Abstract

Tausta. Desmoplastisen melanooman kliininen esitys on usein haastava. Raportoimme kokemuksia Brescian Spedali Civili -yliopistosairaalan melanoomayksiköstä Italiassa. Menetelmä. Tutkimushenkilöt poimittiin 1770 potilaan joukosta, joilla oli histologisesti vahvistettu melanooma. Tässä ryhmässä desmoplastinen melanooma kehittyi viidelle potilaalle. Kunkin diagnosoidun melanooman osalta arvioitiin histologiset ominaisuudet, hoito ja tulokset. Tulokset. Tässä tutkimuksessa kuvatuista 5 potilaasta 2 oli miehiä ja 3 naisia. Keski-ikä oli 62,4 vuotta ja se vaihteli 56 ja 68 vuoden välillä. Breslow’n paksuus vaihteli 2,1:stä 12:een millimetriin, ja keskimääräinen paksuus oli 5,8 millimetriä. Viiden potilaan primaarihoitoon kuului primaaristen vaurioiden laaja paikallinen poisto. Päätelmät. Desmoplastinen melanooma on harvinainen kasvain, joka voi kliinisesti jäljitellä muita kasvaimia tai ihon infiltraattia, jonka merkitys on epävarma. Diagnoosi on hiastopatologinen, ja radikaali resektio on välttämätön.

1. Tausta

Desmoplastinen melanooma (DM) on pahanlaatuisen melanooman harvinainen muunnos, jonka Conley et al. kuvasivat ensimmäisen kerran vuonna 1971 invasiivisena melanoomana, joka koostuu runsaan kollageenin ympäröimistä karasoluista . Desmoplastisen melanooman kliininen kuva on usein haastava. Yleensä sen kliininen ulkonäkö on harmiton, ja se kuvataan kovettuneena levymäisenä papulana, plakkina tai kyhmynä. Se syntyy yleisimmin kroonisesti auringon vaurioittamaan ihoon. Harvoin DM voi esiintyä limakalvon pinnalla. Kuvaamme kokemuksiamme Italian Bresciassa sijaitsevan Spedali Civili -yliopistosairaalan melanoomayksikössä potilaista, joiden melanooman ilmoitettiin olevan desmoplastinen.

2. Aineisto ja menetelmät

Tutkimushenkilöt poimittiin retrospektiivisesti 1770 potilaan joukosta, joille oli todettu histologisesti varmistettu melanooma, mukaan lukien melanooma in situ, 1.1.1984 ja 1.1.2009 välisenä aikana. Näitä potilaita seurattiin Italian Bresciassa sijaitsevan Spedali Civili -yliopistosairaalan melanoomayksikössä. Kaikki potilaat antoivat tietoon perustuvan suostumuksen tietojen kirjaamiseen tietokantaan. Kaikkiaan tunnistettiin 5 potilasta (0,3 %), joille oli diagnosoitu ihon desmoplastinen melanooma, joka oli histologisesti vahvistettu (taulukko 1). Kaikki potilaat luokiteltiin American Joint Committee on Cancer (AJCC) -luokituksen mukaisesti. Potilaan sukupuoli, etninen alkuperä, ikä ja Fitzpatrickin ihotyypit diagnoosihetkellä kirjattiin ylös. Kunkin diagnosoidun melanooman osalta arvioitiin histologinen luokitus, anatominen sijainti, kasvaimen paksuus (Breslow-menetelmä), Clarkin anatominen invaasiotaso, haavaumat, regressio, neurotropismi, lymfaattinen invaasio ja mitoosien määrä neliömillimetriä kohti. Melanoomat luokiteltiin sijainneiksi pään ja kaulan alueella, vartalossa (mukaan lukien rintakehä, selkä, vatsa ja pakarat), yläraajoissa (mukaan lukien käsivarsi, kyynärvarsi ja käsi) ja alaraajoissa (mukaan lukien reisi, sääri ja jalka). Hoitoa ja tuloksia tarkasteltiin myös.

Potilaan nro. Aika (v)/Sukupuoli Fitzpatrickin ihotyypit Site Breslowin syvyys (mm) SLNB Neurotropis m Follw-up (mos)/status 1 65/F II Yläraaja 2.4 – puuttuu 113/Alive 2 65/F III Alaraajojen alaraajat 2.5 negatiivinen puuttuva 68/elävä 3 56/M II Yläraaja 2.1 negatiivinen negatiivinen negatiivinen negatiivinen negatiivinen negatiivinen negatiivinen negatiivinen negatiivinen II Alaraaja 12 negatiivinen puuttuva 5/elävä 5 68/M III Runko 10 negatiivinen läsnä poissa 2/elävä

SLNB vartijaimusolmukebiopsia. Desmoplastisen melanooman esiintyvyys väestössämme oli 0,3 % (5/1770). Arvioiduista 5 potilaasta 2 oli miehiä ja 3 naisia. Kaikki potilaat olivat valkoihoisia. Keski-ikä oli 62,4 vuotta ja se vaihteli 56 ja 68 vuoden välillä. Viidestä dokumentoidusta potilaasta Fitzpatrickin ihotyyppien prosenttiosuudet olivat seuraavat: II 60 % (3 pz) ja III 40 % (2 pz). Primaarisia melanoomia todettiin eri kehon kohdissa: 1 (20 %) vartalossa, 2 (40 %) yläraajoissa ja 2 (40 %) alaraajoissa. Yhdelläkään viidestä tapauksestamme ei ollut dokumentoitua melanoomaa suvussa. Breslow’n paksuus vaihteli 2,1 mm:stä 12 mm:iin, ja keskimääräinen paksuus oli 5,8 mm. Yhdellä potilaalla oli neurotrooppinen vaurio (tapaus 5). Viiden potilaan primaarihoitoon kuului primaaristen leesioiden laaja ja syvä paikallinen poisto. Neljälle potilaalle viidestä tehtiin vartijaimusolmukebiopsia (SLNB), eikä yhdelläkään potilaalla havaittu positiivista vartijaimusolmuketta. Seuranta-aika oli 2-113 kuukautta, keskimäärin 49 kuukautta, ja seuranta-aikana yhdelläkään potilaalla ei ollut taudin etenemistä tai paikallista uusiutumista. 4. Johtopäätökset Desmoplastisen melanooman esiintyvyys väestössämme oli 0,3 % (5/1770). Arvioiduista 5 potilaasta 2 (40 %) oli miehiä ja 3 (60 %) naisia. Tämä sukupuolijakauman naisvaltaisuus ei ole linjassa aiempien tapaussarjojen kanssa . DM-diagnoosin mediaani-ikä on noin 10 vuotta korkeampi kuin tavanomaisen melanooman . Meidän tapauksessamme keski-ikä oli 62,4 vuotta ja vaihteli 56 ja 68 vuoden välillä. Pään ja kaulan alue on DM:n ensisijainen sijaintipaikka; Massachusettsin yleissairaalassa tehdyssä sarjassa 75 prosenttia kasvaimista esiintyi tässä anatomisessa paikassa . Yhdelläkään meidän viidestä tapauksestamme ei ollut primaarista melanoomaa pään ja kaulan alueella. Desmoplastisen melanooman kliininen kuva on usein haastava. Yleensä sen kliininen ulkonäkö on harmiton, ja se kuvataan kovettuneena levymäisenä papulana, plakkina tai kyhmynä. Pigmentti puuttuu usein (kuva 1), vaikka kyhmyyn rajoittuva lentigon tai lentigo malignan kaltainen värimuutos ei ole harvinaista. Kliinisesti epäillyt diagnoosit vaihtelevat hyvänlaatuisista (arpi, dermatofibrooma, melanosyyttinen nevus) pahanlaatuisiin (tyvisolu- tai levyepiteelisyöpä, sarkooma tai amelanoottinen melanooma) vaurioihin. Desmoplastisen melanooman 113 tapauksen sarjassa melanooma oli alkuperäinen kliininen diagnoosi vain 27 %:ssa tapauksista . Kuva 1 Desmoplastisen melanooman kliininen ulkonäkö (potilas ): 5 3 cm:n kokoinen punainen plakki vasemmassa sääressä. Kliinisesti epäillyt diagnoosit vaihtelevat tyvisolusyövästä dermatofibrosarcoma protuberansiin tai amelanoottiseen melanoomaan. Tälle harvinaiselle kasvaimelle ei ole dermoskooppisia kriteerejä luultavasti siksi, että dermoskooppista tutkimusta ei rutiininomaisesti suoriteta ennen kuin leesio leikataan pois, sillä sitä ei useinkaan kliinisesti pidetä melanosyyttisenä. Debarbieux ym. raportoivat kuuden desmoplastisen melanooman dermoskooppiset piirteet. Tässä lyhyessä sarjassa vain puolessa tapauksista esiintyi yksi melanosyyttisen leesion klassinen piirre, kun taas muut tapaukset tunnistettiin regressiokuvioiden (kaikki kuusi), kuten valkoisen arpimaisen ja ”pippurisen”, moniväristen (>4) värien (viisi kuudesta) ja melanoomaan liittyvien vaskulaaristen kuvioiden (viisi kuudesta), kuten lineaaristen epäsäännöllisten verisuonten ja maitomaisen punaisten alueiden, perusteella . DM:n diagnoosi on histopatologinen; klassisen DM:n histologia (kuvat 2 ja 3) määritellään ihopohjaiseksi, paucicellulaariseksi epätyypillisten karaisten solujen proliferaatioksi skleroottisessa tai neuromaattisessa stroomassa, jossa on viitteitä melanosyyttisestä erilaistumisesta . DM:n histologinen alaluokitus on tehty kahteen vaihtoehtoon: puhdas desmoplastinen melanooma (pDM), kun desmoplasia on näkyvää koko kasvaimessa, ja sekamuotoinen desmoplastinen melanooma (mDM), kun desmoplasia muodostaa vain osan muutoin ei-desmoplastisesta invasiivisesta melanoomasta. Kuva 2 Desmoplastinen melanooma: epätyypillisiä karasoluja tiheässä kuitumaisessa matriksissa (hematoksyliini ja eosiini; alkuperäinen suurennos 10). Kuva 3 Desmoplastinen melanooma: S-100-immunoreaktiivisuus dermaalisissa karasoluissa (alkuperäinen suurennos 10). Vähemmistö DM:istä on diagnoosihetkellä yli 1 mm:n paksuisia, ja monet kasvaimet ovat yli 4 mm:n kokoisia. Tämä johtuu todennäköisesti kliinisen diagnoosin vaikeudesta. Sarjassamme Breslow’n paksuus vaihteli 2,1-12 mm:n välillä keskimääräisen paksuuden ollessa 5,8 mm. SLNB:n roolia DM:ssä ei ole määritelty yhtä hyvin. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että desmoplastista tyyppiä olevia melanoomia sairastavilla potilailla on vähemmän sentinellin solmupositiivisuutta kuin potilailla, joilla on ei-desmoplastisia melanoomia. Tämän vuoksi jotkut kirjoittajat ovat kannattaneet SLNB:n välttämistä potilailla, joilla on desmoplastinen melanooma . Neljälle potilaalle viidestä tehtiin vartijaimusolmukkeen biopsia, eikä yhdelläkään potilaalla havaittu positiivista vartijaimusolmuketta. Mielestämme se on kuitenkin tärkeää taudin vaiheessa, kun Breslow on yhtä suuri tai suurempi kuin 1 mm. Solmukkeiden osallistumisen arvioinnin avulla voidaan tunnistaa potilaat, joilla on paikallisen uusiutumisen riski. DM:ää käsittelevässä kirjallisuudessa raportoidaan, että paikallisen uusiutumisen esiintyvyys on suurempi kuin tavanomaisen melanooman esiintyvyys DM-potilailla. DM:n ja tavanomaisten melanoomien paikallisten uusiutumismäärien vertailu on kuitenkin ongelmallista. Useimmissa uusiutunutta melanoomaa käsittelevissä sarjoissa ei pyritä määrittelemään tarkasti paikallista uusiutumista ja erottamaan toisistaan pysyvää melanoomaa ja ihon etäpesäkkeitä . Potilaidemme seuranta-aika oli 2-113 kuukautta, keskimäärin 49 kuukautta, ja seuranta-aikana kenelläkään potilaalla tauti eteni tai kehittyi paikallinen uusiutuma. DM on harvinainen kasvain, joka voi kliinisesti jäljitellä muita kasvaimia tai ihon infiltraatiota, jonka merkitys on epävarma. Kliiniset piirteet voivat itse asiassa muistuttaa melanoomaa, mutta ne voivat myös olla hyvin erilaisia. Diagnoosi on hiastopatologinen, ja radikaali resektio on välttämätön. Lokoregionaalisia hoitostrategioita koskevat nykyiset kiistat edellyttävät lisätutkimuksia.