Sikiön takyarytmioita esiintyy noin 0,4-0,6 %:lla kaikista sikiöistä.1-3 Normaali sikiön sydämen lyöntitiheys on 120-160 lyöntiä minuutissa (lyöntiä minuutissa, bpm), ja yli 180 lyöntiä minuutissa (bpm) on merkki takykardiasta.4-7. Yleensä sikiön rytmihäiriöt ovat yksittäisiä löydöksiä, mutta 5 prosentilla sikiöistä on myös synnynnäinen sydänsairaus8,9 , kuten Ebsteinin anomalia, eteis-kammiokatkos, vasemmanpuoleisen sydämen hypoplastinen oireyhtymä tai sydämen sisäiset kasvaimet. Useimmat rytmihäiriöt ovat ajoittaisia, mutta pysyvämmät rytmihäiriöt voivat johtaa sikiön sydämen vajaatoimintaan tai ei-immuuni hydrops fetalis -oireyhtymään;4,10 hydropsiksi voi kehittyä jopa 40 %:lla tapauksista, joissa esiintyy jatkuvaa takykardiaa.11 . Hydropsia havaitaan, kun kammion lyöntitiheys on yli 230 lyöntiä minuutissa ja se kestää yli 12 tuntia.2,5,12 Varhaiset kaikukardiografiset todisteet hemodynaamisesta häiriöstä ovat mm. biatriumin suurentuminen ja eteis-kammioventrikulaarinen ventrikulaarinen regurgitaatio; myöhempiä löydöksiä ovat mm. kardiomyegalia ja heikentynyt systolinen toiminta. Hydropsin diagnoosi tehdään, kun kaikukardiografiassa todetaan askites, perikardiaalinen effuusio, pleuraeffuusio ja ihonalainen turvotus. Sikiön rytmihäiriöön liittyvän hydropsin ennuste on huono, ja kuolleisuus on 50-98 %,4,13 verrattuna 0-4 %:iin tapauksissa, joissa ei ole viitteitä merkittävästä vajaatoiminnasta.6
Sikiön hoidon ensisijainen tavoite on hydropsin ehkäiseminen tai häviäminen.14,15 Tämä voidaan saavuttaa seuraavilla tavoilla: siirtymällä sinusrytmiin tai kontrolloimalla sydämen rytmihäiriöitä.8,12,16 Sikiön kaikukardiografian, M-moodin ja pulssiaaltodopplerin käyttö on parantanut sikiön rytmihäiriöiden diagnostiikkaa, ja se on edelleen diagnostiikan kulmakivi.1,6 Sikiön magneettikardiografia, ei-invasiivinen menetelmä monimutkaisten sikiön rytmihäiriöiden diagnosoimiseksi, on käytettävissä rajoitetuissa tutkimuskeskuksissa.1,8
Alustava lääkehoito annetaan istukan välityksellä antamalla äidille lääkkeitä suullisesti tai suonensisäisesti. Koska on raportoitu vakavista äidille aiheutuneista haittavaikutuksista, on suositeltavaa, että äiti pysyy sairaalahoidossa ja että häntä seurataan hoidon aloittamisen aikana.4,15,17 Jos transplacentaalinen hoito ei onnistu, on olemassa muita hoitomuotoja (eli suoria sikiöhoitoja), mukaan lukien lihaksensisäiset, amnioninsisäiset, vatsakalvonsisäiset, nivustaipeensisäiset ja sydänsisäiset sikiöinjektiot.14 Näihin toimenpiteisiin osallistuvien sikiöiden kuolleisuus on suurempi;16 on epäselvää, johtuuko lisääntynyt kuolleisuus toimenpiteestä vai perussairauden vakavuudesta.14
Kardioversio sinusrytmiin onnistuu 65-95 %:lla yleensä viikon kuluttua hoidon aloittamisesta hydrooppisilla sikiöillä13 tai 48 tunnin kuluessa muilla kuin hydrooppisilla sikiöillä; pitkäaikaisennuste kardioversion jälkeen on hyvä.5 Neurologisia komplikaatioita on raportoitu synnytyksen jälkeen hydrotrooppisilla sikiöillä, ja ne liittyvät mahdollisesti hypotensioon liittyviin aivojen iskemiajaksoihin9,13,18 .
Supraventrikulaarinen takykardia
Supraventrikulaarinen takykardia (SVT) on yleisin sikiön takyarytmia, ja sen osuus sikiön takykardiasta on 70-80 %.7 Se diagnosoidaan usein noin 28-32 raskausviikolla, mutta sitä voidaan havaita jo aikaisemmin.5,7 Tyypillisesti SVT:n mekanismi on atrioventrikulaarinen re-entrinen takykardia (AVRT), joka johtuu akkommodaarisesta radasta, ja vasemmanpuoleiset radat ovat yleisimpiä.7 Useita ratoja voi esiintyä synnytystä edeltävässä elämässä,5,7 ja 25 %:lla sikiöistä on todettu pre-eksitaatiota synnytyksen jälkeen.6,7 Kaikututkimuksen mukaan eteis-kammiojohtuminen on 1:1, ja VA-väli on lyhyt.4-7,19 SVT:n syketaajuus on tyypillisesti yli 250 lyöntiä minuutissa, ja se on säännöllinen,5 ja siinä on vain vähän lyöntien välistä vaihtelua. Rytmi voi olla ajoittainen (ks. kuva 1) tai jatkuva, mikä johtaa sikiön hydropsin syntyyn.5 Kestävän sikiön SVT:n kokonaiskuolleisuus on 8,9 %,7,11 ja korkeampi hydrooppisilla sikiöillä.5
Ensisijainen hoito ei-hydrooppisilla sikiöillä on digoksiini;4,8,10,14,17,19,20 mutta hydrooppisilla sikiöillä sen käyttömahdollisuudet ovat rajalliset.21 Digoksiini (raskausluokka C) lisää AV-solmun refraktorisuutta8 , ja sen terapeuttinen vaikutus johtuu sen negatiivisista kronotrooppisista ja positiivisista inotrooppisista vaikutuksista.11,14 Sikiöt, joilla on huono kammiotoiminta, eivät välttämättä reagoi hyvin digoksiiniin. Sikiön digoksiinipitoisuudet ovat alhaisemmat kuin äidin pitoisuudet, mikä johtuu vaihtelevasta imeytymisestä, suuresta jakautumistilavuudesta ja lääkkeen nopeasta puhdistumisesta.4,7,8. Äitiä on hoidettava suurilla terapeuttisilla digoksiiniannoksilla, mikä voi johtaa äidin haittavaikutuksiin, kuten ruoansulatuskanavan ja keskushermoston häiriöihin sekä sydämen rytmihäiriöihin (ennenaikaiset lyönnit, AV-blokki).8,14,20 Lihaksensisäinen sikiön digoksiinihoito on ollut tehokasta myös refraktäärisen hydrooppisen sikiön hoidossa.5,7
Propranololia (raskauden kategoria C), β-salpaajaa, käytetään ensisijaisesti yhdistelmähoidossa. Vaikutusmekanismi on AV-solmun refraktorisuuden lisääminen.20 Negatiivisena inotrooppina se voi vaikuttaa kammiotoimintaan.4 Haittavaikutuksia ovat hypoglykemia ja alhainen syntymäpaino.7,20 Amiodaronia (raskausluokka D), luokan III rytmihäiriölääkettä, joka salpaa natrium-, kalium- ja kalsiumkanavia,8 on käytetty menestyksekkäästi sikiön takykardian ja siihen liittyvän hydropsin hoidossa.8,14,16 Sitä on käytetty yksinään ja yhdessä digoksiinin ja/tai sotalolin kanssa.22
Yleisin haittavaikutus, sikiön kilpirauhasen vajaatoiminta, on yleensä ohimenevä ja hoidettavissa ilman pitkäaikaisia komplikaatioita.7,22 Muita raportoituja haittavaikutuksia ovat trombosytopenia ja ihottuma.8,8 Usein amiodaronia annetaan transplacentaalisesti, mutta sitä on käytetty myös suoraan sikiön hoitoon.7,20 Kuolemantapauksia ei ole raportoitu amiodaronin monoterapian yhteydessä, mutta on raportoitu kohdunsisäisiä kuolemantapauksia amiodaronin ja flekaniidin käytön yhteydessä.22 Flekaniidi (raskausluokka C) vaikuttaa liitännäisväyliin ja estää johtumista natriumkanavien kautta.4,8 Se on tehokas hydrooppisessa väestössä.10 Joissakin laitoksissa flecanidia käytetään ensilinjan hoitona tässä ryhmässä yhdessä digoksiinin kanssa tai ilman sitä.13,17,19 Erinomainen sikiön biologinen hyötyosuus,14 jopa hydropsin esiintyessä, tekee flecanidista houkuttelevan transplacentaalisessa hoidossa. On raportoitu sikiön kuolemasta flecanidilla hoidetuilla potilailla, mutta on epäselvää, oliko kuolinsyy proarytmia vai sydämen vajaatoiminnan vaikeusaste.14 Flecanidia tulisi välttää sikiön eteislepatuksessa ja äideillä, joilla on rakenteellinen tai iskeeminen sydänsairaus, kardiomyopatia tai bradykardia.8 Tärkeimmät haittavaikutukset ovat äidin proarytmia ja QRS:n pidentyminen.8,20 Prokaiiniamidi (raskauskategoria C) vaikuttaa myös liitännäisväylän tasolla; erityisesti se estää natrium- ja kaliumkanavia. Sitä on kokeiltu myös hydrotrooppisilla sikiöillä; prokaiiniamidi on kuitenkin kohtua ärsyttävä aine ja voi johtaa ennenaikaiseen synnytykseen.4,7 On raportoitu akordinsisäisestä adenosiinista (raskausluokka C). Sitä on käytetty sekä diagnostisesti (eteislepatuksen paljastamiseen3 ) että terapeuttisesti. Huolta aiheuttaa istukan verisuonten annosriippuvainen supistuminen ja mahdollinen verenkierron väheneminen.4
Kammiovärinä
Kammiovärinä (AFL), toiseksi yleisin takyarytmia,11 on 25 % sikiön takyarytmioista.5 Tyypillinen ilmaantumisajankohta on noin 32. raskausviikolla, mutta se voidaan havaita myös synnytyksessä.5 Takykardian elektrofysiologinen mekanismi on eteisen sisäinen makro-re-entry, joka on samanlainen kuin aikuisten AFL.6 AFL:n kokonaiskuolleisuus on 8 %,11 mutta se voi olla jopa 30 % hydrooppisella sikiöllä.
Diagnoosi tehdään, kun esiintyy säännöllistä nopeaa eteislyöntitiheyttä, joka on noin 400 lyöntiä minuutissa, ja kun AV-johtuminen on vaihtelevaa. 80 %:lla potilaista johtuminen on 2:111 (ks. kuva 2), jolloin kammiolaajuus on 200bpm.4 AFL voi edetä 3:1-blokiksi tai vaihtoehtoisesti sille voi kehittyä ajoittainen 1:1-johtuminen.1 Rytmi on epäsäännöllinen ja jatkuva, ja siihen liittyy sikiön hydrops 7-43 %:ssa tapauksista.1 AFL voi liittyä synnynnäiseen sydänsairauteen tai kromosomipoikkeavuuksiin.5
Kuten sikiön SVT:n hoidossa, digoksiinia käytetään ensilinjan hoitona ei-hydrooppisen sikiön AFL:n hoidossa.11 Tutkimukset ovat osoittaneet, että sotaloli (raskausajan kategoria B; rytmihäiriöluokka III) on tehokas sikiön AFL:n hoidossa,2,6 ja tehottomampi SVT:n hoidossa. Se ei aiheuta kohdunsisäistä kasvun hidastumista.18 Sivuvaikutuksina ovat kammioperäiset rytmihäiriöt, erityisesti Torsades de Pointes.8 Sotalolilla on vähemmän negatiivisia inotrooppisia vaikutuksia kuin muilla β-salpaajilla,23 ja se läpäisee istukan helposti, jolloin sikiön veressä olevat sikiöpitoisuudet ovat 1:1-suhteessa äidin pitoisuuksiin2,14 .
Muut 1:1 A:V-takykardiat
Ektooppinen eteiskammiotakykardia (EAT) on harvinainen automaattinen takykardia, jonka aiheuttaa ektooppinen eteiskammiokeskittymä, joka synnyttää impulsseja nopeammin kuin SA-solmu.4,6,8,8,12 Tyypilliset syketaajuudet vaihtelevat välillä 210-250 lyöntiä sekunnissa minuutissa.6,12 EAT-tahykardialle ominainen ”lämpenemis-ilmiö”, jossa syketaajuus on kiihtyvää.7 EAT-tahykardia on hankalampi kontrolloida kuin avotautialtimoiden takykardiakäyntiä (AVRT-tahykardiakäyntiä).Siksi siihen on usein käytetty yhdistelmälääkitystä. Persistent junctional reciprocating tachycardia (PJRT) on AVRT:n hidas muoto. akkommodaarisella radalla on hyvin hidas retrogradinen johtuminen6 , ja nopeammassa AVRT:ssä on tavanomainen pakollinen 1:1 eteis-kammiokytkentä.7 Tämän harvinaisen rytmihäiriön rytminopeus on noin 180-220bpm.7,8 Koska se on yleensä jatkuva, tähän rytmihäiriöön voi liittyä hydropsia. JET (Congenital Junctional Ectopic Tachycardia), joka on harvinainen takykardia sikiöillä, on hitaampi mutta jatkuva takykardia, jonka nopeus on 180-200bpm20 . Tämä rytmihäiriö voi olla 1:1 tai sen kammiotaajuus voi olla nopeampi kuin eteisnopeus, ja se voi esiintyä suvussa.24
Ventrikulaarinen takykardia (VT)
Sikiön VT on myös melko harvinainen,11 ja sen kammiotaajuus vaihtelee 170-400bpm. Usein kammion toimintahäiriö on suurempi kuin AVRT:ssä.7 Eteis-kammioläpän dissosiaatio on havaittavissa, ja kammioläppä on nopeampi kuin eteisläppä.4 VT on yleensä paroksismaalinen, ja sitä voidaan havaita synnytyksen aikana;1,4 se voi liittyä sydänlihastulehdukseen, täydelliseen sydämen salpaukseen tai synnynnäiseen pitkän QT:n oireyhtymään.7 Ennuste riippuu taustalla olevasta mekanismista. Propranololia ja amiodaronia on käytetty sikiön VT:n hoitoon. Laskimonsisäistä lidokaiinia (raskausluokka B) on käytetty jonkin verran menestyksekkäästi,4,7 ja magnesiumia (raskausluokka A) on raportoitu sikiön torsadien hoidossa.7
Johtopäätös
Sikiön takykardian diagnostiikka riippuu sikiön sydämen sykkeen ja eteis-kammiosuhteiden täsmällisestä ultraäänitutkimusarviosta.Hoito valitaan hydropsin esiintymisen tai puuttumisen sekä takykardian oletetun mekanismin perusteella. Sikiön takykardian pitkäaikaisennuste on hyvä huolimatta sairauden vaikeusasteesta esittelyhetkellä, erityisesti jos konversio tai sykkeen hallinta saadaan aikaan kohdussa21 ja hydropsia vältetään. Hydrooppisen sikiön ennenaikainen synnytys on lähes aina kohtalokas, ja sitä olisi vältettävä. Sikiön rytmihäiriöhoidon tavoitteena on synnyttää synnytyksen aikana ei-hydrooppinen lapsi.
.