Huhtikuu 26, 2018

Kymmenen vinkkiä EUS-ohjattuun kystogastrostomiaan

Työskentelee Shyam Varadarajulu, MD, Center for Interventional Endoscopy, Florida Hospital, Orlando, FL, USA

1. Millä kuvantamismenetelmällä haimanestekertymä (PFC) arvioidaan ennen EUS-ohjattua tyhjennystä?

Toimenpidetekniikka ja endoproteesin asettamisen valinta vaihtelevat sen mukaan, minkä tyyppistä PFC:tä ollaan poistamassa: pseudokysta vai seinämäinen nekroosi (WON). Vaikka tietokonetomografia (CT) on laajemmin saatavilla, se ei pysty määrittämään nekroosin astetta yhtä tarkasti kuin T2-painotteinen magneettikuvaus (MRI). Jos vaihtoehto on käytettävissä, magneettikuvauksen tulisi olla ensisijainen kuvantamismenetelmä PFC:n arvioimiseksi.

1. Sen jälkeen, kun PFC on tunnistettu tyhjennystä varten, pitäisikö haimakuvaus tehdä aina haimatulehduksen vahvistamiseksi tai poissulkemiseksi?

Tietoja, jotka tukisivat rutiininomaisen haimakuvauksen tekemistä kaikille potilaille, joilla on PFC ja joille tehdään transmuraalinen tyhjennys, ei ole olemassa. Tuoreessa seitsemän tutkimuksen meta-analyysissä, johon kuului 551 potilasta, joilla oli haimanestekertymä (PFC), 48,8 prosentille tehtiin transmuraalinen dreeni, 22,6 prosentille transpapillaarinen dreeni ja 25,6 prosentille yhdistetty dreeni. Näiden kolmen tekniikan välillä ei ollut merkittävää eroa lyhyen aikavälin hoidon onnistumisprosentissa: 79,9 prosenttia, 80,8 prosenttia ja 87,9 prosenttia. Myöskään kliinisen onnistumisen tai uusiutumisen määrissä ei ollut eroja eri kohorttien välillä. Huomattavalla osalla (>55 prosenttia) WON-potilaista on haimakanavan katkeamisoireyhtymä (DPDS), eikä transpapillaarisen stentin asettamisesta todennäköisesti ole hyötyä. Toisaalta suurimmalla osalla potilaista, joilla on pseudokysta, haimakanava on ehjä tai vain osittain häiriintynyt. Kun näillä potilailla asetetaan siltatentti kanavavuodon yli yhdessä endoskooppisen transmuraalisen dreenin kanssa, se palauttaa kanavan eheyden ja mahdollistaa pseudokystan nopeamman resoluution.

1. Mitkä ovat tärkeimmät havainnot, jotka on tehtävä EUS:ssä ennen PFC-dreenin tekemistä?

A) On tärkeää arvioida DPDS:n olemassaolo. Kun distaalinen haimakanava päättyy PFC:hen eikä sitä voida jäljittää pidemmälle (proksimaalisesti), potilaalla on todennäköisesti DPDS (kuva). Tämä on tärkeää, koska DPDS-potilailla on yleensä etenevämpi taudinkulku, joka edellyttää toistuvia tai täydentäviä toimenpiteitä.

B) Samanaikaisesti esiintyvän haimatulehduksen dokumentointi on tärkeää. Jos havaitaan eristetty PFC, mutta ilman samanaikaisia haimatulehduksen muutoksia, on harkittava kystan kasvaimen diagnoosia.

C) On ratkaisevan tärkeää tutkia haiman parenkyma proksimaalisesti ja distaalisesti PFC:hen nähden pienen hypoekoottisen massan esiintymisen varalta, erityisesti potilailla, joilla on selittämätön haimatulehdus. Yhdellä 80:stä PFC-tyhjennykseen ohjatusta potilaasta on yleensä taustalla kasvain. Lopuksi tyhjennyskohdaksi on valittava se kohta, jossa mahalaukun tai pohjukaissuolen seinämä on suurimmillaan kiinni PFC:ssä. Tämä on erityisen tärkeää, kun PFC:tä tyhjennetään uncinate PFC:stä. Vaikka epäkeskoisen PFC:n voi havaita mahalaukusta, kun transmuraalinen laajentuma tehdään mahalaukun kautta, koska PFC:llä ei ole kiinnittymiskykyä, se yleensä pienenee ja ”irtoaa” mahalaukun seinämästä, mikä johtaa perforaatioon. Siksi uncinate PFC:t olisi mieluiten tyhjennettävä transduodenaalista reittiä pitkin.

1. Minkälainen stentti olisi asetettava – muovinen vai luumenin kiinnittävä metallistentti (lumen-apposing metal stents, LAMS)?

Millään hyvin suunnitellulla tutkimuksella ei ole voitu vakuuttavasti todistaa jommankumman stentin paremmuutta toiseen nähden. LAMS:n ainoa todistettu hyöty on asettamisen helppous, mikä on tärkeää, kun hoidetaan hyvin sairaita potilaita, jotka eivät kestä pitkittyneitä toimenpiteitä, ja endoskooppeja, jotka eivät ole taitavia suorittamaan pitkälle kehitettyjä toimenpiteitä, joihin liittyy useita toimenpidevaiheita. Pseudokystan tyhjennyksessä muovinen stentti toimii yhtä hyvin kuin LAMS. WON:n kohdalla, kun otetaan huomioon laajempi luumen, LAMS saattaa olla parempi vaihtoehto, koska niillä on taipumus tyhjentää nekroottinen sisältö paremmin, mutta tämä hypoteesi on vielä todistamatta.

1. Onko olemassa erityistilanteita, joissa suositellaan ainoastaan muovisten stenttien asettamista PFC:n tyhjennykseen?

Potilaalla, jolla on DPDS, muovinen stentti voidaan jättää paikoilleen määräämättömäksi ajaksi tyhjentämään ylävirtaan

(irrotetun)

rauhasen. Sisään jäävä stentti vähentää PFC:n uusiutumista. Jos PFC:n läheisyydessä havaitaan CT:ssä pseudoaneurysma, muovinen stentti aiheuttaa vähemmän todennäköisesti kitkaa ja aiheuttaa viivästyneen verenvuodon. Lopuksi, jos epäillään, että potilas ei noudata sääntöjä, suositellaan muovisen stentin asettamista viivästyneiden haittatapahtumien todennäköisyyden minimoimiseksi.

1. Milloin endoskooppinen nekroosektomia on perusteltua?

Endoskooppinen nekroosektomia ei ole indeksihoidon yhteydessä lähes koskaan perusteltua, paitsi jos nekroottista sisältöä ei ole tyhjennettävissä (WON muodostuu pääasiassa kiinteistä jäänteistä) stentin käyttöönoton jälkeen. Arvioimme potilaan rutiininomaisesti uudelleen 72 tuntia indeksitoimenpiteen jälkeen määrittääksemme nekroektomian tarpeen seuraavien kriteerien perusteella: (a) (toimenpiteen jälkeisen) systeemisen tulehdusreaktio-oireyhtymän (SIRS) tai elinten toimintahäiriön puuttuminen tai uusi alkaminen, b) WON:n pysyvyys (ts, WON:n koon pieneneminen alle 25 % indeksitoimenpiteen jälkeen) seurantakuvantamisessa ja (c) esiintyvien oireiden ratkaisematta jääminen.

1. Onko olemassa erityisiä vaiheita, joita voidaan ottaa käyttöön teknisen tehokkuuden maksimoimiseksi nekroektomiaa tehtäessä?

Korkkiin sovitettu terapeuttinen gastroskooppi mahdollistaa jäännöksen ”imeytymisen” korkkiin niin, että se voidaan irrottaa helposti mahalaukkuun. Soikeat, 15-30 mm:n snarrat ovat hyödyllisiä tarttumattoman roskan poistamiseen ja punotut snarrat (CaptivatorTM Boston Scientific) tarttuvan roskan poistamiseen. Pitkäleukaiset alligaattoripihdit mahdollistavat sellaisten roskien poistamisen, joita ei voida ottaa kiinni. Verkkoa voidaan käyttää toimenpiteen päätteeksi kaiken kiinnittymättömän materiaalin poistamiseen, mutta kaikki nestemäinen sisältö on ensin imettävä pois ennen verkon käyttöä, tai muuten verkko ”kastuu” ja se ei avaudu riittävästi. Gentamysiiniä 120 mg sekoitettuna 250 kuutiosenttimetriin suolaliuosta voidaan käyttää ajoittain huuhteluun toimenpiteen aikana, ja suolaliuosta sekoitettuna vetyperoksidiin (10 % vetyperoksidia ja yhtä paljon suolaliuosta) voidaan käyttää toimenpiteen päätteeksi ontelon ”steriloimiseksi”. Vetyperoksidin käyttöä alussa on vältettävä, koska vaahto peittää ontelon sisällä olevien verisuonten näkyvyyden.

1. Mikä on lapsen vähimmäispaino tai -ikä, jolle voidaan tehdä EUS-ohjattu PFC-dreenaus?

Terapeuttisen kaikukuvausendoskoopin ulkohalkaisija on 14 mm, ja siinä on jäykkä kärki, mikä rajoittaa sen käyttöä hyvin pienillä lapsilla (alle 18 kk:n ikäiset). Pienillä lapsilla oireinen PFC aiheuttaa luminaalisen duodenaalipuristuksen. Jos lineaarisen kaikuendoskoopin kulkemisessa ilmenee teknisiä vaikeuksia, voidaan käyttää duodenoskooppia tai terapeuttista gastroskooppia yhdessä ultraäänen minisondin kanssa transluminaalisen PFC:n tyhjennyksen ohjaamiseksi.

1. Jos potilaalla on transmuraalisen stentin asettamisen jälkeen jatkuva PFC, onko kirurginen kystgastrostomia indikoitu?

Yleisimpänä syynä transmuraalisen stentin asentamisen jälkeisen PFC:n jatkumiselle on tehoton tyhjennys. Uusintatoimenpide onnistuu todennäköisesti yli 75 %:lla potilaista, vaikka kokoelma olisi infektoitunut. On olemassa useita teknisiä vinkkejä, jotka auttavat parantamaan uusintatoimenpiteen tulosta: a) kokoelman huuhtelu ja sen sisällön imeminen ennen uusien stenttien asettamista, b) uusien transmuraalisten kanavien luominen, c) LAMS:ien asettaminen paremman kuivatuksen aikaansaamiseksi ja d) lisätoimenpiteet, kuten endoskooppinen tai perkutaaninen nekrosektomia, voivat olla tarpeen.

1. Milloin LAMS on poistettava?

Traditionaalisesti muoviset stentit poistetaan 6-8 viikkoa asennuksen jälkeen. Kun otetaan huomioon PFC:n nopeampi resoluutio LAMS:n asettamisen jälkeen, stentit on poistettava aikaisemmin. Jos LAMSia ei poisteta ajoissa, haittapuolena on se, että upotettu stentti voi erodoitua viereiseen verisuonistoon saaden aikaan verenvuodon.

WON:n osalta seurantakuvaus on tehtävä kolmen viikon kuluttua. Jos nekroottinen kokoelma on hävinnyt tai on kooltaan enintään 3 cm, LAMS on poistettava. Jos keräys on jatkuva tai jäännöskeräyksen koko on vähintään 4 cm, suositellaan tiivistä seurantaa ja LAMS:n poistamista, kun haluttu kliininen tulos on saavutettu (oireiden häviäminen ja alle 3 cm:n kokoinen WON).

Pseudokystien (keräyksessä ei ole roskia tai <10-20 % roskia), jotka valuvat nopeasti LAMS:n käyttöönoton jälkeen, suositellaan seurantatietokonetomografiakuvauksen tekemistä 10-14 vuorokauden kuluttua, ja tällöin stentti on poistettava, kun nesteen keräys on hävinnyt. Pseudokysta, joka on enintään 6 cm:n kokoinen esittelyhetkellä, tyhjenee todennäköisesti hyvin nopeasti LAMS:n asettamisen jälkeen. Tämän kirjoittajan mielestä verenvuotoa voi näissä tapauksissa esiintyä jopa jo 10 päivän kuluttua. Siksi pseudokystien, erityisesti alle 6 senttimetrin kokoisten pseudokystien osalta suositellaan seurantatutkimusta CT:llä 10 päivän kuluttua.