นพ.ฐากูร วิริยะชัย

ผศ.นพ.ชนเมธ เตชะแสนศิริ

ผู้ป่วยเด็กหญิง อายุ 9 ปี มีโรคประจำตัวเป็น AML วินิจฉัยครั้งแรก 3 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาลด้วยอาการ Pitkittynyt kuume, johon liittyy anemia ja trombosytopenia มาพบแพทย์ได้รับการทำ luuydinaspiraatio พบ myeloblasti > 50 %, virtaussytometria AML:n varalta: positiivinen ได้ใส่สาย PICC-linja เพื่อให้ยาเคมีบำบัด ได้แก่sytarabiini และ idarubisiini และให้ยา intratekaalinen metotreksaatti และ sytarabiini. หลังเริ่มยาผู้ป่วยมี kuumeinen neutropenia จึงให้การรักษาด้วย kefepiimi 50 mg/kg/annos IV q 8 h เป็นเวลา 7 วัน ผู้ป่วยไข้ลงดี veriviljely: ei kasvua จึงหยุดยา kefepiimi

20 วันหลังใส่ PICC-linja ผู้ป่วยมีไข้อีกครั้งโดยไม่มีอาการผิดปกติอื่นๆ

Fyysinen tutkimus

V/S: BT 38.5oC, RR 18/min, HR 110 bpm, BP 110/70 mmHg

GA: aktiivinen, vireä, hyvä tajunta

HEENT: ei suun haavaumaa, ei injektoitunutta nielua ja nielurisoja

Sydän: ei sivuääntä

keuhkot: normaali hengitysääni, ei sivuääntä

Abdomen: pehmeä ei arka, ei massaa, ei vartiointia, ei rebound-arkuutta

Iho: ei ihottumaa, ei punoitusta PICC:n pistokohdassa

Neuro: ehjä

Laboratoriotutkimukset

CBC: Hb 7.6 g/dl, WBC 800 solua/mm3 (liian alhainen erilaistettavaksi), trombosyytti 37,000/mm3

Hoito

ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็น kuumeinen neutropenia. ได้รับการรักษาด้วย empiirinen antibiootti เป็น kefefiimi 50 mg/kg/annos IV q 8 h ผล veriviljelyt (PICC ja perifeerinen): Granulicatella adiacens (aika positiiviseen viljelyyn 11,6 tuntia และ 12.8 hr) (herkkyys penisilliinille, keftriaksonille, vankomysiinille) จึงเปลี่ยนยา kefepiimi เป็น vankomysiini 20 mg/kg/annos IV q 8 hr เป็นเวลา 7 วัน 7 วัััน ผล veriviljelylle หลังได้รับ vankomysiini: ei kasvua

Granulicatella-infektio

Nutritionally variant Streptocococci (NVS) นั้นมีการรายงานครั้งแรกในปี ค.ศ. 1961 จาก tapausselostus endokardiitti (Frenkel & Hirsch, 1961) และในปี ค.ศ. 1995 NVS ได้ถูกจัดอยู่ใน suku Abiotrophia ก่อนที่จะมีการค้นพบและแบ่งแยกออกมาเป็น 2 sukua คือ Abiotrophia และ Granulicatella ในปี ค.ศ. 2000 จากการใช้ 16sRNA-geenin sekvensointi

Granulicatella เป็น katalaasinegatiivinen, oksidaasinegatiivinen, fakultatiivinen anaerobi, Gram-positiiviset kookit โดย Granulicatella และ Abiotrophia นั้นถูกเรียกว่าเป็น ravitsemuksellisesti variantti Streptokokit เนื่องจากต้องอาศัย pyridoksaalinen (B6-vitamiini) เพิ่มลงใน standardi media ในการเจริญเติบโต โดย Granulicatella ที่พบในคนนั้นมี 3 สปีชีส์ ได้แก่ G. adiacens, G. elegans และ G. balaenopterae โดย Granulicatella-lajit นั้นพบว่าเป็น suuflora และพบใน hammasplakki1

Kliinisesti merkittävä

Endokardiitti

>Endokardiitti

พบว่ากลุ่ม ravitsemuksellisesti variantti Streptokokit นั้นเป็นสาเหตุของ endokardiitti จากเชื้อในกลุ่ม Streptokokit ประมาณร้อยละ 5-62 โดยพบว่าสปีชีส์ที่พบบ่อยที่สุดคือ G. adiacens3 โดยจากข้อมูลในอดีตพบว่า Granulicatella endokardiitti มีโอกาสเกิด relapsi ที่สูง4 แต่อย่างไรก็ตามในปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน

Verenkierron infektio

พบว่า G. adiacens มักพบใน varhainen vastasyntyneen sepsis โดยมีการ kolonisaatio ของเชื้อในช่องคลอดของมารดา5

นอกจากนี้ยังมีการรายงานผู้ป่วยที่ติดเชื้อ Granulicatella ในที่อื่นๆ เช่น proteesimateriaali, CNS-infektio, septinen artriitti เป็นต้น

Tunnistaminen

ในปัจจุบัน การ Granulicatalla-lajien tunnistaminen นั้นสามารถทำได้ทั้งโดยวิธี biokemiallinen testaus และ molekulaarinen varmistus อย่างไรก็ตามการ tunnistaminen เชื้อมักมีความล่าช้า เนื่องจากเชื้อนั้นโตยากในสภาวะปกติที่ไม่มี pyridoksaali การเพาะเชื้อในขวด anaerobiviljelmä มักจะขึ้นเร็วกว่าขวด aerobiviljelmä เล็กน้อย

อย่างไรก็ตามการระบุเชื้อโดยวิธี biokemiallinen เป็นวิธีที่ค่อนข้างยากและอาจให้ผลลัพธ์ที่ผิดไปได้ เช่น G. elegans ที่มักจะระบุผิดพลาดไปเป็น Streptococcus acidominimus หรือ Gemella morbillorum

ปัจจุบันการใช้วิธี molekulaarinen vahvistus จึงมีความสำคัญมากขึ้นในการระบุเชื้อในกลุ่ม Gram-…positiiviset kokit รวมถึง Granulicatella-lajit โดยวิธีที่ทำได้ในปัจจุบัน เช่น 16sRNA, fluoresenssi in situ -hybridisaatio, oligonukleotidiryhmät และ MALDI-TOF

Herkkyys

การตรวจ antibioottiherkkyys ต่อ Granulicatella นั้นไม่นิยมใช้วิธี kiekkodiffuusio แต่ควรใช้วิธี liemi mikrodiluutio มากกว่า โดยในส่วนของการเลือกตรวจ antibioottiherkkyystesti นั้นยังไม่มีมาตรฐานกลางในการเลือกชนิดยา antibiootit แต่โดยรวม Granulicatella มักไวต่อ vankomysiini, meropeneemi, keftriaksoni, penisilliini และ rifampisiini6

เอกสารอ้างอิง

1. Aas JA, Paster BJ, Stokes LN, et al. Defining the normal bacterial flora of the oral cavity. J Clin Microbiol. 2005; 43:5721-32.

2. Brouqui P, Raoult D. Harvinaisten ja vaativien bakteerien aiheuttama endokardiitti. Clin Microbiol Rev. 2001; 14,177-207.

3. Christensen JJ, Facklam RR. Granulicatella- ja Abiotrophia-lajit ihmisen kliinisistä näytteistä. J Clin Microbiol. 2001; 39:3520-3.

4. Stein DS ja Nelson KE. Ravitsemuksellisesti puutteellisten streptokokkien aiheuttama endokardiitti: terapeuttinen dilemma. Rev Infect Dis. 1987; 9:908-16.

5. Bizzarro MJ, Callan DA, Farrel PA, et al. Granulicatella adiacens and early-onset sepsis in neonate. Emerg Infect Dis. 2011; 17:1971-3.

6. Tuohy MJ, Procop GW, Washington JA. Abiotrophia adiacensin ja Abiotrophia defectivan mikrobilääkeherkkyys. Diagn Microbiol Infect Dis. 2000; 38:189-191.