Introduction

Viimeaikaiset tieteelliset edistysaskeleet ovat kiihdyttäneet keskustelua geeninmuokkaustekniikoiden, kuten CRISPR/Cas9-järjestelmän (CRISPR/Cas9-järjestelmä; CRISPR-assosioitunut proteiini 9, joka sisältää lyhyitä palindromisia toistoja, jotka ovat klusteroituja ja jotka on sijoitettu toistensa väleihin (Clustered Regularly Interspaced Short Palindromic Repeats; CRISPR-associated protein 9 -proteiini yhdeksän), käyttämisestä perinnöllisten muutosten tekemiseksi ihmisen genomiin. Nämä meneillään olevat kansainväliset keskustelut saivat osittain alkunsa kahdesta Kiinassa tehdystä periaatteellisesta kokeesta, joissa käytettiin elinkyvyttömiä ihmisalkioita. Ensimmäisessä, vuonna 2015 julkaistussa tutkimuksessa yritettiin muokata HBB-geeniä, joka on osallisena perinnöllisessä verisairaudessa beta-taalassemiassa (Liang ym., 2015). Seuraavana vuonna toinen kiinalainen työryhmä julkaisi tulokset tutkimuksesta, jossa geneettisen tautilokuksen sijasta yritettiin tuoda CCR5-Δ32-geenivariantti, 32-bp:n deletio, joka estää joitakin HIV-kantoja pääsemästä valkosoluihin CCR5-reseptoriproteiinin kautta (Kang ym, 2016).

Nämä kaksi koetta ovat herättäneet uudenlaisen kysymyksen siitä, olisiko tartuntatautiresistenssin (RCD) aikaansaamiseen tähtäävää geenieditointia pidettävä eettisestä näkökulmasta samanlaisena kuin terapeuttista editointia, vai olisiko se luokiteltava eräänlaiseksi ”parannukseksi”. Tässä artikkelissa tarkastelemme syitä siihen, miksi tämä ero saattaa olla tärkeä geenieditioinnin yleistymisen kannalta, ja annamme esimerkkejä biotekniikoista, jotka ovat herättäneet samanlaisia eettisiä huolenaiheita. Keskustelemme myös niistä eduista ja riskeistä, joita liittyy HIV-resistenssin kaltaisten ominaisuuksien kuvaamiseen parannuksena tässä vaiheessa CRISPR:n hallinnan kehittämistä.

Miksi ”parannuksen” luokittelu on merkittävää?

Bioeetikot ovat jo vuosia kirjoittaneet geenitekniikan käytöstä ihmisen ominaisuuksien ”parantamiseen”, mukaan lukien sen seuraukset jakoperusteiselle oikeudenmukaisuudelle, syrjiville yhteiskunnallisille normeille ja lasten itsemääräämisoikeuden säilyttämiselle (Parens, 1998). Vaikka älykkyyden, voiman tai viehättävyyden spekulatiivisista muutoksista keskustellaan useammin kuin CCR5-Δ32:n muokkaamisesta, on mahdollista, että ne herättävät samankaltaisia moraalisia kysymyksiä ja ansaitsevat tulla luokitelluiksi samalla tavalla. Vaikka kysymys geeninmuokkauksen erilaisista leimoista voi tuntua liian abstraktilta, löyhästi määritelty luokka ”parantaminen” voi vaikuttaa geeninmuokkaustekniikoiden tulevaan käyttöön sen kautta, että sitä käytetään sääntelyssä, terveyspolitiikassa ja julkisessa keskustelussa.

Sääntely

Yli 40 lainkäyttöaluetta on kirjoittanut ihmisen sukusolujen geneettistä muuntelua koskevia säädöksiä, joista useimmat kieltävät käytännön jossakin muodossa (Araki ja Ishii, 2014; Isasi ja Knoppers, 2015). Esimerkiksi Australiassa, Kanadassa, Ranskassa ja Saksassa on tiukat lait, jotka kieltävät ihmisen sukusolulinjan muuttamisen. Kiinan, Intian ja Japanin kaltaiset maat ovat ottaneet käyttöön samankaltaisia rajoittavia lähestymistapoja, mutta niihin liittyvät seuraamukset ovat usein epäselviä eivätkä ne välttämättä ole oikeudellisesti täytäntöönpanokelpoisia (Araki ja Ishii, 2014; Isasi et al., 2016). Ohjeistuksen ja valvonnan puute näissä maissa voi heikentää yleisön luottamusta tieteen sääntelyyn (Caplan et al., 2015).

Monissa näissä politiikoissa heijastuu päättäjien pelko ihmisen kloonauksen kaltaisten teknologioiden dystooppisesta ja häiritsevästä käytöstä (Knowles ja Kaebnick, 2007; Knoppers et al., 2017). Niiden soveltamisala hahmotellaan usein abstraktilla tai subjektiivisella kielellä (Isasi et al., 2016): YK:n julistus ihmisen kloonauksesta kehottaa jäsenvaltioita kieltämään tekniikat, ”jotka voivat olla ihmisarvon vastaisia” (Yhdistyneet kansakunnat, 2005); kliinisiä kokeita koskevissa yleiseurooppalaisissa säädöksissä kielletään ”tutkittavan geneettiseen identiteettiin kohdistuvat muutokset”; Israelin laki sallii geneettiset interventiot vain silloin, kun ”ihmisarvoa ei loukata” (ISRAEL, 1999; Euroopan parlamentti, 2014). Myös Saksan ja Intian asetuksissa kielletään sukusolulinjan parantaminen ja ilmaistaan huoli eugeniikasta (Indian Council of Medical Research, 2000; Interdisciplinary Study Group ”Gene Technology Report”, 2008). Näin ollen RCD:n luokitteleminen parannukseksi voisi johtaa siihen, että sitä säännellään tai kielletään tiukemmin joillakin lainkäyttöalueilla.

Parannusmerkintä voisi myös estää RCD:tä kuulumasta joidenkin lakien poikkeusten piiriin, joissa kielletään sukusolujen muokkaaminen yleisesti mutta sallitaan interventiot terapeuttisiin tarkoituksiin (Isasi ym., 2016). Hoito ja parannus määritellään geenimuuntelun yhteydessä usein toistensa vastakohdiksi (Committee on Human Gene Editing ja National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2017). Näin ollen HIV:n ennaltaehkäisevä ”hoito” saattaisi kuulua näiden poikkeusten piiriin, kun taas ”parannus” saattaisi joutua tiukemman tarkastelun kohteeksi. Tähän liittyvänä esimerkkinä voidaan mainita, että Euroopan neuvoston (1997) Oviedon yleissopimuksessa todetaan, että genomimuunteluun ”voidaan ryhtyä vain ennaltaehkäiseviin, diagnostisiin tai terapeuttisiin tarkoituksiin ja vain, jos sen tarkoituksena ei ole tehdä muutoksia jälkeläisten perimään”. On mahdollista, että joissakin maissa geneettisen häiriön ”korjaamista” ei lasketa perinnöllisen muutoksen käyttöönotoksi (Ishii, 2015). Vaikuttaa kuitenkin todennäköiseltä, että ”parannuksen” käyttöönotto pysyisi näissä tapauksissa tiukemmin säänneltynä.

Terveydenhuollon kattavuus

Senäkin tapauksessa, että geenien muokkaus ihmisalkioiden perinnöllisen muutoksen aikaansaamiseksi lopulta sallitaan joillakin lainkäyttöalueilla, vakuutuksenantajat tai julkiset terveydenhuoltojärjestelmät, jotka eivät ole halukkaita subventoimaan kalliita ”parannuksia”, saattavat rajoittaa tällaisten toimenpiteiden saatavuutta (Buchanan et al., 2000). Ensimmäisen Euroopassa hyväksytyn geeniterapian, Glyberan, käyttöönotto maksoi 1,1 miljoonaa euroa potilasta kohti, mikä teki siitä maailman kalleimman lääkkeen ja johti kiistoihin vakuutuskorvauksista. Toinen, Strimvelis, maksoi 594 000 euroa (Abou-El-Enein ym., 2016). Vaikka alkioiden RCD ei välttämättä olisi yhtä kallista, se olisi suoritettava yhden tai useamman IVF-syklin (koeputkihedelmöitys) ohella, mikä aiheuttaisi lisää lääketieteellisiä, taloudellisia ja sosiaalisia kustannuksia. Vaikka IVF:n käyttämisen eettiset seuraukset geenien muokkauksessa tunnetaan vielä huonosti, näiden kysymysten hahmottelu ei kuulu tämän artikkelin piiriin (Zimmerman, 1991; Chambers et al., 2013; Werner-Felmayer ja Shalev, 2015).

Samoin kuin kosmeettiset leikkaukset suljetaan yleensä sekä yksityisten vakuutussopimusten että julkisten ohjelmien, kuten Yhdysvaltojen Medicare- ja Medicaid-ohjelmien, ulkopuolelle, kumpikin maksajatyyppi saattaa halutessaan luokitella epäselvät tapaukset parannusleikkauksiksi perustellakseen, että niitä pidetään pikemminkin valinnaisina kuin lääketieteellisesti tarpeellisina toimenpiteinä. Näin ne voisivat välttää maksamasta kalliita uusia tekniikoita, jotka ovat todennäköisesti myös yhteiskunnallisesti kiistanalaisia (Mehlman, 1999). Joidenkin kirjoittajien mukaan terapeuttinen geenieditointi voisi kuitenkin auttaa vähentämään terveydenhuollon kokonaismenoja sekä kystistä fibroosia, sirppisoluanemiaa ja muita perinnöllisiä sairauksia sairastavien ihmisten hoidosta aiheutuvia kustannuksia (Zimmerman, 1991; Walters ja Palmer, 1997; Resnik ym., 1999). Biotekniikkateollisuuden jäsenet saattavat myös kannattaa geenieditioinnin merkitsemistä hoidoksi, koska heillä on kaupallisia intressejä CRISPR:n ja siihen liittyvien tekniikoiden laajamittaiseen käyttöön.

Julkinen mielipide

Yleisön asenteet voivat vaikuttaa uusien biotekniikoiden kehitykseen ja käyttöön, sillä ne vaikuttavat resurssien kohdentamiseen, ”poliittiseen politiikkaan” ja osallistumisasteeseen kokeellisissa kliinisissä kokeellisissa tutkimuksissa (McCaughey ym., 2016). Yleisesti ollaan yhtä mieltä siitä, että yleisön kuuleminen on tärkeä vaihe nykyisessä eettisessä pohdinnassa, joka koskee CRISPR/Cas9:n asianmukaista käyttöä ihmisillä. Esimerkiksi American College of Medical Geneticsin johtokunta on kehottanut ”laajaan julkiseen keskusteluun” päätöksenteon pohjaksi (ACMG Board of Directors, 2017), kun taas International Summit on Human Gene Editing -konferenssin (International Summit on Human Gene Editing) järjestäjät totesivat, että kliininen sukusolujen muokkaus edellyttäisi ”laajaa yhteiskunnallista yhteisymmärrystä ehdotetun sovelluksen asianmukaisuudesta” (Baltimore et al., 2016).

Yhteiskunnallisia näkemyksiä on kuitenkin vaikea arvioida. Yhdysvalloissa on tehty enemmän geenieditointia koskevia julkisia kyselytutkimuksia kuin missään muussa maassa, mutta silti tietoja ei ole vielä riittävästi selkeän suuntauksen osoittamiseksi. Suuri osa vastaajista, vaikkakaan ei enemmistö, hyväksyy yleensä perinnöllisten perinnöllisten sairauksien ehkäisyn. Useimmat vastaajat vetävät paljon tiukemman linjan fyysisten tai psykologisten ominaisuuksien parantamiseen tai ”tehostamiseen” tähtääviin muutoksiin (Blendon ym., 2016; Funk ym., 2016). Tästä selvästä ristiriidasta huolimatta yhdessäkään tutkimuksessa ei ole koskaan esitetty riittävän täsmällistä kysymystä, jolla olisi saatu selville mielipiteitä siitä, pitäisikö tuleville lapsille tarjota RCD:tä.

Tämä tilanne on rajoittanut asiantuntijoiden kykyä tehdä näyttöön perustuvia teorioita yleisön mielipiteestä geenimuuntelua kohtaan, samoin kuin poliittisten päättäjien halua ottaa huomioon yhteiskunnalliset arvot. Se herättää myös epäilyjä siitä, onko useimmilla maallikoilla riittävästi tietoa genetiikasta, jotta he voisivat tällä hetkellä muodostaa tietoon perustuvan mielipiteen, vaikka nämä uskomukset saattavatkin jähmettyä, kun teknologia yleistyy. CCR5-editoinnin kaltaisten moniselitteisten toimenpiteiden leimaaminen ”parannuksiksi” voisi vähentää suuren yleisön tukea, riippumatta näiden huolenaiheiden aiheellisuudesta; näillä mielipiteillä voi olla merkittäviä seurauksia politiikan kehittämiseen.

Voidaanko vastustuskyky tartuntatauteja vastaan luokitella ihmisen ”parannukseksi”?

Näistä mahdollisista vaikutuksista huolimatta termi ”parannus” on tunnetusti epäselvä. Määritelmät voivat viitata toimenpiteen keinoihin tai sen tavoiteltuun lopputulokseen. Ne voivat myös keskittyä laajoihin yhteiskunnallisiin ja filosofisiin kysymyksiin tai yksittäisiin potilaisiin kohdistuviin erityisiin vaikutuksiin (Committee on Human Gene Editing, and National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2017). Ensin mainitussa yhteydessä kirjoittajat kyseenalaistavat usein sen, olisiko geenieditointi ensisijaisesti kilpailuetu vai ”absoluuttinen hyödyke”, joka hyödyttäisi sen vastaanottajia riippumatta heidän sosiaalisesta kontekstistaan (Buchanan ym., ), 2000; Sandel, 2004; Fox, 2007; Cohen, 2014; Elhauge, 2014; Committee on Human Gene Editing ja National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2017).

Jälkimmäisessä, yksilöllisemmissä lähestymistavoissa terveyden katsotaan usein noudattavan jatkumoa, jossa sairaus on alhaalla, ”parannettu toimintakyky” ylhäällä ja terveys sijoittuu keskelle (Buchanan ym., 2000). Joidenkin mielestä mikä tahansa interventio, joka siirtää jotakuta pidemmälle spektrissä, on parannus, riippumatta lähtöpisteestä tai päätepisteestä (Walters ja Palmer, 1997; Quigley ja Harris, 2009). Toiset kirjoittajat määrittelevät tehostamisen minkä tahansa muutoksen, joka nostaa jonkun ”paremmin kuin hyvin” -alueelle (Greely, 2008; de Melo-Martín, 2010). RCD-editointi, sellaisena kuin se tyypillisesti kuvitellaan, estäisi kuitenkin tervettä henkilöä putoamasta mahdollisesti alemmas spektrissä, joten kumpikaan määritelmä ei päde.

Parens (1998) ehdottaa yksinkertaisesti ”ennaltaehkäisyn” kategorian lisäämistä, mutta tämä ei kerro, pitäisivätkö edellä käsitellyt toimijat RCD-editointia parantavana toimenpiteenä, elleivät parantavuus, ennaltaehkäisy ja hoito sulje pois toisiaan. Tämä oletus ei ehkä ole hyödyllinen sääntelyn, normatiivisen tai tieteellisen näkökulman kannalta. Ensinnäkin monet kirjoittajat ovat viitanneet identtisiin interventioihin käyttämällä kutakin näistä kolmesta termistä. Toiseksi terveysjatkumon viitepisteet riippuvat sekä väestöstä että lääketieteen kehityksestä. Kolmanneksi geneettisiin interventioihin voi liittyä hyvin samankaltaisia menetelmiä ja tuloksia, mikä tarkoittaa, että sairauksiin tarkoitetut hoidot ja terveille potilaille tarkoitetut parannukset voivat olla puhtaasti biolääketieteellisestä näkökulmasta katsottuna samanarvoisia. Neljänneksi nämä kategoriat eivät välttämättä kata asiaankuuluvia yhteiskunnallisia asenteita tai realistisia poliittisia vaihtoehtoja (Walters ja Palmer, 1997; Mehlman ja Botkin, 1998; Elhauge, 2014; Committee on Human Gene Editing ja National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2017). Näiden vaikeuksien vuoksi voi olla hyödyllisempää tarkastella RCD:n yhtäläisyyksiä ja eroja sellaisten interventioiden kanssa, joiden suhteen olemme suhteellisen varmoja moraalisista intuitioistamme, mukaan lukien alkioiden geeniterapia, aikuisten geeniterapia ja rokottaminen.

Geeniterapia alkioissa

Ensimmäisellä silmäyksellä kaksi tutkimusta, joissa HBB:tä ja CCR5:tä muokattiin elinkyvyttömissä ihmisalkioissa, vaikuttavat hyvin samankaltaisilta: niiden menetelmien ainoana merkitsevänä erona olikin erilaisten ohjaavien rna:iden suunnitteleminen kohdentamistarkoituksia varten (Liang et al., 2015; Kang ym., 2016). Edellä mainittujen jatkumoon perustuvien määritelmien mukaan talassemian korjaaminen näyttäisi kuuluvan täysin lääketieteen piiriin. Norman Daniels (1985) väittää, että ainoat pakolliset hoitomuodot ovat sellaisia, jotka palauttavat ”lajityypillisen toiminnan” biologisella tasolla, jotta potilaille voidaan antaa ”normaalit mahdollisuudet” yhteiskunnassa. Vaikka lääketieteellisen ”normaaliuden” määritelmistä on käyty laajaa keskustelua (Committee on Human Gene Editing ja National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2017), tämä kysymys ei kuulu tämän artikkelin aihepiiriin, ja uskomme, että useimmat ihmiset ovat samaa mieltä siitä, että vakavat geneettiset häiriöt eivät edusta tyypillistä toimintakykyä ja johtavat rajoitettuihin mahdollisuuksiin verrattuna ”terveisiin” ihmisiin. Samanlainen argumentti voitaisiin teoriassa esittää CCR5-editoinnin ja HIV/aidsin aiheuttamien mahdollisuuksien rajoitusten osalta. Tässä tapauksessa HIV-infektion puuttumista voitaisiin pitää ”normaalina” tai ”lajityypillisenä”.

Yksi vastaväite tähän tulkintaan voisi olla se, että villityyppisten, HIV:lle alttiiden CCR5-alleelien pitäisi edustaa normaalia toimintaa, koska ne edustavat suurta enemmistöä ihmisistä kaikissa etnisissä ryhmissä. Pohjois-Euroopassa vain jopa 14 %:lla väestöstä saattaa olla kopioita CCR5-Δ32-alleelia, kun taas Itä-Aasian väestöissä HIV-resistentti populaatio on toiminnallisesti nolla (Stephens ym., 1998). Itse asiassa aiemmin on ehdotettu, että riittävän harvinaisten luonnollisten varianttien tuomista alkioon olisi pidettävä parannuksena. Kuten ”normaaliuden” käsitteen kohdalla, kysymys siitä, mihin biologisessa populaatiossa harvinaisuuden raja vedetään, jää kuitenkin jokseenkin avoimeksi, ja alleelien frekvenssi itsessään voi muuttua ajan myötä tai maantieteellisesti (Walters ja Palmer, 1997; Parens, 1998; Committee on Human Gene Editing, and National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2017).

RCD:tä voitaisiin verrata myös toimenpiteisiin, jotka eivät niinkään kohdistu selkeisiin häiriöihin, kuten esimerkiksi beeta-taalassemiaan, vaan joissa yritetään pienentää geneettisiä alttiuksia aikuisiän sairauksille. Aivan kuten ihmisen käyttäytyminen vaikuttaa vuorovaikutuksessa genotyypin kanssa syöpä- ja diabetesriskeihin, CCR5-editointi muokkaisi myös ympäristöaltistuksesta riippuvia riskejä. Näin ollen RCD voi olla parannus, sillä sen ansiosta tuleva ihminen voisi elää vähemmillä huolenaiheilla tai suuremmalla vapaudella kuin ikätoverinsa. Vaikka preimplantaatiodiagnostiikan käytöllä vakavien geneettisten häiriöiden välttämiseksi on monia kannattajia, eetikot ovat laajalti kritisoineet alkioiden valintaa Alzheimerin taudin riskin perusteella vanhempien päätöksenteon ylittämisenä (Robertson, 2003; Anderson ym., 2015). Jos on olemassa eettinen raja tulevien riskien rajoittamisen ja sellaisten sairauksien hoitamisen välillä, joilla on hyvin määritelty olemassa oleva etiologia, saattaisi olla järkevää luokitella edellinen parannukseksi.

Aikuisten geeniterapia

Yksi vetovoimatekijä vertailtaessa alkioiden muokkausta RCD:n ja aikuisten geeniterapian välillä on se, että molempiin menetelmiin voi sisältyä sama geneettinen ”muokkaus”. T-solujen somaattista CCR5-Δ32-editointia on nimittäin jo testattu HIV-positiivisten aikuisten hoitona (Tebas ym., 2014). Näitä menetelmiä pidetään eettisesti hyväksyttävinä, jos ne täyttävät riski-hyötysuhdetta ja tietoon perustuvaa suostumusta koskevat vaatimukset (Lander, 2015; Rodriguez, 2016). Sukusolujen muokkaus herättää kuitenkin lisähuolta arvaamattomista, periytyvistä vaikutuksista tuleviin sukupolviin, joilla ei olisi sananvaltaa päätöksenteossa (Rodriguez, 2016).

Ei ole selvää, että suostumuksella on merkitystä tehostamisen luokittelussa. Monet teoreetikot erottavat hyväksyttävät ja ei-hyväksyttävät interventiot toisistaan sen perusteella, maksimoivatko ne lasten ”avointa tulevaisuutta”, antaen heille keinot toteuttaa omia projektejaan, vai rajoittavatko ne lapset vanhempiensa arvomaailman mukaiseen elämään (Feinberg, 1980; Habermas, 2003; Agar, 2004). Kuitenkin jopa filosofit, joilla on hyvin erilaisia näkemyksiä ihmisen geenien muokkauksesta, ovat yhtä mieltä siitä, että se voisi estää monenlaisia tavoitteita ajautumasta sivuraiteelle sairauden vuoksi (Buchanan ym., 2000; Habermas, 2003; Quigley ja Harris, 2009). RCD ei todennäköisesti muodosta sellaista uhkaa identiteetille tai autenttisuudelle, jota jotkut edellä käsitellyt lainsäätäjät pelkäävät.

Toinen olennainen ero on näiden menetelmien vaikutus tuleviin sukupolviin. Jos oletetaan, että ihmiset ovat aidosti kiinnostuneita välittömien jälkeläistensä terveydestä, voidaan väittää, että RCD-editointi merkitsee parannusta somaattiseen hoitoon verrattuna. Tämä mahdollisuus yhdistettynä geenieditoinnin korkeaan hintaan herättää pitkäaikaisia pelkoja yhteiskunnallisesta kerrostumisesta, ”geneettisen alaluokan” syrjinnästä ja poliittisesta epävakaudesta (Walters ja Palmer, 1997; Parens, 1998; Agar, 2004; Joly et al., 2013). Laajasti tuettua RCD:tä voitaisiin kuitenkin pitää kansanterveydellisenä toimenpiteenä. Samaan tapaan kuin rokotukset luovat ”laumaimmuniteetin”, tartuntataudeille alttiiden ihmisten kokonaismäärän vähentäminen voisi auttaa suojaamaan niitä, joilla ei ole suojaavaa alleelia. Esimerkiksi Etelä-Afrikan edustaja geenieditointia käsittelevässä kansainvälisessä huippukokouksessa keskusteli CCR5-geeniterapiasta mahdollisena strategiana käsiteltäessä HIV:n/aidsin aiheuttamaa kansanterveydellistä taakkaa Afrikassa (Moodley, 2015).

Rokottaminen

Kuten alkion CCR5-editoinnissa, myös rokottamisessa on usein kyse siitä, että jonkun ihmisen immuunijärjestelmää manipuloidaan ilman hänen suostumustaan infektioiden vastustuskyvyn parantamiseksi. Mielenkiintoista on, että kirjallisuudessa on jo keskusteltu siitä, ovatko rokotteet tehostamista (Bostrom ja Roache, 2007; Committee on Human Gene Editing ja National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2017). Koska useimmat sidosryhmät hyväksyvät rokotukset moraalisesti, tehostamisen hylkäävät tahot ovat joutuneet keksimään keinoja jättää rokotukset määritelmänsä ulkopuolelle (Douglas, 2013). Daniels (2000) esimerkiksi toteaa, että rokotukset ”hyödyntävät täydellisemmin immuunikykyämme sen sijaan, että laajentaisivat niitä”. Monet eetikot kuvaavat kuitenkin rokotuksia selkeäksi tehostamiseksi, joka ylittää lajityypillisen toiminnan (Walters ja Palmer, 1997; Harris, 2007; Quigley ja Harris, 2009; Roberts, 2014), ja ne, jotka kannattavat ihmisen geenien muokkauksen sallivampaa käyttöä, viittaavat siihen usein todisteena siitä, että tehostamista harjoitetaan jo laajalti (Parens, 1998).

Vastauksena voidaan väittää, että CCR5-Δ32-editoinnin muodossa tapahtuva RCD ei itse asiassa edusta immuunitoiminnan toiminnallista päivittämistä samalla tavalla kuin rokottaminen. Se ainoastaan muuttaa CCR5-reseptorin rakennetta tavalla, joka rajoittaa HIV:n pääsyä isäntäsoluihin (Lopalco, 2010). Lisäksi tähän alleeliin näyttää liittyvän merkittävästi lisääntynyt alttius Länsi-Niilin virukselle (Glass ym., 2006; Moodley, 2015). Toisella silmäyksellä jopa onnistunutta CCR5-Δ32-deleetiointia ei ehkä pidetä niinkään objektiivisena parannuksena kuin tarkoituksellisena kompromissina, jossa on sekä etuja että haittoja lääketieteellisestä kontekstista riippuen (Lander, 2015; Gyngell ym., 2016).

Johtopäätös

Viimeaikaiset kokeet, joissa on käytetty ihmisalkioita, ovat herättäneet eettisiä ja juridisia kysymyksiä, jotka koskevat CCR5:n kaltaisten geenien muokkaamista tautien vastustuskyvyn edistämiseksi. Kun otetaan huomioon pitkäaikainen bioeettinen keskustelu ihmisen ”parantamisesta”, näiden tekniikoiden merkitsemisellä voi olla merkittäviä vaikutuksia niiden mahdolliseen kliiniseen käyttöön. Ensinnäkin monien lainkäyttöalueiden säännöksissä viitataan subjektiivisiin käsitteisiin, joita voitaisiin käyttää parantamisen poissulkemiseen. Toiseksi sekä vakuutusyhtiöt että julkiset terveydenhuoltojärjestelmät voivat laatia tai tulkita politiikkaa välttääkseen tällaisten toimenpiteiden maksamisen. Kolmanneksi eettiseen harkintaan ja poliittiseen päätöksentekoon voisi vaikuttaa yleisön pelko – olipa se sitten rationaalista tai irrationaalista – geneettisen parantamisen aiheuttamista dystooppisista tulevaisuudennäkymistä.

Vaikka parantamisen käsite on epäselvä, hämmentävä, ”täynnä virheellisiä olettamuksia ja kypsä väärinkäytöksiin” (Parens, 1998), se näyttää olevan liian juurtunut kieleemme, jotta sitä voitaisiin jättää huomiotta tai korvata. Vaikka todellinen yhteisymmärrys sen määritelmästä olisi tärkeä läpimurto (Hotze et al., 2011), emme tässä artikkelissa ehdota uutta määritelmää. Pikemminkin RCD:tä koskeva tutkimuksemme on osoittanut useita tapoja, joilla monitulkintaisen ”parantamisen” käyttäminen johtavana periaatteena voi rajoittaa bioeettistä keskustelua. Uusien interventioiden puolesta tai niitä vastaan esitettävien argumenttien pitäisi vedota konkreettisempiin eettisiin huolenaiheisiin, kuten kilpailuetujen tarjoamiseen yhteiskunnan muihin jäseniin nähden. Sääntelyviranomaisten olisi myös harkittava tarkemman kielenkäytön käyttöä hallintoasiakirjoissa. Tässä yhteydessä ehdotamme kuitenkin, että epäselvät tapaukset luokiteltaisiin pragmaattisemmin yleishyödyllisiin näkökohtiin perustuviksi parannuksiksi tai ei-parannuksiksi. Vaikka sukusolujen geenieditointi ei vaikuta tehokkaalta kansanterveydelliseksi toimenpiteeksi, se ei myöskään näytä aiheuttavan muita edellä käsiteltyjä tekniikoita merkittävämpiä eettisiä kysymyksiä. Siksi emme näe vahvoja perusteita pitää sitä tässä yhteydessä parannuksena.

Tämän artikkelin filosofisempia perusteluja varten olemme olettaneet, että alkioiden geenieditointi on lopulta turvallista ja tehokasta. Tällä hetkellä teknologiaa ei kuitenkaan pidetä turvallisena kliiniseen käyttöön (Liang et al., 2015; Baltimore et al., 2016; Kang et al., 2016; Committee on Human Gene Editing, and National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2017). Koska meillä ei ole kokemusta näistä tekniikoista, CRISPR:n käyttö ihmisalkioon tässä vaiheessa tuottaisi todennäköisemmin mosaiikisuutta ja off-target-vaikutuksia kuin toivottua parannusta. Tuleville sukupolville periytyviin muutoksiin on myös sovellettava erityisen tiukkoja turvallisuusvaatimuksia. Riski siitä, että terveen alkion sukusolulinjaan tuodaan häiriöitä tai että joidenkin tautien varalta saadaan aikaan riskinpoisto, joka lisää haavoittuvuutta toisille taudeille, olisi otettava huomioon, kun toimenpiteet merkitään parannuksiksi.

On myös huomattava, että monet eetikot vastustavat ihmisalkioiden muokkaamista riippumatta siitä, onko se parannus. He ilmaisevat huolensa siitä, että mikä tahansa interventio edustaa liukasta tietä kohti ongelmallisempia geeninmuokkauksen muotoja (Annas et al., 2002). Tästä aiheesta käytävä lisäkeskustelu voi auttaa meitä välttämään tahattomasti moraalisesti epäselvien toimenpiteiden helpottamista. Meidän tulisi pyrkiä ennakoimaan ristiriitoja, joita voi syntyä näitä teknologioita koskevista erilaisista käsityksistä, samalla kun jatkamme eettisten ja lainsäädännöllisten puitteidemme ja sidosryhmien näkemysten välisen suhteen tarkastelua parannuksen käsitteestä.

Tekijöiden panos

DS ideoi artikkelin aiheen, kirjoitti kolmanneksen ensimmäisestä luonnoksesta ja suoritti lopulliset muokkaukset jokaiseen luonnokseen. EK kirjoitti kolmanneksen ensimmäisestä luonnoksesta ja toimitti käsikirjoituksen. ST kirjoitti kolmanneksen ensimmäisestä luonnoksesta ja muokkasi käsikirjoitusta. YJ valvoi käsikirjoituksen kirjoittamista ja muokkasi sitä.

Rahoitus

DS kiittää Kanadan terveystutkimusinstituuttia (Canadian Institutes of Health Research, CIHR) rahoituksesta, joka myönnettiin väitöskirjatutkimuspalkinnolla ”Developing a Novel Bioethics Framework for Genomic Engineering in Human Disease” (”Uuden bioetiikan kehyksen kehittäminen genomitekniikan kehittämiseksi ihmisen sairauksissa”) (viitenumero 146265).

Conflict of Interest Statement

Tekijät ilmoittavat, että tutkimus tehtiin ilman kaupallisia tai taloudellisia suhteita, jotka voitaisiin tulkita mahdolliseksi eturistiriidaksi.

Kiitokset

Tekijät haluavat kiittää Robert Sladekia CCR5-genetiikkaa koskevasta konsultoinnista ja Forough Noohia tämän käsikirjoituksen varhaista luonnosta koskevista kommenteista.