti ja pyörätuolilla liikkua.
3. Vähintään kahdeksan tunnin pistorasian sietokyky päivässä, joka on jaettava kahteen neljän tunnin jaksoon.
4. Painoa kantavien pintojen riittävä jakautuminen painenekroosin estämiseksi.
5. Riittävän hengityksenvaihdon mahdollistaminen.
6. Vatsan sisällön jatkuvasta paineesta johtuvan vatsakivun ja pahoinvoinnin ehkäiseminen.
7. Kolostomia- ja suoliliepeen virtsarakon stooman eversion ehkäiseminen.
8. Helppo pääsy kolostomia- ja suoliliepeen virtsarakon tyhjennyspusseihin.
9. Kivun ja paineen lieventäminen rintalastan ja distaalisen selkärangan yläpuolella, joka aiheutuu nojautumisesta eteen- tai taaksepäin pukille.
10. Kosmeettinen ulkonäkö sekä alustaproteesissa että kävelyproteesissa.
11. Helppo puhdistaa vartalokosketusalueet.

Proteesin valmistaminen tapahtuu ottamalla potilaan vartalosta kipsijälki. Sukkaputki ommellaan kiinni toisesta päästä, vedetään rungon päälle ja pidetään paikallaan kireällä käyttämällä elastisia hihnoja potilaan olkapäiden yli. Potilaat voivat kohottaa vartalon distaalista osaa makuuasennossa. Tämä mahdollistaa riittävän työskentelyalueen kipsisiteiden kiinnittämistä varten. Rungon proksimaalisen osan käärimiseen käytetään elastisia kipsisiteitä. Kääre alkaa neljännen rintakehän välitilan tasolta. Sitä jatketaan distaalisesti kahdeksikon muotoon. Sidoksia kiristetään huomattavasti, jotta ne saadaan muodostettua reilusti kymmenennen kylkiluuruston alapuolelle niin pitkälle taaksepäin kuin mahdollista (kuva 1 ), Tämä proksimaalinen kietaisu aiheuttaa yleensä jonkin verran vatsan alueen venymistä. Tämän vuoksi pehmytkudoksen tukemiseksi distaalisesti käytetään ei-elastisia kipsilastoja. Näin vältetään valmiissa proteesissa vatsaontelon kompressiosta aiheutuvat komplikaatiot eli vatsakipu, pahoinvointi, alentunut elintoimintakyky sekä kolostomian ja ileaalirakon stooman eversio.

Negatiivinen jälki täytetään kipsillä, ja pitoa varten on asetettu mandriini. Kipsipositiivia muokataan lisäämällä lisäkipsiä tyngän päähän ja paravertebraalisesti, jotta saadaan paineentasaus selkärangan distaaliseen päähän ja selkärankaa pitkin. Muovilaminoinnissa käytetään dakronihuopaa, nailonsukkaa ja polyesterihartsia. Parhaat tulokset saavutettiin käyttämällä sisäistä PVA-pussia ja tyhjiötä.

Potilaillemme annettiin kaksi proteesia. Täysproteesia, jossa on vapaasti heiluvat lonkkanivelet, lukitut polvinivelet ja SACH FEET, käytetään kyynärvarren kainalosauvoilla liikkumiseen. Anteriorinen-posteriorinen linjaus on F. Hamptonin kuvaama. Medial-lateraalinen linjaus saadaan aikaan asettamalla lonkkanivelet täsmälleen samaan tasoon ja 90°:n kulmaan etenemislinjaan nähden (kuva 4). Toinen proteesi koostuu nivelestä, joka on kiinnitetty alustaan siten, että nivel voi kääntyä ja että se on sellaisessa asennossa, että potilaan tasapaino säilyy molemmissa tasoissa (kuva 3). Molemmat proteesit on ripustettu olkavaljaisiin.

Yhdellä potilaistamme oli ainutlaatuinen ulosteen poistoon liittyvä ongelma, koska hänellä oli ileostomia eikä kolostomiaa, joten hänellä ei ollut stoomaa. Paksusuoli tyhjennetään tavallisesti vain kerran päivässä, joten potilaalle, jolla on kolostomia, voidaan antaa varhain aamulla peräruiske, eikä muuta tyhjennystä tarvitse tehdä ennen seuraavaa päivää. Koska ohutsuolen ulosteen sisältö on luonteeltaan nestemäistä, jatkuva tyhjennys on välttämätöntä suolitukoksen estämiseksi. Suora aukko stomakohdan yli mahdollisti pääsyn pussiin, mutta suolen eversiota todettiin esiintyvän rasittavassa toiminnassa. Stooman kiertymisen estämiseksi ja ulostevirran vapaan tyhjennyksen mahdollistamiseksi kehitettiin ”postiluukullinen” aukko, jossa stooma peittyi pistorasian seinämään, mikä esti suolen kiertymisen (kuva 5). Kaksi senttimetriä stoomakohdan alapuolelle tehtiin muotoon sovitettu aukko, jonka kautta pussi voi tulla ulos pistorasiasta, mikä mahdollistaa helpon pääsyn tyhjennystä varten. On huolehdittava siitä, että aukko on oikeassa asennossa, jotta kehon paino ei tukkisi pussia. Jos pussi tukkeutuu, syntyy vastapaine, joka voi johtaa vuotoon ihoon kiinnityskohdan ympärillä.

Asianmukainen kuivan virtsan keräysjärjestelmä ei ole ainoastaan sosiaalisesti toivottava, vaan se on ehdoton lääketieteellinen välttämättömyys, kun pussi on pistorasiassa, jotta estetään ihon maseroituminen. Lapidesin vesikotomiapussia käytettiin alun perin virtsan keräämiseen ileaalirakosta. Koska tämä keräysväline oli erittäin joustava, se taipui jatkuvasti, mikä aiheutti liimatiivisteen vuotamisen. Virtsan keräämiseen käytettiin ileostomiapussia, jossa oli samanlainen ”postiluukku” ja joka osoittautui erittäin paljon paremmaksi kuin Lapidesin keräysväline.

Pyörätuolin alustan etuosaan tehtiin puoliympyrän muotoinen lovi, jotta potilas voisi liikkua tuolilla eteenpäin ja tyhjentää keräyspussinsa käymälään (kuva 3). Tämä ei vaikuttanut alustan vakauteen.

Kumpikin potilas on palannut entiseen työhönsä. Toinen työskentelee vakuutusalalla ja toinen elektroniikan korjauksessa. Ensimmäisellä potilaallamme on huomattava pistorasian sietokyky (kuva A ). Vaikka häntä kehotettiin olemaan istuimessa vain neljä tuntia kerrallaan, hän on joskus ollut istuimessa jopa 12 tuntia päivässä pitäen vain puolen tunnin tauon lounasaikaan. Tekemällä punnerruksia vähintään 15 minuutin välein, kun hän on istuimessa, on vältetty mahdolliset paine-ekroosiongelmat.

Toisella potilaallamme on kroonisen keuhkoahtaumataudin vuoksi rajoittunut hengityskyky. Hänen maksimipesän sietokykynsä on ollut 3 tuntia kerrallaan ja 1 tunnin tauko keskipäivällä, joten hän viettää normaalisti 6 tunnin työpäivän proteesissa.

TAUSTAA:

1. Kennedy, C.S., et al: Lumbar Amputation or Hemicorporectomy for Advanced Malignancy of the Lower Half of the Body. Surgery 48:357-365, 1960.
2. Patel, J.C.: Hemicorporectomy, Apropos of a New Surgical Technique, Lumbar Amputation of the Lower Half of the Body for Advanced Cancer. Presse Med 68:2346, 31.12.1960.
3. Aust, J.B., Absolon, K.B.: A Successful Lumbrosacral Amputation, Hemicorporectomy. Surgery 52:756-759, 1962.
4. Yancey, A.G., Ryan, H.G., and Blasingame, J.R.: An Experience with Hemicorporectomy. J. Nat. Med. Assn. 52(4):323-325, 1964.
5. Miller, T.R., Mackenzie, A.R., Randall, H.T., and Tigner, S.P.: Hemicorporectomy. Surgery 59:988-993, 1966.
6. Miller, T.R., et al: Translumbaalinen amputaatio emättimen karsinooman vuoksi. Arch. Surg. 93:502-6, Sept., 1966.
7. Mackenzie, A.R., et al: Translumbar Amputation for Advanced Leiomyosarcoma of the Prostate. J. Urol. 97:133-6, Jan., 1967.
8. Garbay, M.: Translumbaalinen amputaatio. Presse Med. 75:559-61, 4.5.1967.
9. Wolfe, J.A., Winterscheid, L.C., ”Supraradical Excision (Hemicorporectomy) for Genitourinary Carcinoma: A Brief Report”. Esitetty American Urological Association, Inc:n läntisen osaston vuosikokouksessa, Honolulu, Havaiji, 18.-24.6.1967.
10. Easton, J.R.M., et al, ”Fitting of a Prosthesis on a Patient after Hemicorporectomy”. Arch. Phys. Med., Vol. 44, June 6, 1963, s. 335-337.
11. U.S.P.H.S. Film ”Rehabilitation of the Hemicorporectomized Patient”. Tuottaja: Institute of Physical Medicine and Rehabilitation, New York University Medical Center.
12. Hampton, F., ”A Hemipelvectomy Prosthesis”. Northwestern University Prosthetic Research Center, Chicago, Illinois. Helmikuu 1964.