Hepaattinen hydrothorax esiintyy 5-10 %:lla potilaista, joilla on maksakirroosi (1). Lähes kaikilla potilailla, joilla on maksan hydrotorax, on myös askites. Maksan hydrothoraxin mekanismina näyttää olevan askiittisen nesteen kulkeutuminen palleassa olevien vikojen kautta. Koska paine keuhkopussitilassa on alhaisempi kuin paine vatsaontelossa, nestettä siirtyy keuhkopussitilaan, ja monilla potilailla, joilla on maksan hydrotorax, koko hemitorax on täynnä nestettä. Tämä voi johtaa heikentävään hengenahdistukseen. Pleuraneste on yleensä oikealla puolella (1).

Kun kyseessä on potilas, jolla on maksakirroosi ja pleuraneste, on tärkeää ottaa näyte sekä askitaalisesta nesteestä että pleuranesteestä, jotta voidaan asettaa maksan hydrothorax-diagnoosi. Eräässä sarjassa, johon kuului 60 kirroosipotilasta, joilla oli pleuraeffuusio, 18 potilaalla todettiin muu diagnoosi kuin maksan hydrothorax (2). Vaihtoehtoisia diagnooseja olivat spontaani bakteeriperäinen pleuriitti yhdeksällä, tuberkuloosi kahdella, adenokarsinooma kahdella, parapneumoninen effuusio kahdella ja diagnosoimaton eksudaatti kolmella potilaalla (2). Useimmilla potilailla, joilla on maksan hydrotorax, on Lightin kriteerien mukaan transudatiivinen pleuraeffuusio, mutta eräässä tutkimuksessa (3) raportoitiin, että 102:sta maksan hydrotoraxista 18:n (18 %) pleuraneste täytti Lightin eksudatiiviset kriteerit. Lightin kriteerit täytti vain harva, ja useimmilla potilailla seerumin ja pleuranesteen gradientti oli yli 3,1 g/dl (3).

Potilailla, joilla on askites ja pleuraeffuusio, on tärkeää sulkea pois spontaani keuhkopussitilan bakteeri-infektio. Kutsun tätä kokonaisuutta mieluummin spontaaniksi bakteeriperäiseksi pleuriitiksi (4), ja se on jossain määrin analoginen spontaanin bakteeriperitoniitin kanssa. Eräässä sarjassa, johon kuului 18 spontaania bakteeriperitoniittitapausta, oli samanaikainen bakteeriperitoniitti 14 tapauksessa (5). Diagnoosin kriteereinä ovat positiiviset bakteeriviljelyt ja pleuranesteen neutrofiilien määrä yli 250 solua/mm3 tai pleuranesteen neutrofiilien määrä yli 750 solua/mm3 (6). Spontaanin bakteeriperäisen keuhkopussin hoito on antibiootit. Rintaputket eivät ole tarpeen.

Maksan hydrothoraxin hoito on vaikeaa. Alkuhoidon tulisi olla vähäsuolainen ruokavalio sekä diureetit. Paras diureettikuuri on todennäköisesti furosemidin ja spironolaktonin yhdistelmä (7). Noin 25 prosenttia potilaista ei kuitenkaan reagoi tähän hoitoon, ja lisähoito on tarpeen (1). Lopullinen hoito on maksansiirto (8), mutta monet potilaat eivät ole ehdokkaita tälle hoidolle.

Maksan vesitukoksen toiseksi paras hoito on transjugulaarisen intrahepaattisen portaalisen systeemisen shuntin (TIPS) istuttaminen (9). Eräässä tutkimuksessa (9) 60 potilasta, joilla oli refraktorinen hydrothorax, satunnaistettiin TIPS:n tai toistuvan suuritilavuuksisen thoracentesian hoitoon. TIPS-menetelmän saaneet potilaat elivät pidempään, ja harvemmilla oli askitesta seurannassa, kun taas maksan enkefalopatian ilmaantuvuus oli samankaltainen näissä kahdessa ryhmässä.

Jos maksansiirtoa ja TIPS-menetelmää ei ole saatavilla, mitkä ovat hoitovaihtoehdot? Toistuva suuritilavuuksinen thoracentesis on varmasti huonompi kuin TIPS. Toinen vaihtoehto on videothorakoskopia, johon liittyy palleavirheiden sulkeminen ja pleurodesis (10). Eräässä 18 potilaan sarjassa (10), jolle tehtiin tämä toimenpide, keskimääräinen sairaalassaoloaika oli 15 vuorokautta, ja kuolleisuus oli 30 prosenttia kolmen kuukauden kuluessa toimenpiteestä.

Pleurodesistä on yritetty tehdä maksan hydrothoraxin hoitoon, mutta se on suhteellisen tehoton. Kun taulukoitiin 11 sarjaa, joissa oli yhteensä 189 potilasta, joille oli tehty pleurodesis, kokonaismenestysprosentti oli 50 %, ja rintakehän putkityhjennyksen keskimääräinen kesto oli 9 päivää (1). Paremmat vaihtoehdot olisivat varmasti toivottavia.

Chenin ja kollegoiden tämän kuun AnnalsATS:n numerossa (s. 862-866) kuvaama sisäkkäisen tunneloidun pleurakatetrin istuttaminen näyttää olevan tällainen vaihtoehto (11). He asensivat 25 pysyvää pleurakatetria 24 potilaalle, joilla oli maksan hydrothorax, ja raportoivat, että yksikään potilas ei tarvinnut myöhemmin mitään pleuraalista toimenpidettä. Vaikuttavaa on, että spontaani pleurodesis tapahtui 8 potilaalla (33 %) 24 potilaasta, ja keskimääräinen aika spontaaniin pleurodesikseen oli 132 päivää. Kaikki kahdeksan katetria onnistuttiin poistamaan ilman pleuranesteen uudelleen kertymistä.

Pysyviin pleurakatetreihin liittyi merkittäviä haittavaikutuksia. Neljälle (16,7 %) potilaalle kehittyi pleuranesteen infektio, ja kolmelta näistä potilaista katetri poistettiin. Yhdelle näistä kolmesta potilaasta asetettiin myöhemmin uudelleen kiinteä pleurakatetri, ja hänelle kehittyi spontaani pleurodeesi.

Haittavaikutusten puuttuminen on jossain määrin yllättävää, sillä aiemmassa tutkimuksessa (12) raportoitiin merkittävistä haittavaikutuksista, kun rintakehän putki asetettiin maksan hydrothoraxin vuoksi. Kyseisessä tutkimuksessa 17 potilaalle asetettiin rintaputki maksan hydrothoraxin vuoksi, ja 16 potilaalla oli komplikaatioita. Komplikaatioita olivat akuutti munuaisvaurio 11:llä, pneumothorax seitsemällä, empyeema viidellä, enkefalopatia kolmella ja keuhkokuume kolmella potilaalla (12).

Tässä tutkimuksessa on joitakin puutteita. Ensinnäkin mukaan otettiin vain potilaita, joita pidettiin ehdokkaina maksansiirtoon tai TIPS:ään. Sen vuoksi ei tiedetä, olisiko pysyvän tunneloidun pleurakatetrin asettaminen hyvä vaihtoehto potilaille, jotka eivät ole ehdolla maksansiirtoon tai TIPS:ään. Toiseksi kirjoittajat eivät mainitse, kuinka paljon nestettä poistettiin ja kehittyikö potilaille akuutti munuaisvaurio tai epänormaaleja elektrolyyttejä, kuten tapahtui, kun rintaputkia asetettiin. Kolmanneksi vertailuryhmää ei ollut. Neljänneksi otoskoko oli pieni.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että Chenin ja kollegoiden (11) tutkimus osoittaa, että potilaita, joilla on maksan hydrothorax ja jotka ovat refraktorisia diureettihoidolle, voidaan hoitaa sisäkkäisellä tunneloidulla pleurakatetrilla. Sisäänrakennetun katetrin hoito voi toimia siltana keuhkonsiirtoon tai TIPS-menetelmään. Sisäisen pleurakatetrin asettaminen on varmasti vähemmän invasiivista kuin videothorakoskopia, johon liittyy palleavirheiden korjaus ja pleurodesi. Infektioprosentti 16,7 % on huolestuttava, mutta infektiot näyttävät olevan hallittavissa. Pidän todennäköisenä, että pysyvän tunneloidun pleurakatetrin asettamisesta tulee maksan hydrothoraxin standardihoito.