Abstract

Tausta. ICH-pisteytys on validoitu väline 30 päivän sairastuvuuden ja kuolleisuuden ennustamiseen potilailla, joilla on aivoverenvuoto. Tavoitteet ja/tai hypoteesi. Tämän tutkimuksen tavoitteena on selvittää, onko 24 tuntia sisäänoton jälkeen laskettu ICH-pistemäärä parempi kuolleisuuden ennustaja kuin sisäänoton yhteydessä laskettu ICH-pistemäärä. Menetelmät. Potilaat, jotka tulivat keskukseemme ICH:n vuoksi 7/08-12/10, tunnistettiin takautuvasti prospektiivisesta aivohalvausrekisteristämme. ICH-pisteet laskettiin Glasgow’n kooma-asteikon (GCS) ja kiireellisen pään tietokonetomografian (CT) perusteella ensiesittelyn yhteydessä, ja ne laskettiin uudelleen 24 tunnin kuluttua. Tulokset. Yhteensä 91 potilaalla 121:stä oli täydelliset tiedot sisäänpääsystä ja 24 tunnin ICH-pisteistä. ICH-pisteet muuttuivat 38 prosentilla potilaista lähtötilanteesta 24 tuntiin. Kun iästä, NIHSS-arvosta sisäänottohetkellä ja glukoosista oli tehty säätö, ICH-pisteytys 24 tunnin kohdalla oli merkittävä, riippumaton kuolleisuuden ennustaja (OR = 2,71, 95 % CI 1-19-6,20, ja ), mutta ICH-pisteytys sisäänottohetkellä ei ollut (OR = 2,14, 95 % CI 0,88-5,24, ja ). Päätelmät. ICH-pistemäärän varhainen määrittäminen voi arvioida virheellisesti ICH:n vakavuutta ja odotettavissa olevaa lopputulosta. ICH-pistemäärän laskeminen 24 tuntia sisäänoton jälkeen ennustaa paremmin varhaisia tuloksia.

1. Johdanto

Kallonsisäisen aivoverenvuodon (ICH) pistemäärä kehitettiin kuolleisuutta ennustavaksi välineeksi kolmenkymmenen päivän kuluttua hemorragisesta aivohalvauksesta . ICH-pisteytys on kuuden pisteen laskelma, joka perustuu viiteen kliiniseen indikaattoriin: ikä > 80 vuotta, Glasgow’n kooma-asteikko (GCS), hematooman tilavuus lähtötilanteen tietokonetomografiassa, sijainti (infratentoriaalinen tai supratentoriaalinen) ja intraventrikulaarisen laajenemisen esiintyminen. ICH-pistemäärä on validoitu myös 30 päivän ja yhden vuoden toiminnallisen tuloksen osalta lisätutkimuksissa. Näissä tutkimuksissa GCS mitattiin tehohoitoyksikköön (ICU) tai leikkaussaliin ottamisen yhteydessä riippumatta oireiden alkamisajankohdasta.

Lähes 40 %:lla potilaista, joiden aivokuvantaminen on suoritettu ensimmäisten 3 tunnin aikana ICH-oireiden alkamisen jälkeen, hematooma laajenee, ja tämä on vahvasti yhteydessä neurologiseen heikkenemiseen . Viimeaikaiset tutkimukset osoittavat, että tietokonetomografia-angiografiassa (CTA) tapahtuvan kontrastiaineen ekstravasaation ja hematooman laajenemisen sekä huonomman lopputuloksen välillä on vahva yhteys .

2. Tavoitteet ja/tai hypoteesi

Hypoteesimme on, että varhaisen ICH:n dynaamisen luonteen vuoksi, johon liittyy suuri hematooman laajenemisen, uuden IVH:n ja laskevan tajunnantason vaara, ICH-arvojen viiveellä tapahtuva mittaaminen olisi hyödyllisempi lopputuloksen ennustamisessa. Meidän keskuksessamme ICH-pistemäärä lasketaan, kun kaikki viisi kliinistä indikaattoria on käytettävissä, mikä on tyypillistä silloin, kun lähtötilanteen tietokonetomografia tehdään, eikä silloin, kun potilas siirtyy leikkaussaliin tai neurologiselle teho-osastolle. Pyrimme määrittämään ensimmäisen tunnin aikana saapumisesta lasketun ICH-pisteytyksen luotettavuuden verrattuna 24 tuntia myöhemmin lasketun ICH-pisteytyksen luotettavuuteen.

3. Menetelmät

Toteutettiin retrospektiivinen karttatarkastelu kaikista potilaista, jotka otettiin vastaan ICH:n vuoksi heinäkuun 2008 ja joulukuun 2010 välisenä aikana. Tähän tutkimukseen otetut potilaat olivat spontaaneja, ei-traumaattisia ICH-potilaita, joilla ei ollut rakenteellista perusvikaa. Potilaat, joilla ei ollut sisäänpääsy- ja 24 tunnin ICH-pisteiden laskemiseen tarvittavia muuttujia, jätettiin tutkimuksen ulkopuolelle. ICH-tilavuus laskettiin käyttämällä aiemmin julkaistua ABC/2-menetelmää . Alkuperäiset ICH-pisteet laskettiin pään TT:n ja GCS:n perusteella sairaalaan tullessa. Toistuva ICH-pistemäärä laskettiin käyttämällä seurantakuvantamista ja GCS:ää 24 ± 1 tunnin kuluessa sisäänpääsystä. Vertailimme tuloksia käyttämällä ICH-pistemäärää vastaanotossa ja 24 tunnin ICH-pistemäärää. Ensisijainen tulos oli huono toimintakyky (mRS 5-6) sairaalasta kotiutumisen aikaan. Toissijainen tulos oli sairaalakuolleisuus. Huonoa toimintakykyä ja kuolleisuutta arvioitiin karkeilla ja oikaistuilla logistisilla regressiomalleilla, joissa ennustetekijöinä käytettiin ICH-pistemäärää ja 24 tunnin ICH-pistemäärää. Mukautetuissa logistisissa regressiomalleissa otettiin huomioon aiemmin sekoittaviksi osoitetut muuttujat (ikä, NIHSS sisäänottohetkellä ja glukoosi).

4. Tulokset

Kelvollisista 119 potilaasta 89 täytti sisäänottokriteerit. Neljällätoista potilaalla oli lievä aivohalvaus tai subakuutti esitys (ICH-pisteiden mediaani lähtötilanteessa 0), eikä heitä joko seurattu neurologisella teho-osastolla tai rutiininomaisella seurantatutkimuksella CT:llä. Viidellätoista potilaalla oli katastrofaalinen aivohalvaus, ja he joko kuolivat ennen 24 tuntia tai heille ei tehty seurantatietokonetomografiaa (ICH-pisteiden mediaani lähtötilanteessa 3) määrätyn ajan kuluessa. Yksi potilas oli leikkaussalissa evakuointia varten, eikä hänellä ollut GCS-arvoja käytettävissä määritellyn ajanjakson aikana. Taulukossa 1 esitetään yhteenveto tähän tutkimukseen osallistuneiden potilaiden lähtötilanteen demografisista tiedoista.

Vaikka alkuvaiheen ICH-pisteet vaihtelivat 0:n ja 3:n väliltä (mediaani 1), niin myös 24 tuntia kestäneen ajan ICH-pisteet vaihtelivat 0:n ja 5:n väliltä (mediaani 1). Vastaanottohetkellä 21 (23,5 %) potilaan ICH-pistemäärä oli 0, 33 (37 %) potilaan ICH-pistemäärä oli 1, 19 (21,3 %) potilaan ICH-pistemäärä oli 2 ja 16 (18 %) potilaan ICH-pistemäärä oli 3. Yhdenkään tähän tutkimukseen kuuluvan potilaan ICH-pistemäärä ei ollut 4, 5 tai 6.

Taulukossa 2 esitetään ICH-pisteiden jakautuminen ja ICH-pisteiden huonontumisen, paranemisen tai muuttumattomuuden yleisyys 24 tunnin kohdalla. Kolmekymmentäkuusi prosenttia potilaista, joiden ICH-pistemäärä oli ottohetkellä 1, heikkeni 24 tunnin pistemäärässä, kun taas 38 prosenttia potilaista, joiden ICH-pistemäärä oli ottohetkellä 3, parani 24 tunnin pistemäärässä. ICH-pisteet muuttuivat ensimmäisen 24 tunnin aikana 38 prosentilla potilaista, joilla oli spontaani ICH (kuva 1).

Tilanteen ottoajan IICH-arvojen ja 24 tunnin ICH-pistemäärän väliset erot.

Karkeassa mallissa huonon toiminnallisen lopputuloksen (OR = 5,975, 95 %:n CI, ja ) ja kuoleman (OR = 3,562, 95 %:n CI, ja ) kertoimisuhde 24 tunnin ICH-pisteytyksen perusteella oli suurempi kuin ICH-pisteytyksen kertoimisuhde sisäänottotilanteessa (ICH-pisteytyksen kertoimisuhde) sekä huonon toiminnallisen lopputuloksen (OR = 3,369, 95 %:n CI, ja ) että kuoleman (OR = 2,933, 95 %:n CI, ja ) osalta. Kun ikä, lähtötilanteen NIHSS-arvo ja glukoosipitoisuus oli korjattu, lähtötilanteen ICH-pistemäärä ei ollut huonon toiminnallisen tuloksen (OR = 1,904, 95 % CI 0,937-3,869, ja ) tai kuoleman (OR = 1,580, 95 % CI 0,684-3,649, ja ) riippumaton ennustaja. Oikaistussa mallissa 24 tunnin ICH-pistemäärä oli huonon toiminnallisen lopputuloksen (OR = 4,672, 95 % CI 1,996-10,939, ja ) ja kuoleman (OR = 2,712, 95 % CI 1,187-6,195, ja ) riippumaton ennustaja (taulukko 3). Useimmissa tapauksissa GCS:n heikkeneminen johti ICH-pisteiden heikkenemiseen 24 tunnin kohdalla (), jota seurasi tilavuusluokan kasvu () ja IVH:n kehittyminen (). Vastaavasti potilailla, joiden ICH-pisteet paranivat 24 tunnin kohdalla, GCS parani suurimmassa osassa tapauksista () ja tilavuus pieneni evakuoinnin jälkeen muilla ().

. OR 95 % CI arvo Karkea kuolemaa ennustava malli Sisäänpääsyn ICH-pisteet 2.933 1.510-5.699 0.001 24 tunnin ICH-pisteet 3.562 1.754-7.233 <0.0001 Crude model predicting poor mRS (5-6) Admission ICH score 3.369 1.934-5.869 <0.001 24 tunnin ICH-pisteet 5.975 2.284 24 tunnin ICH-pisteet 2.712 1.187-6.195 0.018 Adjustoitu malli, joka ennustaa huonoa mRS-arvoa (5-6) Sisäänpääsyn ICH-pisteet 1.904 0.937-3.869 0.075 24 tunnin ICH-pisteet 4.672 1.996-10.939 <0.0001

Sopeutettuna iän, lähtötilanteen NIHSS:n ja glukoosin suhteen sisäänottohetkellä.

Taulukko 3

Logistiset regressiomallit.

5. Keskustelu

Tutkimuksessamme havaittiin, että 24 tunnin ICH-pisteytys ennusti paremmin lyhyen aikavälin toiminnallista tulosta ja kuolleisuutta kuin alkuperäinen ICH-pisteytys. Yli kolmanneksella potilaista ICH-pistemäärä muuttui 24 tunnin aikana, ja samansuuruisilla osuuksilla potilaista matalat pisteet heikkenivät ja korkeat pisteet paranivat, mikä liittyi enimmäkseen GCS-luokan muutoksiin. Vaikka ICH-pistemäärän osoitettiin ennustavan lopputulosta, tarkkaa ajankohtaa, jolloin ICH-pisteet laskettiin oireiden alkamisajankohdasta, ei tiedetä. Kun otetaan huomioon, että ICH-pisteytyksen osatekijät ovat dynaamisia pian ICH:n puhkeamisen jälkeen, erityisesti hematooman laajenemisen tai ICH:n tilavuutta, GCS:ää ja IVH:ta aktiivisesti muuttavien toimenpiteiden ja toimenpiteiden yhteydessä, pisteytysjärjestelmän ennustearvoa voidaan parantaa käyttämällä ennustepisteytystä 24 tunnin kuluttua eikä vasta sairaalaan tulon yhteydessä. 24 tunnin ICH-pisteytys on tarkempi. Tässä hyperakuutissa vaiheessa ICH-pistemäärä voi aliarvioida aivohalvauksen vakavuutta, koska ICH-pistemäärä voi muuttua nopeasti GCS:n laskun tai hematooman laajenemisen vuoksi. Samoin varhaiset interventiohoidot voivat parantaa pistemäärää hematooman poistolla, hemikraniektomialla ja asianmukaisella kallonsisäisen paineen hallinnalla tai kammionsisäisellä kudosplasminogeeniaktivaattorilla. Tietomme tukevat sitä, että tulosten varhaista ennustamista olisi mahdollisuuksien mukaan vältettävä ja että ICH-pisteytys, joka lasketaan myöhemmin ICH:n hoidon aikana, on parempi potilaan tulosten indikaattori sen jälkeen, kun hematooma on vakiintunut ja lopulliset hoidot on toteutettu.

Nämä havainnot tukevat entisestään sitä, miten ratkaisevan tärkeää on potilaan hoito ensimmäisten tuntien aikana ICH:n kehittymisen jälkeen, erityisesti sellaisten toimenpiteiden osalta, joissa keskitytään hematooman laajenemisen ehkäisemiseen verenpaineen hallinnalla, hemostaattisten aineiden harkintaan ja hematooman evakuointiin tai hemikraniektomiaan, kun se on asianmukaista, sekä komplikaatioiden, kuten aspiraation, ehkäisyyn. ICH-pistemäärä ei ole yksittäisen potilaan lopputuloksen ennustaja, vaan väestöpohjainen ohje, joka voi auttaa ennustamaan ICH-potilaiden mahdollisia lopputuloksia. Nämä tulokset antavat jatkuvaa näyttöä siitä, että hoitavien lääkäreiden on pysyttävä valppaina ICH-potilaan hoidossa ja tarjottava aggressiivisia toimenpiteitä, kunnes kulku on ilmoitettu.

Tutkimustamme rajoitti pieni otoskoko ja kykymme säätää muita tekijöitä, kuten verenpaineen hallintaa ja toimenpidemenetelmiä, jotka molemmat voivat vaikuttaa lopputulokseen. Niiden potilaiden arviointi, joilla oli vaikeampia verenvuotoja (ICH-pisteet 4, 5 ja 6), ei ollut mahdollista, koska tietoja ei ollut saatavilla, mukaan lukien seurantatiedot ICH-tilavuudesta ja/tai GCS:stä, mikä herättää kysymyksen itseään toteuttavasta ennusteesta aggressiivisten toimenpiteiden varhaisen peruuttamisen myötä. Tämä on kuitenkin tutkimus ICH-pistemäärän varhaisesta kehityksestä potilailla, joilla on kohtuulliset mahdollisuudet selviytyä. On mahdollista, että jotkut potilaat, joiden ICH-pisteet olivat lähtötilanteessa 4 tai 5, voitaisiin muuttaa pienemmiksi ICH-pisteiksi, mutta emme pystyneet arvioimaan tätä meidän väestössämme, koska tietoja ei ollut saatavilla. Havaintojemme validoimiseksi tarvitaan lisätutkimuksia suuremmassa otoksessa. Prospektiivinen tutkimus oireiden alkamisesta ICH-pisteytyksen laskemiseen kuluvan ajan vaikutuksesta voi olla perusteltua sen määrittämiseksi, milloin ICH-pisteytyksestä tulee ICH:n jälkeen luotettava.

Tiedonanto

Kuvattua hanketta ovat tukeneet palkinnot nro. 5 T32 HS013852-10 The Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), 3 P60 MD000502-08S1 The National Institute on Minority Health and Health Disparities (NIMHD), National Institutes of Health (NIH) ja 13PRE13830003 American Heart Association. Sisältö on yksinomaan kirjoittajien vastuulla, eikä se välttämättä edusta AHRQ:n, AHA:n tai NIH:n virallisia näkemyksiä.