Sarjassa ”Asioita, joita teemme ilman syytä” tarkastellaan käytäntöjä, joista on tullut yleinen osa sairaalahoitoa, mutta joista saattaa olla vain vähän hyötyä potilaillemme. TWDFR-sarjassa tarkastellut käytännöt eivät edusta ”mustavalkoisia” johtopäätöksiä tai kliinisen käytännön standardeja, vaan ne on tarkoitettu lähtökohdaksi tutkimukselle ja aktiivisille keskusteluille sairaalalääkäreiden ja potilaiden kesken. Kutsumme sinut mukaan tähän keskusteluun. https://www.choosingwisely.org/

KLIININEN SKENAARIO

67-vuotias akuuttia myelooista leukemiaa sairastava mies, joka on hiljattain saanut päätökseen konsolidoivan solunsalpaajahoitojakson, saapuu päivystyspoliklinikalle väsymyksen ja mustelmien vuoksi. Hänellä todetaan kemoterapian aiheuttama pansytopenia. Hänen absoluuttinen neutrofiilimääränsä (ANC) on 380/mm3,eikä hänellä ole infektion oireita tai merkkejä. Hänet otetaan hoitoon verensiirtotukea varten ja hän pyytää päivällistä tarjottimella. Palveluntarjoaja määrää refleksinomaisesti neutropeenisen ruokavalion.

TAUSTAA

Vaikka aggressiiviset solunsalpaajahoito-ohjelmat ovat parantaneet merkittävästi syöpäpotilaiden eloonjäämislukuja, nämä intensiiviset hoitomuodot asettavat potilaat useiden komplikaatioiden vaaraan, mukaan lukien vakava, pitkittynyt neutropenia. Neutropeniaa sairastavilla potilailla, erityisesti potilailla, joiden ANC-arvo on < 500/mm3, on merkittävästi lisääntynyt infektioriski. Yleisiä infektiokohtia ovat verenkierto, iho, keuhkot, virtsatiet ja erityisesti ruoansulatuskanava.1 Syöpälääkärit ja ravitsemusterapeutit suunnittelivat aluksi neutropeenisen ruokavalion eli vähäbakteerisen ruokavalion rajoittaakseen patogeenisten mikrobien kulkeutumista ruoansulatuskanavaan. Neutropenisella ruokavaliolla rajoitetaan yleensä tuoreiden hedelmien, tuoreiden vihannesten, raa’an tai kypsentämättömän lihan ja kalan sekä pastöroimattomasta maidosta valmistetun pehmeän juuston saantia. Vaikka neutropenista ruokavaliota suositellaan laajalti, standardoituja ohjeita ei ole olemassa, ja ruokavalion käyttö ja sen sisältö vaihtelevat suuresti laitosten välillä ja niiden sisällä.2

Neutropeninen ruokavalio on kansallinen ilmiö. Association of Community Cancer Centers -järjestön 156 yhdysvaltalaiselle jäsenelle tehdyssä tutkimuksessa kävi ilmi, että 120 (78 %) jäsenistä oli asettanut neutropeniapotilaat rajoitetulle ruokavaliolle.2 Määräyksen laukaisevat syyt (neutropenia tai kemoterapian aloittaminen), määräyksen ANC-kynnysarvo ja määräyksen kesto (koko kemoterapian ajan tai vain neutropenian aikana) eivät olleet yhtenäisiä. Suurin osa keskuksista rajoitti tuoreita hedelmiä, tuoreita vihanneksia ja raakoja kananmunia, kun taas joissakin paikoissa rajoitettiin myös vesijohtovettä, yrttejä ja mausteita sekä alkoholijuomia.2 Vastaavasti tutkimuksessa, joka koski käytäntöjä 29 maassa kuudessa maanosassa, todettiin, että 88 prosentilla keskuksista on jonkinlainen versio neutropeenista ruokavaliota koskevasta ohjeistuksesta, mutta ohjeiden määräämisessä ja sisällössä on huomattavaa heterogeenisuutta. Esimerkiksi kuivattuja hedelmiä ei ollut rajoitettu 23 %:ssa keskuksista, mutta 43 %:ssa ne olivat kiellettyjä.3

MIKSI VOIT LUULLA, ETTÄ NEUTROPENINEN RUOKAVALIO ON HYÖDYLLINEN INFEKTIOIDEN ENNALTAEHKÄISEMISEKSI

Neutropeenisen ruokavalion perusteena on rajoittaa suolistoon kulkeutuvaa bakteerikuormaa. Tutkimukset ovat osoittaneet, että Enterobacterin, Pseudomonasin ja Klebsiellan kaltaisia organismeja on eristetty elintarvikkeista, erityisesti hedelmistä ja vihanneksista.4,5 Saastuneiden elintarvikkeiden nauttiminen voi toimia patogeenisten bakteerien lähteenä, jotka voivat aiheuttaa mahdollisesti hengenvaarallisia infektioita. Limakalvotulehdus, joka on yleinen komplikaatio hoitoa saavilla syöpäpotilailla, altistaa potilaat infektioille, koska se häiritsee limakalvobarrieria, jolloin bakteerit voivat siirtyä suolistosta verenkiertoon. Koska neutropenia ja mukosiitti esiintyvät usein samanaikaisesti, näiden potilaiden infektioriski on suurentunut.6 Kypsennys tuhoaa mahdolliset bakteerit, jolloin kypsennetyt elintarvikkeet ovat turvallisia. Näin ollen tuoreiden hedelmien ja vihannesten ja muiden elintarvikkeiden, joiden bakteerikuormituksen katsotaan olevan suuri, välttämisen pitäisi teoriassa vähentää infektioriskiä näillä potilailla.

MIKSI NEUTROPENINEN RUOKAVALIO EI OLE HYÖDYLLINEN INFEKTIOIDEN ENNALTAEHKÄISEMISEKSI

Tutkijat ovat selvittäneet neutropeenisen ruokavalion kykyä vähentää infektioita aikuisilla ja lapsilla neutropeenisilla potilailla. Tutkimuksessa, johon osallistui 153 potilasta, jotka saivat kemoterapiaa akuutin myelooisen leukemian tai myelodysplastisen oireyhtymän vuoksi, satunnaistettiin 78 potilasta ruokavalioon, jossa rajoitettiin raakoja hedelmiä ja vihanneksia, ja 75 potilasta ruokavalioon, joka sisälsi kyseisiä ruoka-aineita.8 Ryhmissä oli samanlainen suurten infektioiden määrä (29 % kypsennettyjen ruokien ryhmässä verrattuna 35 %:iin raakojen ruokien ryhmässä, P = 0,60, eikä kuolleisuudessa ollut eroa.7 Satunnaistetussa, usean laitoksen kattavassa tutkimuksessa, johon osallistui 150 pediatrista onkologiapotilasta, 77 potilasta sai neutropenista ruokavaliota ja lisäksi ruokavaliota, joka perustui elintarvike- ja lääkeviraston (Food and Drug Administration, FDA) hyväksymiin elintarviketurvallisuutta koskeviin ohjeisiin, kun taas 73 lasta sai ruokavaliota, joka perustui FDA:n hyväksymiin elintarviketurvallisuutta koskeviin ohjeisiin.8 Ryhmien väliset infektioluvut eivät eronneet merkitsevästi toisistaan (35 % vs. 33 %, P = .78).

Intensiiviset hoito-ohjelmat asettavat hematopoieettisen kantasolusiirron (HSCT) saaneet potilaat jopa suurempaan infektiokomplikaatioiden riskiin kuin muut potilaat, ja ne voivat lisätä ruoansulatuskanavan toksisuutta ja pidentää neutropeniaa. Yhdessä yhdysvaltalaisessa akateemisessa keskuksessa tehdyssä tutkimuksessa oli mukana 726 HSCT-vastaanottajaa, joista 363 sai neutropeenista ruokavaliota ja 363 yleistä ruokavaliota. Yleisen ruokavalion ryhmässä havaittiin huomattavasti vähemmän infektioita kuin neutropeenisen ruokavalion ryhmässä. Huomionarvoista on, että kyseessä oli retrospektiivinen tutkimus, ja noin 75 prosenttia osallistujista oli autologisen HSCT:n vastaanottajia, joiden infektioriski on perinteisesti pieni. Monikeskuksiseen Acute Myeloid Leukemia Berlin-Frankfurt-Munster 2004 -tutkimukseen osallistuneiden 339 leukemiaa sairastavan lapsen ei-lääkkeellisten infektioiden torjuntatoimenpiteiden kartoitus ja analyysi ei myöskään osoittanut, että neutropeenisella ruokavaliolla olisi suojaavia vaikutuksia infektioiden määrään.9 Metaanalyysissä, johon koottiin tietoja edellä mainituista tutkimuksista, todettiin, että kaikkien infektioiden (suurten tai pienten) ja kuumeen vaarasuhde oli itse asiassa korkeampi neutropeenisen ruokavalion kädessä (suhteellinen riski 1,18, 95 prosentin luottamusväli: 1,05-1,34, P = 0,007) kuin neutropeenista ruokavaliota noudattamattomassa kädessä.10

Neutropeenisen ruokavalion tehottomuus saattaa johtua siitä, että monet tuoreissa hedelmissä ja vihanneksissa esiintyvistä organismeista kuuluvat ruoansulatuskanavan normaaliflooraan. Hollantilaisessa prospektiivisessa satunnaistetussa pilottitutkimuksessa, johon osallistui 20 kemoterapiaa saavaa akuuttia myelooista leukemiaa sairastavaa aikuispotilasta, verrattiin vähäbakteerista ruokavaliota noudattavien potilaiden suolistoflooraa normaaliin sairaalaruokavalioon verrattuna. Potentiaalisten patogeenien aiheuttama suoliston kolonisaatio tai infektioiden määrä ei eronnut merkitsevästi näiden kahden ryhmän välillä.11

Sytostaattihoidon yleisiä ruoansulatuskanavan komplikaatioita ovat limakalvotulehduksen lisäksi pahoinvointi, oksentelu, ripuli, ruoan vastenmielisyys sekä haju- ja makuaistimusten muutokset, jotka rajoittavat suun kautta tapahtuvaa ruokailua.12 Tarpeettomat ruokavaliorajoitukset voivat asettaa potilaat lisäriskille, joka voi johtaa riittämätönyn ruoan saannin ja vajaaravitsemuksen vaaraan.13 Neutropenisen ruokavaliokuurin noudattaminen avohoitoympäristöissäkään aiheuttaa ongelmia. Yhdessä tutkimuksessa, johon osallistui 28 potilasta, joille annettiin koulutusta neutropeenisesta ruokavaliosta, vain 16 (57 %) noudatti ruokavaliota, mikä kävi ilmi puhelimitse tehdyistä arvioinneista kuuden ja 12 viikon kuluttua, eikä infektioiden määrä eronnut toisistaan niiden potilaiden välillä, jotka noudattivat ruokavaliota, ja niiden potilaiden välillä, jotka eivät noudattaneet sitä.14 Potilaat ja perheenjäsenet ilmoittivat, että neutropeenisen ruokavalion noudattaminen vaatii huomattavasti enemmän ponnistelua kuin vähemmän rajoittavan ruokavalion noudattaminen.8 Ravitsemuksen ylläpitäminen tässä potilasryhmässä on jo ennestään haastavaa, ja monenlaisten ruoka-aineiden (tuoreet hedelmät, vihannekset, maitotuotteet, tietyt lihat, kananmunat) rajoittaminen voi aiheuttaa vajaaravitsemusta, potilastyytyväisyyden alenemista ja huonoa elämänlaatua.13,14

MIKSI NEUTROPENINEN RUOKAVALIOKUNTA VOISI OLLA HYÖDYLLISENÄ?

Todisteiden mukaan neutropenisesta ruokavaliosta ei ole mitään hyötyjä missään tietyssä kliinisessä skenaariossa tai missään tietyssä potilasjoukossa. Vaikka neutropeenista ruokavaliota tukevaa näyttöä on niukasti, neutropeenista ruokavaliota koskeva yleinen tieto on kuitenkin niukkaa. Tähänastisia satunnaistettuja valvontatutkimuksia on rajoittanut niiden pieni koko, johon on voinut vaikuttaa pahanlaatuisen sairauden tyyppi ja syöpähoito, ennaltaehkäisevien antibioottien, kasvutekijöiden ja ilmansuodatettujen tilojen käyttö, sisältöjen vaihtelu ja määrätyn ruokavalion noudattaminen sekä sairaalahoito ja avohoito. Tutkimus, johon osallistui HSCT:n vastaanottajia, oli retrospektiivinen tutkimus, ja suurin osa potilaista oli autologisen HSCT:n vastaanottajia.15 Vaikka missään tutkimuksessa ei ole erityisesti tutkittu neutropenista ruokavaliota infektioiden ehkäisemiseksi potilailla, joilla on muu kuin syöpään liittyvä neutropenia, ei ole syytä epäillä, että siitä olisi hyötyä. FDA neuvoo turvallisia elintarvikkeiden käsittelykäytäntöjä muille immuunipuutteisille potilaille, kuten elinsiirron saaneille potilaille ja potilaille, joilla on ihmisen immuunipuutosvirus/auditoitunut immuunipuutosoireyhtymä, ja samoja periaatteita voidaan todennäköisesti soveltaa potilaisiin, joilla on muuhun kuin syöpään liittyvä neutropenia.

MITÄ MEIDÄN PITÄISI TEKEÄ MUUTTUVASTI

Vaikka neutropeenisesta ruokavaliosta ei ole todistetusti ollut etua, ruoan kautta tarttuvien infektioiden ehkäiseminen on edelleen tärkeää tässä väestössä. FDA:n julkaisemia ohjeita, jotka edistävät elintarvikkeiden turvallista käsittelyä syöpäpotilaiden ruokakontaminaation ehkäisemiseksi, olisi noudatettava sekä sairaalahoidossa että avohoidossa.16 Näissä ohjeissa sallitaan tuoreet hedelmät ja vihannekset, kunhan ne on pesty riittävästi. Puhdistamista (esim. säilykkeiden kansien puhdistaminen ennen avaamista, käsien pesu), raa’an lihan erottamista muista elintarvikkeista, kypsennystä oikeassa lämpötilassa (esim. munien kypsennystä, kunnes keltuainen ja valkuainen ovat kiinteitä) ja ruoan asianmukaista jäähdyttämistä/jäähdyttämistä korostetaan voimakkaasti. Näitä ohjeita suosittelee myös American Dietetic Association. Lisäjoustavuudesta huolimatta FDA:n ruokavalio-ohjeita noudattavilla potilailla ei ole lisääntynyttä infektioriskiä.8 Sairaalassamme neutropeenista ruokavaliota ei voida enää tilata. Neutropeeniset potilaat voivat vapaasti syödä kaikkia sairaalan yleisen ruokalistan tuotteita, kuten kananmunia, lihaa, pehmeitä juustoja, pähkinöitä sekä pestyjä raakoja hedelmiä ja vihanneksia. Syöpään liittyvien infektioiden ehkäisyä ja hoitoa koskevissa National Comprehensive Cancer Networkin ohjeissa ei käsitellä erikseen ruokavaliota.17 Kehotamme heitä huomioimaan ohjeissa neutropeenisen ruokavalion hyödyn puutteen ja mahdolliset haitat. Tällainen toiminta saattaa saada useammat laitokset luopumaan tästä käytännöstä.

SUOSITUKSET

• Neutropeenista ruokavaliota tai vähäbakteerista ruokavaliota ei pitäisi määrätä neutropeenisille potilaille.
• Neutropeniaa sairastavat potilaat voivat turvallisesti syödä asianmukaisesti käsiteltyjä ja riittävästi pestyjä tuoreita hedelmiä ja kasviksia.
• Potilaiden ja sairaaloiden tulisi noudattaa FDA:n julkaisemia elintarvikkeiden turvallisen käsittelyn ohjeita elintarvikkeiden kontaminaation estämiseksi.

YHTEENVETO

Yleisruokavalio voidaan turvallisesti määrätä potilaallemme esitetyssä kliinisessä tilanteessa. Käytettävissä olevat tiedot yksittäisistä tutkimuksista ja yhdistetyistä tiedoista eivät anna näyttöä siitä, että neutropeniapotilaiden infektiokomplikaatioita estettäisiin neutropeniaa sairastavilla potilailla.

Sairaaloiden keittiöiden on noudatettava FDA:n antamia ruoankäsittelyohjeita, ja näiden ohjeiden noudattamisen pitäisi tarjota riittävä suoja ruoan välityksellä tarttuvia infektioita vastaan myös potilailla, joiden immuunijärjestelmä on heikentynyt. Sen sijaan, että FDA:n ohjeissa rajoitettaisiin elintarvikeryhmiä, niissä keskitytään turvallisiin elintarvikkeiden käsittelykäytäntöihin. Vähemmän ruokavaliorajoituksia antaa potilaille lisämahdollisuuksia tasapainoiseen ravitsemukseen ja henkilökohtaisiin mieltymyksiin tai kulttuurikäytäntöihin perustuviin elintarvikevalintoihin.

Onko tämä mielestäsi vähäarvoinen käytäntö? Onko tämä todella ”asia, jota teemme ilman syytä”? Jaa, mitä teet käytännössänne, ja osallistu keskusteluun verkossa uudelleentwiittaamalla sitä Twitterissä (#TWDFNR) ja tykkäämällä siitä Facebookissa. Pyydämme sinua ehdottamaan ideoita muista ”Things We Do for No Reason” -aiheista lähettämällä sähköpostia osoitteeseen Disclosures:

Disclosures

Tekijöillä ei ole taloudellisia tai muita ilmoituksia.