Abstract

Objectives. Anestesian heräämisen aikana potilaat ekstuboidaan ja ylähengitystiet voivat tulla alttiiksi tukkeutumiselle. Nenätorvet voivat auttaa ehkäisemään tukkeutumista. Emme kuitenkaan ole löytäneet yhtään käsikirjoitusta, jossa kuvattaisiin, miten nenätorvet asetetaan nenäleikkauksen (septoplastia tai septorhinoplastia) jälkeen, todennäköisesti siksi, että (1) tilaa ei ole riittävästi, kun nenälastat ovat paikoillaan, ja (2) kirurgit saattavat pelätä, että torvien poistaminen voi siirtää lastat. Tämän käsikirjoituksen tavoitteena on kuvata, miten nenätorvet voidaan asettaa, vaikka nenälastat olisivat paikallaan. Materiaalit ja menetelmät. Kirjoittajat kuvaavat tekniikoita (Double Barrel Technique ja Modified Double Barrel Technique), jotka kehitettiin yli kolme vuotta sitten ja joita on käytetty obstruktiivista uniapneaa (OSA) sairastavilla potilailla ja muilla potilailla, joiden ylähengitystiet olivat kokoonpuristuneet tai kapeat (esim. sairaalloisen lihavat potilaat). Tulokset. Käsikirjoituksessa kuvattu tekniikka tarjoaa menetelmän yhden pitkän ja yhden lyhyen nenätorven sijoittamiseen tavalla, joka auttaa estämään leikkauksen jälkeisen ylähengitysteiden tukkeutumisen. Muokatussa versiossa kuvataan menetelmä nenätorvien asettamiseksi myös silloin, kun käytössä on nenäsuojukset. Yli sadalle potilaalle on asennettu nenätorvet ilman postoperatiivista hapenpuutetta. Päätelmät. Double Barrel Technique mahdollistaa turvallisen heräämisen anestesiasta potilailla, joilla on taipumusta ylähengitysteiden tukkeutumiseen (kuten obstruktiivisessa uniapneassa ja sairaalloisen lihavilla potilailla). Tietojemme mukaan modifioitu tuplatynnyritekniikka on ensimmäinen kuvaus nenätorvien käytöstä potilailla, joille on tehty nenäleikkaus ja joilla on nenälastat paikoillaan.

1. Johdanto

Joillakin potilailla, kuten ylipainoisilla tai lihavilla potilailla, obstruktiivista uniapneaa (OSA) sairastavilla potilailla ja potilailla, joilla on kraniofakiaalisia häiriöitä, on alttius ylähengitysteiden tukkeutumiseen. Pystyasennosta selinmakuulle siirtymisen on osoitettu vähentävän ylähengitysteiden tilavuutta noin 33 % aikuisten OSA-potilaiden ryhmässä . Kun otetaan huomioon, että OSA-potilaat ovat jo valmiiksi alttiita ylähengitysteiden tukkeutumiselle makuuasennossa, yleisanestesian aiheuttama lisämuuttuja voi entisestään altistaa potilaat ylähengitysteiden tukkeutumiselle anestesian induktion ja heräämisen aikana. Lisäksi on muita potilaita, jotka voivat olla alttiita ylähengitysteiden tukkeutumiselle, kuten 1) sairaalloisen lihavat potilaat, 2) potilaat, joilla on kraniofakiaalisia epämuodostumia (esim, mandibulaarinen vajaatoiminta, retrognatia ja poikittainen leukapuutos), (3) potilaat, joilla on gigantismi tai akromegalia, (4) potilaat, joilla on Downin oireyhtymä, ja (5) potilaat, joilla on merkittävä orofaryngeaalisen kudoksen hypertrofia (ts. tonsilla- ja adenoidihypertrofia).

Kun potilaalle tehdään anestesian induktiopotilaaksi ottaminen, hänen ylähengitystiensä suojataan sen jälkeen, kun on asetettu endotrakeaaliletku. Leikkauksen jälkeen, kun potilas herää anestesiasta ja hänet ekstuboidaan, ylähengitystiet voivat tulla alttiiksi tukkeutumiselle. Vuosien mittaan on arvioitu useita tekniikoita ylähengitysteiden tukkeutumisen estämiseksi leikkauksen jälkeen. Useissa tutkimuksissa on raportoitu nenätorvien käytöstä. Tavallisesti, jos potilaalle ei ole tehty nenäleikkausta, nenätorvi voidaan asettaa estämään nenän tukkeutuminen. Vaikka yksittäisen nenätorven asettaminen voi auttaa helpottamaan tukkeutumista, ylähengitystiet voivat silti romahtaa, kun yksittäinen nenätorvi on paikallaan, varsinkin jos se ei ole riittävän pitkä. Siksi ylähengitysteiden avaamiseksi käytetään lisämenetelmiä (esim, positiivinen hengitystiepaine ja leuan työntöliike).

Tähän mennessä emme kuitenkaan ole löytäneet yhtään käsikirjoitusta, jossa kuvattaisiin, miten nenätorvet asetetaan nenäleikkauksen (septoplastia tai septorinoplastia) jälkeen, todennäköisesti siksi, että (1) tilaa ei ole riittävästi, koska nenäleikkauksen jälkeen asetetut nenälastat ahtauttavat nenäontelon, ja (2) kirurgit saattavat pelätä, että torvien poistaminen saattaisi syrjäyttää nenälastat, jotka on tarkoitettu pysymään paikoillaan useita päiviä. Tämän käsikirjoituksen kirjoittajat ovat kehittäneet uudenlaisen menetelmän nenätorvien käyttämiseksi (Double Barrel Technique ja Modified Double Barrel Technique), jonka avulla voidaan ehkäistä ylempien hengitysteiden tukkeutumista leikkauksen jälkeen, vaikka potilaille olisi tehty nenäkirurgia. Tässä käsikirjoituksessa esitetään tekniikka, jota laitoksessamme on käytetty yli 100 potilaalla nenätorvien asettamiseen, vaikka nenälastat olisivat paikallaan. Tavoitteena on kuvata kaksi tekniikkaa, jotka ovat auttaneet ehkäisemään ylähengitysteiden tukkeutumista anestesian jälkeen, joista ensimmäisessä kuvataan kahden eripituisen nenätrumpetin käyttö potilailla, joille ei ole tehty nenäleikkausta, ja tekniikan muutos, joka mahdollistaa nenätrumpetin sijoittamisen myös potilailla, joille on tehty nenäleikkaus ja joilla on nenälastat paikoillaan.

2. Materiaalit ja menetelmät

2.1. Materiaalit ja menetelmät

. Eettisten normien noudattaminen

Tekniikkapaperina tämä käsikirjoitus ei ole tutkimus, eikä se siksi vaadi laitoksemme tutkimuslautakunnan (IRB) tarkastusta. Retrospektiivistä karttatarkastelua ei suoritettu. Hanke ei täytä tutkimuksen liittovaltion määritelmää (DHHS 45 CFR 46.102(d)) eikä kliinisen tutkimuksen liittovaltion määritelmää (FDA 21 CFR 50.3(c) ja 56.102(c)). Tämä artikkeli ei sisällä tutkimuksia, joissa kukaan kirjoittajista ei ole osallistunut ihmisiin.

2.2. Menetelmät tekniikoiden kehittämiseksi

Aluksi etsittiin kirjallisuudesta tekniikoita, joilla ylähengitysteiden auki stenttaaminen estetään ylähengitysteiden tukkeutumisen estämiseksi anestesiasta heräämisen yhteydessä, erityisesti potilailla, joille on tehty nenäleikkaus ja joilla on nenälastat paikoillaan. Jos tekniikkaa kuvaavaa käsikirjoitusta ei löytynyt, oli tarkoitus käyttää innovatiivista ideointia ja loogista päättelyä sen suhteen, miten nenätorvet voitaisiin asettaa potilaille, joilla on jo nenäontelossa olevat nenälastat. Lopuksi, jos tekniikoita ei löytynyt, suunnitelmana oli kuvata kehittämämme tekniikka.

2.3. Hakustrategia

Selvittääksemme, oliko olemassa tutkimuksia, joissa kuvattiin nenätorvien käyttöä anestesian heräämisen aikana potilailla, joille oli tehty nenäleikkaus, käytimme avainsanoja, termejä ja lauseita yhdistelminä seuraavasti: ”nenästentti”, ”nenätorvi”, ”nasofaryngeaalinen torvi”, ”nasofaryngeaalinen hengitystiestentti”, ”nasofaryngeaalinen hengitystieputki”, ”nasofaryngeaalinen obturaattori” tai ”nasofaryngeaalinen putki” yhdessä avainsanan ”anestesia” kanssa ja ilman sitä. PubMed/MEDLINE-hakustrategia on seuraava: (((”nasal stent” OR ”nasal trumpet” OR ”nasopharyngeal trumpet” OR ”nasopharyngeal airway stent” OR ”nasopharyngeal airway tube” OR ”nasopharyngeal obturator” OR ”nasopharyngeal tube”) AND (anesthesia))).

3. Tulokset

3.1. Kirjallisuushaku

Kirjallisuuskatsauksessa 10. joulukuuta 2017 asti löydettiin neljäkymmentä artikkelia, joissa käsiteltiin nenämahaletkujen käyttöä ja unihäiriöistä hengitystä, ja suurin osa käsitteli käyttöä ylähengitysteiden tukkeutumisen ehkäisyssä. Julkaistuista käsikirjoituksista ylivoimaisesti suurin osa, jotka määrittivät yläilmatien tukkeutumisen käyttöä, käytti nenätorvia. Kumar ym. tekivät meta-analyysin ja raportoivat apnea-hypopneaindeksin pienentyneen 57 % mitatuilla potilailla ja alimman happisaturaation keskimääräisen nousun 66,5 %:sta 75,5 %:iin.

Ei löydetty yhtään käsikirjoitusta, jossa kuvattaisiin nenätorvien asettamista nenäleikkauksen (septoplastiat tai septorhinoplastiat) jälkeen.

3.2. Hapenpaineindeksin pieneneminen. Tekniikan kehittäminen

Koska aiheesta ei ollut julkaistuja tutkimuksia, päättelimme loogisesti käyttäen tietojamme ylempien hengitysteiden rakenteista, jotka voivat tukkeutua anestesian aikana heräämisen aikana, ja tarkastelimme erilaisia nenätorvien kokoja ja tyyppejä ja arvioimme, miten nenätorvet sijoitetaan oikein nenälastoja vasten siten, että ne molemmat mahtuvat nenäonteloon. Perusteellisen arvioinnin jälkeen todettiin, että nenätorvien ulomman laipan mediaalisen osan leikkaaminen mahdollistaisi sen, että nenätorvi tukeutuisi täysin nenäsuojukseen. Näin ollen nenätorvi ja nenäsuojus olivat käytännössä yksi kokonaisuus, kun ne asetettiin nenäonteloon ja ylähengitysteihin. Koska nenätorvet ja nenälastat ovat kaksi erillistä yksikköä, mupirosiinin muodossa olevan voiteluaineen lisääminen mahdollistaa sen, että ne liukuvat helposti toisiaan vasten minimaalisella kitkalla, ja näin ollen nenätorvet voidaan poistaa nenäontelosta ilman, että nenälastat siirtyvät pois paikaltaan tai häiritsevät niiden asentoa. Kirjoittajat ovat käyttäneet tätä tekniikkaa yli kolmen vuoden ajan yli sadalla OSA-potilaalla ja muilla potilailla, joiden ylähengitystiet olivat kokoonpuristuneet tai kapeat (eli sairaalloisen lihavilla potilailla), eikä hapen kyllästymistä ole tapahtunut. Tekniikoita kutsutaan (1) kaksoistynnyritekniikaksi potilaille, joille ei ole tehty nenäkirurgiaa, ja (2) modifioiduksi kaksoistynnyritekniikaksi potilaille, joille on tehty nenäkirurgia ja joilla on nenälastat paikoillaan.

3.3. Tekniikan kuvaukset

3.3.1. Tekniikka muille kuin nenäleikkauspotilaille (tuplatynnyritekniikka)

Tuplatynnyritekniikassa asetetaan kaksi nenätynnyriä (yksi pidempi nenätynnyri ja yksi lyhyempi nenätynnyri) ennen potilaan ekstubaatiota. Kun pidempi nenätorvi ulottuu pidemmälle (kielen tyvelle tai hypofarynxiin) ja lyhyempi nenätorvi ulottuu juuri ja juuri pehmeän suulakihalkion yli, potilaille muodostuu stenttinen ylähengitystie, jonka kautta ilma pääsee virtaamaan (kuva 1). Double Barrel Technique -tekniikan vaiheet ovat seuraavat: (1) puretaan nenä oksimetatsoliinilla (jos potilaalle ei ole tehty inferior turbinoplastia -leikkausta), (2) asetetaan mupirosiinivoidekerros nenätorviin, (3) asetetaan pidempi nenätorvi siihen sieraimeen, jossa on enemmän tilaa inferior turbinaatin koon ja nenän väliseinän poikkeaman perusteella, (4) asetetaan pienempi nenätorvi siihen sieraimeen, jossa on vähemmän tilaa, ja (5) pidetään nenätorvet paikoillaan, kunnes potilas on anestesian jälkeisessä hoitoyksikössä (PACU) ja on riittävän hereillä pyytääkseen nenätorvien poistamista, jolloin ne voidaan poistaa liu’uttamalla ne ulos.

Kuva 1

Kaksoisputkitekniikka. Kuvassa demonstroidaan tekniikkaa, jossa ylähengitysteissä on kaksi nenätorvea. Vasemmassa nenäontelossa ja ylähengitysteissä on pidempi nenätorvi (keltainen) ja oikeassa nenäontelossa ja ylähengitysteissä on lyhyempi nenätorvi (sininen). Näiden kahden nenätorven yhdistelmä tarjoaa fysikaalisen menetelmän ylähengitysteiden auki stenttaamiseen. Huomautus: Kuva on muokattu versio tämän käsikirjoituksen ensimmäisen kirjoittajan (Macario Camacho) Wikimedia Commonsiin (avoimen lähdekoodin kuvat) tekemästä panoksesta.

3.3.2. Kuva on muokattu. Tekniikka nenäleikkauspotilaille, joilla on nenälastat paikoillaan (modifioitu tuplatynnyritekniikka)

Jos potilaille on juuri tehty nenäleikkaus ja heillä on nenälastat ommeltu paikoilleen, nenätorvet asetetaan sivusuunnassa ja alempana kuin nenälastat käyttäen modifioitua tuplatynnyritekniikkaa, ks. asetelma kuvassa 2. Modifioitua kaksoistynnyritekniikkaa varten (1) puretaan nenä oksimetatsoliinilla (jos potilaalle ei ole tehty inferior turbinoplastia -leikkausta), (2) leikataan pois noin kolmasosa nenätorvien ulomman laipan mediaalisesta osasta, jotta ne voivat nojata nenälastoja vasten (kuva 2), (3) käytetään mustaa nailon- tai mustaa silkkiompeletta pitämään nenätorvet kiinnitettyinä nenälastoja vasten, jotta ne istuvat oikeassa asennossa, (4) aseta kerros mupirosiinivoidetta nenälastojen ja nenätorvien päälle, (5) liu’uta nenätorvet ja nenälastat sisään yhtenä yksikkönä (aloitetaan nenätorvien kärjestä ja työnnetään sitten nenälastat sisään yhdessä nenätorvien kanssa yhtenä yksikkönä) (huom: Varmista, että asetat yhden pidemmän nenätrumpetin toiselle puolelle ja yhden lyhyemmän nenätrumpetin vastakkaiselle puolelle), (6) käytä sinistä prolene-ompeletta transseptaalisena ompeleena nenälastojen kiinnittämiseen tavalliseen tapaan, ja (7) musta nailon- tai musta silkkiompele katkaistaan ja nenätrumpetit poistetaan sen jälkeen, kun potilas on tarpeeksi hereillä teho-osastolla pyytääkseen poistamista. Koska ainoa ommel, joka pitää nenätorvet kiinni nenälastoissa, on musta ommel, kun musta ommel on leikattu, nenätorvet liukuvat melko helposti pois, koska ne ovat itsenäisiä ja liikkuvia.

Kuva 2

Modifioitu kaksoistynnyritekniikka. Tämä nenätorvien ja nenäsuojien yhdistelmä mahdollistaa nenätorvien samanaikaisen sijoittamisen nenäsuojien läsnä ollessa. Leikkaa pois noin kolmannes nenätorvien ulomman laipan mediaalisesta osasta ja käytä mustaa ompeletta pitämään ne yhdessä. Työnnä nenätorvet ja nenälastat sisään nenäonteloon yhtenä yksikkönä (aloitetaan nenätorvien kärjestä ja työnnetään sitten nenälastat yhdessä torvien kanssa yhtenä yksikkönä). Huomautus: varmista, että asetat yhden pidemmän nenätrumpetin toiselle puolelle ja yhden lyhyemmän nenätrumpetin vastakkaiselle puolelle.

3.4. Aseta nenätrumpetit toiselle puolelle. Kuvaus nenätorvien kokoyhdistelmistä

Koska nenätorvet ovat eripituisia ja -kokoisia, laitoksessamme on käytetty erilaisia yhdistelmiä. Yleensä käytetään yhtä pidempää nenätorvea ja yhtä lyhyempää nenätorvea yhdistelmänä, mutta kun otetaan huomioon, että potilaiden pehmeä kitalaki on eripituinen ja etäisyys heidän hypofarynxiinsä on eripituinen, taulukossa 1 luetellaan nenätorviyhdistelmät, joita laitoksessamme tyypillisesti käytetään. Yleensä pienikokoinen nainen hyötyy lyhyemmistä nenätorvista (esim. 26-28 ranskalaista) ja isokokoiset miehet hyötyvät pidemmistä nenätorvista (esim, 30-34 ranskalaista).

Potilaiden koot Tyypilliset nenätrumpetin koot (Fr) Suurikokoinen mies 34, 30 Keskikokoinen mies 32, 28 Pieni mies 30, 28 Suuri nainen 32, 28 Keskikokoinen nainen 30, 28 Pieni nainen 28, 26

Huom: Tämä on yleinen ohje; nenätorven kokoa rajoittavat kuitenkin myös muut fyysiset ominaisuudet, kuten nenän väliseinän poikkeamat, alempien turbinaattien koot ja yläilmatien yleinen anatomia. Fr = ranskalainen.

Taulukko 1

Tyypilliset nenätorven koot ja käytetyt yhdistelmät potilaan ruumiinkoon perusteella.

4. Keskustelu

Kaiken kaikkiaan olemme innoissamme esitellessämme tässä käsikirjoituksessa esitettyjä tekniikoita, sillä ne ovat parantaneet anestesian jälkeistä happisaturaatiota erityisesti OSA- ja sairaalloisen lihavilla potilailla. Tekniikoita on helppo seurata. Ennen kaikkea tässä artikkelissa kuvataan tekniikka, jota ei tietojemme mukaan ole aiemmin kuvattu kirjallisuudessa, eli siinä kuvataan, miten nenätorvet asetetaan potilaille, joille on tehty nenäleikkaus ja joilla on nenälastat paikoillaan. Nenätorvia on käytetty turvallisesti menetelmänä, joka auttaa ehkäisemään ylähengitysteiden tukkeutumista anestesiasta heräämisen yhteydessä. Suurimpana haasteena ennen tätä käsikirjoitusta oli kuitenkin se, ettei ole olemassa julkaisua, jossa kuvattaisiin mitään menetelmää nenätorvien asettamiseksi potilaille, joille on tehty nenäleikkaus. Aluksi käytimme vain yhtä nenätorvea, mutta huomasimme, että joillakin potilailla oli edelleen desaturaatioita. Sitten käytimme kahta nenätorvea. Aluksi käytettiin samanpituisia nenätorvia, mutta loogisen pohdinnan jälkeen kirjoittajat tulivat siihen tulokseen, että yksi lyhyempi ja yksi pidempi nenätorvi itse asiassa tukisi hengitystiet paljon paremmin. On järkevää, että jos käytetään kahta pitkää nenätorvea, on mahdollista, että torvet voivat istua piriformisissa sivuonteloissa tai kielen tyvessä, ja siksi kieli voi edelleen tukkia ilmavirtauksen ja estää asianmukaisen tuuletuksen. Jos käytetään kahta lyhyttä nenätorvea, jotka ulottuvat juuri ja juuri pehmeän suulakihalkion yläpuolelle, kieli voi edelleen tukkia ylähengitystiet ja vaikuttaa kielteisesti asianmukaiseen ventilaatioon nenätorvien tason alapuolella. Kuitenkin, kuten Double Barrel Technique -tekniikassa on kuvattu, jos asetetaan yksi pidempi trumpetti (joka ulottuu piriformisiin sivuonteloihin tai kielen pohjan tasolle) ja asetetaan yksi lyhyempi nenätorvi, joka ulottuu juuri ja juuri pehmeän suulakihalkion yläpuolelle, näiden kahden yhdistelmällä saadaan ylähengitystiet hyvin todennäköisesti auki (kuva 1).

Toiseksi, Double Barrel Technique ja modifioitu double barrel Technique ovat molemmat mahdollistaneet turvallisen ulospääsyn anestesian alta sellaisten potilaiden kohdalla, joilla on taipumusta ylähengitysteiden tukkeutumiseen. Tässä kuvattuja nenätorvia on käytetty turvallisesti laitoksessamme yli kolmen vuoden ajan, eikä yhdelläkään potilaalla ole ollut komplikaatioita tai desaturaatioita. Anestesiologian tarjoajat ovat ottaneet Double Barrel Techniquen käyttöön myös muissa kuin pään ja kaulan alueen toimenpiteissä, koska se mahdollistaa esteettömän ilmavirtauksen heräämisen aikana. Potilaille, joille on tehty nenäleikkaus ja joissa käytetään modifioitua Double Barrel Technique -tekniikkaa, ompeleiden värikoodauksen ansiosta on myös helppo erottaa toisistaan ompeleet, jotka leikataan teho-osastolla (musta, kun kyseessä on nenän trumpettiompele), ja ompeleet, jotka jätetään koskemattomiksi (sininen, kun kyseessä on nenäsuojusompele) nenäleikkauksen jälkeen. Olemme myös kouluttaneet teho-osastolla työskenteleviä sairaanhoitajia nenätrumpetin asianmukaisesta poistamisesta, ja valtaosa heistä osaa leikata mustan ompeleen ja poistaa nenätrumpetin itse, kun potilaat ovat täysin hereillä ja pyytävät sen poistamista. Lisäksi lastat ovat pysyneet paikoillaan nenätorvien poistamisen jälkeen kaikissa tapauksissa ilman, että nenätorvet ovat siirtyneet. Vaikka meillä ei ole esiintynyt nenäsuojien siirtymistä, on kuitenkin mahdollista, että jos nenäsuojien ja nenätorvien väliin ei laiteta riittävästi voiteluaineita tai jos nenätorvet poistetaan liian aggressiivisesti, ne voivat siirtyä tai siirtyä.

Viimeiseksi, vaikka nenäkäytävät eivät useimmissa tapauksissa olekaan ylähengitysteiden tukkeutumisen syy, niillä on tärkeä merkitys vapaiden ylähengitysteiden perioperatiivisessa hoidossa, erityisesti anestesian induktiohoidon ja anestesian heräämishoidon aikana. Nenätorvien käyttö perioperatiivisesti potilailla, jotka ovat alttiita ylähengitysteiden tukkeutumiselle, voi olla tärkeä apuväline vapaiden ylähengitysteiden ylläpitämisessä. Nenäontelo on yleensä jäykkä rakenne, joka koostuu luusta, rustosta ja pehmytkudoksista, jotka eivät ole löysiä ja pystyjä (esim. alemmat turbinaatit, jotka voivat olla pieniä, keskikokoisia, suuria ja erittäin suuria (asteet 1-4)). Nenähengitys on yleensä suositeltavin hengitysmuoto, ja nenän läpäisevyys on tärkeää, kun positiivista hengitystiepainetta annetaan maskipuudutuksessa. Nenätorvien käyttö leikkauksen jälkeen tarjoaa kiinteän ja jäykän menetelmän ylempien hengitysteiden avoimena pitämiseen, sillä laitteet kirjaimellisesti tukevat ylempiä hengitysteitä auki nenänielusta alas nielun alaosaan. Kuten tässä käsikirjoituksessa on aiemmin kuvattu, nenäleikkaus estää kuitenkin yleensä potilaita käyttämästä nenätorvia. Tässä esitetyt Double Barrel- ja Modified Double Barrel -tekniikat mahdollistavat nenätorvien asettamisen molemmin puolin potilaille, joilla on OSA, jotka ovat lihavia, joilla on kraniofakiaalisia oireyhtymiä tai jotka ovat muuten alttiita ylähengitysteiden tukkeutumiselle.

5. Johtopäätökset

Kaksoisputkitekniikka mahdollistaa turvallisen heräämisen anestesiasta potilailla, joilla on taipumusta ylähengitysteiden tukkeutumiseen (kuten obstruktiivisessa uniapneassa ja sairaalloisen lihavilla potilailla). Tietojemme mukaan modifioitu tuplatynnyritekniikka on ensimmäinen kuvaus nenätorvien käytöstä potilailla, joille on tehty nenäleikkaus ja joilla on nenälastat paikoillaan.

Paljastaminen

Tässä käsikirjoituksessa esitetyt näkemykset ovat kirjoittajien omia eivätkä heijasta armeijaministeriön, puolustusministeriön tai Yhdysvaltain hallituksen virallista politiikkaa tai kantaa.

Esintressiristiriidat

Tekijät ilmoittavat, että heillä ei ole eturistiriitoja.