Abstract

Tarkoitus: Tarkoituksena oli dokumentoida kliiniset löydökset ja hoitotoimenpiteet potilaalla, jolla oli bilateraalinen pallon sijoiltaanmeno (globe luxation) ja näköhermon leikkaus. Aineisto ja menetelmät: 25-vuotias naispotilas otettiin päivystyspoliklinikalle moottoriajoneuvo-onnettomuuden seurauksena tapahtuneen molemminpuolisen traumaattisen pallon sijoiltaanmenon vuoksi. Tulokset: Näöntarkkuuskoe ei osoittanut valon havaitsemista. Oikea pupilli oli laajentunut, eikä se reagoinut valoon. Pallo oli molemmin puolin ehjä. Tietokonetomografiassa todettiin Le Fortin tyypin II murtumat, molemminpuolinen näköhermon leikkaus ja kaikkien silmänulkoisten lihasten katkeaminen. Potilaan silmälasit olivat molemmin puolin pienentyneet silmäkuoppaan. Potilaalle kehittyi kuitenkin phthisis bulbi oikeaan silmään kuukaudessa 3. Johtopäätökset: Globen sijoiltaanmeno aiheuttaa dramaattisen kliinisen kuvan ja voi johtaa vakavien komplikaatioiden kehittymiseen täydellisen näköhermon katkeamisen ja useiden traumojen samanaikaisuuden vuoksi. Vaikka luxoitunut pallopallo saataisiinkin uudelleen paikoilleen silmäkuoppaan, iskemian aiheuttama phthiksen kehittymisen riski on silti suurentunut.

© 2014 S. Karger AG, Basel

Introduction

Pallopallon luxaatio on harvinainen tila. Se voi johtua sormen tökkäyksestä silmäkuoppaan urheiluvammojen yhteydessä tai vakavista silmäkuopan ja kasvojen murtumista moottoriajoneuvo-onnettomuuksissa . Automaattista enukleaatiota tai traumaattisen enukleaation yritystä keilaamalla vammoja on raportoitu pahoinpitelyissä, mukaan lukien psykoottisista häiriöistä tai huumeidenkäyttöongelmista kärsivien henkilöiden tekemät pahoinpitelyt . Periorbitaalisten pehmytkudosten löysyys, matalat silmäkuopat, eksoftalmia ja silmäluomien manipulointi ovat riskitekijöitä, jotka edistävät pallon sijoiltaanmenoa. Spontaania luxaatiota on raportoitu myös patologisissa tiloissa, kuten kraniofakiaalisessa dysostoosissa, Graven taudissa, silmäkuopan kasvaimissa ja silmäluomen löystymisessä .

Tässä esiteltävässä tutkimuksessa raportoimme tapauksen, jossa silmäkuoppa oli luxoitunut ulos pesästään ja siihen oli liittynyt molemminpuolinen näköhermon avulsiotrenssi moottoriajoneuvo-onnettomuuden seurauksena.

Tapausraportti

Viisikymmentäviisi vuotta vanhempi naispuolista potilasta otettiin vastaan ensiapupoliklinikalle useiden moottoriajoneuvo-onnettomuuden jälkeisten traumojen vuoksi. Potilaan kerrottiin matkustaneen ajoneuvon takapenkillä ilman turvavyötä kiinnitettynä, kun ajoneuvo kaatui rinteeseen. Potilas oli tajuissaan mutta kiihtynyt. Molemminpuoliset silmänpohjat olivat täysin ulkona pistorajoistaan (kuva 1). Tutkimuksen aikana oikea pupilli oli laajentunut eikä molemmin puolin reagoinut valoon. Potilas ei havainnut valoa molemmin puolin. Oikea silmänpallo oli ulkonäöltään ehjä, mutta hypotoninen. Vasemman silmänpohjan etusegmentti oli normaali, mutta oikeaa silmänpohjaa ei voitu nähdä. Vasemman silmän silmänpohjatutkimuksessa havaittiin verenvuotoa näköhermon ympärillä. Potilaalla oli 4 cm:n syviä viiltohaavoja ylähuulen oikeaan lateraaliosaan päin ja 5 cm:n syviä viiltohaavoja alaleuassa.

Kallo- ja silmäkuopan tomografiassa todettiin moninkertaisia pilkkoutuneita murtumia nenäluissa, eteisluussa, molemmissa poskionteloluissa, kovassa suulakihalkiossa, oikeassa yläleuassa ja oikeassa poskionteloluussa. Murtumakaari kulki molempien silmäkuoppien koko seinämän läpi lukuun ottamatta silmäkuopan kattoa, oikean poskiontelon kaikki seinämät ja vasemman poskiontelon kaikki seinämät etuseinämää lukuun ottamatta luokiteltiin Le Fort II -murtumaksi. Murtumia oli myös luisessa väliseinässä ja sarviväliseinämässä. Kaikki nenän sivuontelot olivat täynnä verta. Oikean alaleuan ramus oli siirtynyt murtuma ja kondyylin kulmaus mediaalisesti. Vasemman alaleuan ramuksessa oli murtuma, joka johtui kondyylin painumisesta.

Potilaalla oli oikeassa silmässä intraorbitaalinen hematooma. Molempien silmien kaikki ekstraokulaariset lihakset olivat repeytyneet, lukuun ottamatta vasemman silmän superiorista ja lateraalista rectuslihasta. Molemminpuoliset näköhermot olivat avulsioituneet silmäkuopan kärjestä ja vetäytyneet kohti bulbus posteriorista (kuva 2). Oikea näköhermo vetäytyi 2,5 cm nenän puolelle ja vasen näköhermo vetäytyi 2 cm. Aivoparenchyma oli normaali.

Lisäksi vasen reisiluun pää oli sijoiltaan. Potilaalle tehtiin ortopedian klinikalla suljettu repositio ja derotaatiokipsaus. Häntä ohjeistettiin plastiikkakirurgian yksikössä tekemään leuan avaus- ja sulkuharjoituksia alaleuan vaurioiden varalta.

Potilaalle tehtiin noin 10 tunnin kuluttua sairaalahoitoon pääsystä pallon reduktio silmäkuoppaan yleisanestesiassa. Sillä välin pallot säilöttiin ja pidettiin kosteana keinotekoisen kyynelgeelin avulla. Suuren leikkauksen sijaan pallon pienentäminen silmäkuoppaan silmäkuoppaan suunniteltiin tehtäväksi, koska potilaan näköhermoissa oli molemminpuolinen leikkaus, näköhäiriö, posteriorinen silmänulkoisen lihaksen repeämä ja riski siitä, että repeytyneitä lihaksia ei löydettäisi. Leikkauksen aikana silmänpohjaa suurennettiin lateraalisella kantotomialla, minkä jälkeen silmänpallo asetettiin varovasti takaisin silmäkuoppaan silmäkuoppalevyn ja Desmarresin luomiretraktorin avulla. Potilaalle tehtiin molemminpuolinen väliaikainen tarsorrhafia, ja hänelle laitettiin kompressiotyyny ja side. Kompressiosidos poistettiin kolmantena päivänä ja tarsorafian ompeleet kymmenentenä päivänä. Oikealla sarveiskalvolla oli etenevä ja reagoimaton turvotus. Seuraavina päivinä kehittyi haavauma, johon liittyi pallon kutistuminen sarveiskalvon alaosassa (kuva 3). Oikeaan silmään ilmaantui phthisis bulbi kuukaudessa 3. Phthisis bulbin päälle asennettiin proteesi (kuva 4). Vasemman silmän etusilmätutkimus oli merkityksetön lukuun ottamatta pupillin laajentumista. Vasemman silmän suunta oli ylös- ja ulospäin. Silmien liikkeet olivat rajoittuneet kaikkiin katsesuuntiin. Silmänpohjatutkimuksessa havaittiin näköaukon surkastumista.

Keskustelu

Silmänpallon sijoiltaanmenossa silmänulkoiset lihakset ja näköhermo voivat vaikuttaa eri tasoilla. Silmänulkoiset lihakset ja näköhermo voivat säilyä ehjinä, kuten potilailla, joilla on spontaani pallonluksaatio; tai ne voivat vaurioitua eri vaikeusasteilla, kuten useimmilla potilailla, joilla on traumaattinen pallonluksaatio. Näköhermon irtoaminen huonontaa ennustetta. Näköhermo voi irrota osittain tai kokonaan. Näköhermon täydellisessä irtoamisessa näköhermon tuppi, joka on elastisempi kuin näköhermo, pysyy yleensä kiinni pallossa ja näköhermo voi näyttää normaalilta. Näin ollen lääkärin on otettava tämä huomioon potilaan kohdalla, jolla on näköhäiriö. Vaikka lamina cribrosa on anatomisesti heikoin osa, näköhermon läpileikkaus 30-50 millimetriä pallon takana on raportoitu useimmissa hyvin dokumentoiduissa pallon sijoiltaanmenotapauksissa . Tässä esitellyssä tapauksessa oikeassa silmässä leikkaus oli 25 mm ja vasemmassa silmässä 20 mm pallon takana, ja näköhermon todettiin vetäytyneen pallon taakse. Pupillin sijoiltaanmenossa silmänulkoisen lihaksen menetys liittyy lähes kaikissa tapauksissa hermovaurioon. Yleisimmin irronneet silmänulkoiset lihakset ovat yleisyyden mukaan laskevassa järjestyksessä mediaalinen, inferiorinen, superiorinen, lateraalinen rectus ja oblique. Lihakset, jotka löytyvät helpoimmin Tenonin kapselin sisältä ja jotka voidaan ommella takaisin alkuperäiseen asentoonsa, ovat superior, inferior ja lateraalinen rectus. Tässä tapauksessa molempien silmien kaikki ekstraokulaariset lihakset olivat avuloituneet, lukuun ottamatta vasemman silmän superiorista ja lateraalista rectuslihasta.

Globusluksaation syntyä on ehdotettu selitettäväksi useilla mekanismeilla. Morris ym. raportoivat, että silmäkuoppaan mediaalisesti tunkeutuva pitkänomainen tai kiilamainen esine aiheutti pallon sijoiltaanmenon, johon liittyi näköhermon venyminen tai repeämä käyttämällä tai jättämällä käyttämättä nenän seinämää tukipisteenä. Kasvojen ja silmäkuopan luiden moninkertaiset murtumat voivat johtaa silmäkuopan takaosan puristumiseen, silmäkuopan tilavuuden pienenemiseen ja silmämunan siirtymiseen ulos silmäkuopastaan .

Johtuen siitä, että pallon sijoiltaanmeno liittyy vakavaan kraniofakiaaliseen vammaan tai takimmaisen näköhermon läpileikkautumiseen, siihen liittyy usein yhdistelmävaurio, johon liittyy henkeä uhkaavia komplikaatioita, kuten subaraknoidaaliverenvuotoa, meningiittiä, aivo-selkäydinnestettä sisältävän nesteen vuotoa tai tyvitaipaleen aivoinfarktia . Siksi yksityiskohtainen silmäkuopan ja kallon tähystys on tärkeää vaurion laajuuden arvioimiseksi ja myöhempien toimenpiteiden tarpeen määrittämiseksi.

Näkötoimintojen säilyttäminen on ensisijainen tavoite pallon sijoiltaanmenotapauksissa. Kliinikon on toimittava nopeasti tapauksissa, joissa näköhermon irtoaminen on epätäydellinen. Lisäksi orbicularis oculi -lihas, joka voi aiheuttaa painetta näköhermoon ja verisuonikudoksiin, tulisi rentouttaa . Koska näkötoiminnot puuttuvat, kosmeettiset näkökysymykset nousevat kuitenkin tärkeiksi näköhermon täydellisen irtoamisen yhteydessä. Näillä potilailla, joilla ei ole näkötoimintaa, on ehdotettu erilaisia lähestymistapoja sen pohtimiseksi, pitäisikö silmämuna säilyttää. Jos silmänpallo on ehjä, laajimmin hyväksytty strategia on silmänpallon asettaminen uudelleen paikalleen ja lihasten ompeleminen takaisin normaaliin anatomiseen asentoonsa. Kirjallisuudessa on myös raportoitu tapauksia, joissa näin on tehty primaarisen enukleaation yhteydessä .

Pallon pienentäminen ei välttämättä aina riitä säilyttämään silmänpallon tulevaa elinkelpoisuutta. Tällaisissa tapauksissa näköhermon katkaisun ja silmänulkoisten lihasten katkaisun samanaikainen yhdistelmä heikentää pallon verisuonitusta, mikä voi aiheuttaa etusegmentin iskemiaa, silmän nekroosia tai infektiota seuranta-aikana . Lopputuloksena voi olla phthisis bulbi, kuten tässä esitetyssä tapauksessa.

Paljastuspöytäkirja

Kellään kirjoittajista ei ole eturistiriitoja esityksen kanssa. Tätä esitystä varten ei saatu taloudellista tukea.

Author. Yhteystiedot

Artikkelin / julkaisun tiedot