Keywords

Heterotooppinen raskaus; Laparoskooppinen kirurgia; kohdunsisäinen raskaus; kohdunulkoinen raskaus

Introduction

Heterotooppinen raskaus (HP) määritellään kohdunsisäisen ja kohdunulkoisen raskauden samanaikaiseksi esiintymiseksi. Sitä pidettiin harvinaisena tapahtumana. Esiintyvyys on noin 1 promille 30 000 raskaudesta spontaanissa raskaudessa, viime vuosina esiintyvyys on jopa 1 % . Heterotooppisen raskauden esiintyvyys johtuu lisääntyvästä munanjohtotekijäisestä hedelmättömyydestä ja hedelmättömyyshoidoista, kuten ovulaation induktiosta ja avusteisista lisääntymismenetelmistä . Kun kohdunulkoinen raskaus puhjennut, massiivinen verenvuoto voi johtaa yli kolme neljäsosaa ensimmäisen raskauskolmanneksen kuolemaan . Repeytynyt kohdunulkoinen raskaus on yksi viivästyneen diagnoosin tai väärän diagnoosin seurauksista, joten varhainen ja tarkka diagnoosi on ratkaisevan tärkeää, jotta mahdollisesti hengenvaaralliseen tilaan voidaan puuttua ajoissa. Potilaille, joilla on voimakas tarve säilyttää kohdunsisäinen raskaus, kohdunsisäisen raskauden jatkaminen ja kohdunulkoisen alkion poistaminen kokonaan ovat elintärkeitä, ja se on haaste lääkäreille.

HP:n kohdunulkoista raskautta voidaan hoitaa kaliumkloridi-injektiolla ja (tai) metotreksaatilla raskauspussiin, laparoskooppisella leikkauksella ja laparotomialla. Konservatiivinen hoito voi kuitenkin aiheuttaa infektiota, sisäistä verenvuotoa, adnexaalisen massan pysyvyyttä, sikiötoksisuutta ja lääkeallergiaa. Noin 55 % HP-potilaista tarvitsee konservatiivisen hoidon jälkeen leikkauksen. Laparatomia on hemodynaamisesti epävakaiden ja lantion vaikean adheesion omaavien potilaiden hoitomenetelmä, mutta laparotomiaan liittyy enemmän komplikaatioita, kuten runsas lantion verenvuoto, lantion adheesio, kohdunsisäinen alkion abortti, PID jne. Viime aikoina laparoskopiaa on käytetty HP:n hoidossa ja se on asteittain korvannut laparotomian, sillä sen etuna on hyvä leikkauskentän altistuminen, vähäisempi leikkauksen jälkeinen kipu, lyhyempi sairaalassaoloaika ja vähemmän komplikaatioita. Tämän työn tavoitteena oli kuvata kokemuksemme, tutkia laparoskooppisia leikkaustekniikoita ja arvoa HP:n hoidossa.

Menetelmät

Retrospektiivinen katsaus tehtiin 12 HP-tapauksesta, jotka diagnosoitiin seerumin β-HCG (ihmisen koriongonadotropiini) -pitoisuuden ja ultraäänitutkimuksen avulla ja joita hoidettiin laparoskooppisella kirurgialla Zhengzhoun yliopiston ensimmäisessä liitännäissairaalassa tammikuusta 2013 tammikuuhun 2016. Tiedot potilaiden iästä, graviditeetista, nykyisestä raskaudesta, raskausajasta, oireista, seerumin β-HCG-tasosta ja yleisilmeestä ultraäänitutkimuksessa olivat saatavilla sairaalan ja avohoidon sairauskertomusten takautuvasta tarkastelusta. Raskausikä laskettiin joko viimeisten kuukautisten mukaan tai 2 viikkoa ennen alkionsiirtopäivää. Kaikki kohdunulkoiset alkiot sijaitsivat munanjohtimissa.

Operatiivinen toimenpide

11 potilaalle tehtiin osittainen salpingektomia vaurioituneelta puolelta, jotta vähennettäisiin pysyvän postoperatiivisen EP:n esiintymistä tai uusiutumisprosenttia ja suojeltaisiin munasarjojen toimintaa. Yhdelle potilaalle, jolla oli revennyt EP, tehtiin salpingektomia massiivisen verenvuodon vuoksi. Anestesialääkkeiden sikiöön kohdistuvien vaikutusten minimoimiseksi yleisanestesia aloitettiin sen jälkeen, kun leikkausvalmistelut oli saatu päätökseen. Potilaat nukutettiin endotrakeaalisessa yleisanestesiassa propofolilla, fentanyylillä ja midatsolaamilla. Verenpainetta, transkutaanista happisaturaatiota, EKG:tä ja hiilidioksidi- (CO2) painetta seurattiin jatkuvasti. Potilaat asetettiin selinmakuulle, kun CO2-pneumoperitoneum oli luotu, pään pää laski noin 15 asteeseen (15 Trendelenburgin asento). Navan yläpuolelle tehtiin 1 cm:n viilto. Ensisijainen punktio tehtiin 10 mm:n trokari-kanavalla ja laparoskooppi työnnettiin sisään. Vatsa täytettiin hiilidioksidilla ja paine pidettiin 10 mmHg:ssa. Videolaparoskoopin suorassa näkyvyydessä 5 mm:n ja 10 mm:n apuportit tuotiin instrumentteja varten vasempaan alempaan kvadranttiin. Intraoperatiivisen leikkauksen aikana todettiin kahdessa tapauksessa vakavia lantion kiinnikkeitä, ja sen jälkeen lisättiin neljäs 5 mm:n portti oikeaan alempaan kvadranttiin. Adhesiolyysiin käytettiin kylmää saksileikkausta ja bipolaarista koagulaatiota. Massan (raskauspussi) ja mesosalpinxin molemmat puolet puristettiin kudossulkuklipsillä (Hem-o-lock clip), minkä jälkeen massa leikattiin pois saksilla. Yhdessä tapauksessa EP repeytyi, minkä jälkeen tehtiin salpingektomia. Munanjohtimen proksimaalinen osa ja mesosalpinx puristettiin Hem-o-lock clipillä, minkä jälkeen munanjohdin poistettiin saksilla. Toimenpiteen päätteeksi vatsa huuhdeltiin kirkkaaksi. Toimenpiteen aikana kohdun manipulointi oli minimaalista, ja erityistä huomiota olisi kiinnitettävä siihen, ettei munasarjaa ärsytetä hyperstimulaatiotilassa. Leikkaukset lopetettiin mahdollisimman pian.

Tulokset

Toista potilasta leikattiin laparoskooppisesti heterotooppisen raskauden vuoksi. Näistä naisista 6 potilasta oli tullut raskaaksi koeputkihedelmöityksen ja alkionsiirron avulla, 5 potilasta ovulaation induktiolla klomifeenillä ja yksi potilas oli spontaani raskaus. Kolmella potilaalla oli aiempi adnexaleikkaus, seitsemällä potilaalla oli PID. Mediaani-ikä, graviditeetti ja raskausikä laparoskooppisen leikkauksen aikaan olivat 28,5 vuotta (vaihteluväli 26-35 vuotta), 2 (vaihteluväli 1-3) ja 6+5 raskausviikkoa (vaihteluväli 5+6-8 raskausviikkoa). Kaikilla potilailla diagnoosi tehtiin transvaginaalisen ultraäänitutkimuksen avulla: viidessä tapauksessa näkyi raskauspusseja, kun taas muilla todettiin adnexaalinen massa. Yhdeksän tapauksen kohdunulkoiset alkiot sijaitsivat munanjohtimen ampullaarissa, kaksi löytyi isthmusista ja yksi interstitiumista. Seerumin β-HCG-mittaukset vaihtelivat 79324-127805 mIU/ml. Leikkausajan mediaani oli 12 minuuttia (vaihteluväli 8-20 minuuttia), ja keskimääräinen verenhukka oli 21,4 ml (vaihteluväli 2-200 ml). Yhdessä tapauksessa, jossa oli repeytynyt oikeanpuoleinen ampullaraskaus, hemoperitoneumia oli noin 200 ml. Kukaan ei tarvinnut verensiirtoa. Leikkauksen jälkeisen sairaalassaoloajan mediaani oli 3 päivää (vaihteluväli 2-6 päivää). Kaikki naiset kotiutuivat sairaalasta laparoskooppisen leikkauksen jälkeen ilman komplikaatioita. Poistetun kudoksen patologisessa tutkimuksessa löydettiin suonikalvoja, mikä vahvisti diagnoosin tubaalisesta raskaudesta.

10 naista kantoi raskautensa loppuun. Synnyttäneistä naisista kahdeksalle tehtiin keisarileikkaus, kaksi naista synnytti vaginaalisesti. Kaksi naista ei onnistunut pitämään raskauttaan yllä. Yhdellä tehtiin keskenmeno kahdeksan päivää leikkauksen jälkeen. Toinen sai keskenmenon, joka johtui ennenaikaisesta kalvon repeämisestä 15. raskausviikolla. Vastasyntyneiden Apgar-pisteet vaihtelivat 9-10 pisteen välillä, ja syntymäpaino oli 2,8-3,7 kg. Kaikilla tämän ryhmän vastasyntyneillä ei ollut synnynnäisiä poikkeavuuksia.

Keskustelu

Heterotrooppisen raskauden etiologia

Heterotrooppinen raskaus on yleensä vakava hätätilanne ja mahdollisesti henkeä uhkaava tila naiselle ja kohdunsisäiselle raskaudelle. Monet heterotyyppistä raskautta aiheuttavat altistavat tekijät ovat samanlaisia kuin kohdunulkoiselle raskaudelle altistavat tekijät . Ensinnäkin on olemassa ovulaatiotekijöitä, kuten moninkertainen ovulaatio tai ovulaation hyperstimulaatio-oireyhtymä, joka aiheutuu lääkkeiden käyttämisestä ovulaation induktioon (munasarjojen hallittu hyperstimulaatio: COH). HP:n esiintymistodennäköisyys on huomattavasti suurempi COH:n yhteydessä tapahtuvassa raskaudessa kuin muussa kuin COH:n yhteydessä tapahtuvassa raskaudessa. Toiseksi kohdunulkoinen raskaus liittyy koeputkihedelmöitykseen ja alkionsiirtoon (IVF-ET). Ja IVF-ET:n osalta HP:n merkityksellisiin riskitekijöihin kuuluivat aiempi kohdunulkoinen raskaus, aborttihistoria ja OHSS . Kolmanneksi, tubaalinen tekijä on merkittävin kohdunulkoiseen raskauteen liittyvä riskitekijä. Tässä ryhmässä 8 naisella oli HP putkitekijäisen lapsettomuuden hoidon jälkeen.

Varhainen diagnoosi

Varhainen HP-diagnoosi määritellään ennen 7. raskausviikkoa tai ennen HP:n repeämistä . Heterotooppisen raskauden varhainen diagnosointi on varsin hankalaa kliinisten oireiden puuttumisen vuoksi. Adnexen kiertymä, hemorraginen keltarauhanen, munasarjakysta, tubo- munasarja-abskessi ja umpilisäkkeen tulehdus voivat jäljitellä kohdunulkoisen raskauden oireita . Ultraäänitutkimus on diagnoosin kultainen standardi, ja siinä todetaan kohdunsisäisen raskauden lisäksi toinen raskauspussi tai monimutkainen massa . Heterotooppisen raskauden havaitsemisaste transvaginaalisen ultraäänitutkimuksen avulla voi vaihdella 41 prosentista 84 prosenttiin . HP:n mahdollisuutta olisi epäiltävä naisilla, jotka käyttävät avusteista lisääntymismenetelmää tai ovulaation induktiolääkkeitä ja joilla esiintyy akuuttia alavatsakipua, vatsakalvon ärsytystä tai hypovolemista sokkia. Suuren riskin potilailla, erityisesti ART-hoidon saaneilla potilailla, olisi suoritettava transvaginaalinen ultraäänitutkimus 5 raskausviikolla (18 päivää ET:n jälkeen) diagnoosin tekemiseksi . Ja tutkimus ehdottaa 21 päivää istutuksen jälkeen, jos seerumin HCG-taso >1000 mIU/ml, niin sitä on epäilty monisikiöraskaudeksi tai HP . Kun veren β- HCG-taso on huomattavasti korkeampi kuin yksisikiöisessä raskaudessa, kun taas ultraäänitutkimus havaitsee yhden kohdunsisäisen raskauden, vaikka ultraäänitutkimuksessa ei näy mitään adnexaalista massaa, tai raskauden vahvistamaton tarkka lokalisaatio, HP:tä olisi harkittava erittäin tarkkaan, ja olisi suoritettava intensiivistä seurantaa, mukaan lukien toistuva ultraäänitutkimus ja sarjavalmisteinen seerumin β-HCG-testi. Joku kuitenkin katsoo, että β-HCG-tasojen diagnostinen merkitys heterotooppisessa raskaudessa on kyseenalainen . Ultraäänitutkimus yhdistettynä seerumin β-HCG-sarjatesteihin on tärkeä tapa diagnosoida heterotrooppinen raskaus.

HP:n laparoskooppisen kirurgisen hoidon anestesianhallinta

Anestesialääkkeiden teratogeeniset vaikutukset kiinnittävät usein huomiomme. Vaikka yleisesti käytettyjen anestesia-aineiden käytöstä ei tunneta teratogeenisia vaikutuksia tavanomaisina pitoisuuksina missä tahansa raskausiässä , tiettyjä varotoimia olisi toteutettava haittavaikutusten minimoimiseksi. Anestesia aloitettiin desinfioinnin ja kaikkien laparoskooppisten kirurgisten instrumenttien valmistelun jälkeen. Olisi käytettävä sellaisia anestesia-aineita, joilla on mahdollisimman vähän haittavaikutuksia sikiölle. Tässä ryhmässä anestesiassa käytettiin propofolia, fentanyyliä ja midatsolaamia. Fentanyylin vaikutus alkaa nopeasti, se on kardiovaskulaarisesti vakaa ja sen puoliintumisaika on lyhyt. On mainittu, että propofolin, fentanyylin ja midatsolaamin yhdistelmää käytettiin usein IVF-potilailla, joilla oli suhteellisen pieni riski haitallisista vaikutuksista munasolujen ja alkioiden laatuun ja raskausmäärään . Katsauksessa, joka koski ei-obstetrisia leikkauksia, joihin osallistui raskaana olevia naisia raskausviikoilla 4-20, esitettiin, että anestesia raskausviikkojen 4-20 välillä oli turvallista .

HP:n laparoskooppisen kirurgisen hoidon turvallisuus, toteutettavuus ja taidot

Heterotooppisen raskauden hoidossa pyritään poistamaan kohdunulkoinen raskaus kokonaan ja samalla mahdollisimman vähän invasiivisesti kohdunsisäisen raskauden normaalin kehityksen säilyttämiseksi. Suotuisaa perioperatiivista hoitoa ja profylaktista hoitoa on annettava ajoissa keskenmenon sattuessa. Vakiomuotoista kirurgista hoitoprotokollaa ei ole vielä laadittu, mutta laparoskooppinen leikkaus on monissa tutkimuksissa hyväksytty standardihoidoksi kohdunulkoisten raskauksien kirurgisessa hoidossa. Laparoskooppisen kirurgian eduiksi on osoitettu muun muassa hyvä leikkauskentän altistuminen, vähemmän leikkaushaavoja, vähemmän intraoperatiivista verenhukkaa, vähemmän leikkauksen jälkeistä kipua, lyhyempi sairaalahoitoaika ja nopeampi paluu säännölliseen toimintaan. Laparoskooppisen kirurgian lisähyötynä raskaana olevalle potilaalle on se, että kohdun manipulointi on vähäisempää, mikä saattaa johtaa keskenmenon ja ennenaikaisen synnytyksen vähenemiseen. Tässä ryhmässä ei ollut merkittäviä intraoperatiivisia tai postoperatiivisia komplikaatioita. Uskomme, että nämä tulokset osoittavat, että HP:n kohdunulkoisen raskauden laparoskooppinen leikkaus on turvallinen, toteuttamiskelpoinen ja tehokas, vaikka lisätutkimuksia tarvitaankin. Mitä tulee pneumoamnion paineeseen, joissakin raporteissa ehdotettiin, että vatsaontelon sisäinen insufflointipaine pidetään alle 12 mmHg:ssa, jotta vältetään keuhkojen fysiologian paheneminen gravidilla naisilla . Tässä ryhmässä potilaiden vatsaontelon sisäinen paine asetettiin 10 mmHg:iin, ja kaikki vastasyntyneet olivat normaaleja. Kohdun ja munasarjojen mekaaninen stimulaatio olisi minimoitava keskenmenon ehkäisemiseksi ja endokriinisten muutosten välttämiseksi.

Johtopäätös

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että heterotooppinen raskaus ei ole enää harvinainen tapahtuma PID:n historian, ART:n laajamittaisen ja lisääntyvän käytön ja ovulaation induktion vuoksi. Kokeneen kirurgin suorittama laparoskooppinen leikkaus on toteuttamiskelpoinen ja turvallinen heterotooppisen raskauden hoidossa, ja sitä kannattaa puoltaa.

Kiinnostusristiriita

Vakuutamme, että meillä ei ole eturistiriitaa.

1. Lee JS, Cha H, Han AR, Lee SG, Seong WJ (2016) Heterotooppinen raskaus yhden alkionsiirron jälkeen. Obstet Gynecol Sci 59: 316-318.
2. DeVoe RW, Pratt JH (1948) Samanaikainen kohdunsisäinen ja kohdunulkoinen raskaus. Am J Obstet Gynecol 56: 1119-1126.
3. Li J, Kong L,Yang J, Niu G, Li F (2016) Management of heterotopic pregnancy. Medicine 95:e2570.
4. Uysal F, Uysal A, Oztekin DC, Avc̱̉ MS (2013) Heterotopic quadruplet pregnancy and successful twin outcome. Arch Gynecol Obstet. 288: 715-717.
5. Farquhar CM (2005) Ektooppinen raskaus. Lancet 366: 583-591.
6. Yu Y, Xu W, Xie Z, Huang Q, Li S (2014) Management and outcome of 25 heterotopic pregnancies in Zhejiang, China. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 80: 157-161.
7. Clayton HB, Schieve LA, Peterson HB, Jamieson DJ, Reynolds MA ym. (2007) A comparison of heterotopic and intrauterine-only pregnancy outcomes after assisted reproductive technologies in the United States from 1999 to 2002. Fertil Steril. 87: 303-309.
8. Jeon JH, Hwang YI, Shin IH, Park CW, Yang KM, ym. (2016) The risk factors and pregnancy outcomes of 48 cases of heterotopic pregnancy from a single center. J Korean Med Sci 31: 1094-1099.
9. Wang LL, Chen X, Ye DS, Liu YD, He YX, et al. (2014) Ektooppisten ja heterotooppisten raskauksien väärä diagnoosi ja viivästynyt diagnoosi koeputkihedelmöityksen ja alkionsiirron jälkeen. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 34: 103-107.
10. Ljuca D, Hudi ÃâÃÃâ¡ I, Had Ãâ¦Ã¾ imehmedovi ÃâÃâ¡ A(2011) Heterotyyppinen raskaus luonnollisessa hedelmöityshoidossa – ensimmäiset kokemuksemme: tapauskertomus. Acta Clin Croat 50: 249-252.
11. Petrides A, Mahboob S, Sayegh S (2015) Heterotyyppinen raskaus: Ei niin harvinainen kokonaisuus. Ultra Med Bio 41: S123-S124.
12. Umranikar S, Umranikar A, Rafi J, Bawden P, Umranikar S, et al. (2009) Spontaania hedelmöittymistä seuranneen heterotooppisen raskauden akuutti esiintyminen: tapausselostus. Cases J 2: 9369.
13. Sgantha SE, Webster S, Sundar E, Lenton EA (2000) Predictive value of plasma human chorionic gonadotrophin following assisted conception treatment. Hum Reprod 15: 469-473.
14. Ninke T, Thoma-Jennerwein S,Blunk J, Annecke T (2015) Anestesia ja kivunhoito raskauden aikana. Anaesthesist 64: 347-356.
15. de Mouzon J, Goossens V, Bhattacharya S, Castilla JA, Ferraretti AP, et al. (2010) Assisted reproductive technology in Europe, 2006: results generated from European registers by ESHRE. Hum Reprod 25: 1851-1862.
16. Circeo L, Grow D, Kashikar A, Gibson C (2011) Prospektiivinen, havainnointitutkimus anestesian syvyydestä munasolujen talteenoton aikana käyttäen totaalista laskimonsisäistä anestesiamenetelmää ja bispektri-indeksimonitoria. Fertil Steril 96: 635-637.
17. Matthey PW, Finegan BA, Finucane BT (2004) The public’s fears about and perceptions of regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med 29: 96-101.
18. Vlahos NF, Giannakikou I, Vlachos A, Vitoratos N (2009) Analgesia and anesthesia for assisted reproductive technologies. Int J Gynaecol Obstet 105: 201-205.
19. Reedy MB, Kallen B, Kuehl TJ (1997) Laparoscopy during pregnancy: a study of five fetal outcome parameters with use of the Swedish health registry. Am J Obstet Gynecol 177: 673-679.
20. Koo FH, Wang KC, Chen CY, Chang WH, Yeh CC, et al. (2013) An 11-year experience with ovarian surgery during pregnancy. J Chin Med Assoc 76: 452-457.
21. Eom JM, Choi JS, Ko JH, Lee JH, Park SH, et al. (2013) Surgical and obstetric outcomes of laparoscopic management for women with heterotopic pregnancy. J Obstet Gynaecol Res 39: 1580-1586.
22. Malangoni MA(2003) Gastrointestinal surgery and pregnancy. Gastroenterol Clin North Am 32: 181-200.