Las verrugas son una de las afecciones cutáneas y de las mucosas más comunes, benignas, persistentes y frustrantes que se encuentran en la práctica clínica de la dermatología.1-3 Existen varias formas diferentes de verrugas no genitales, que varían según la localización y el tipo de virus del papiloma humano (VPH) que causa la infección. Se han identificado más de 90 serotipos del virus del papiloma humano basándose en la homología del ADN.6-8 Existen varios tratamientos para las verrugas comunes; ninguno es uniformemente eficaz para eliminar todas las lesiones.5 Esta serie examinará la variedad de verrugas no genitales que se encuentran en la práctica y evaluará la evidencia de la eficacia de los métodos de tratamiento para las verrugas no genitales basándose en una variedad de enfoques. Los modos de destrucción física serán el centro de este artículo, mientras que el artículo del próximo mes analizará los diversos modos de destrucción química.

Tipos y presentaciones
Las verrugas representan el ocho por ciento de las visitas a la consulta de dermatología.9 El virus del papiloma humano (VPH) causa este tipo de infección cutánea, que puede ser incómoda, desfigurante y recalcitrante al tratamiento.2,5 Esta proliferación epitelial benigna es una fuente de controversia tanto para el paciente como para el profesional de la dermatología.10

Las manifestaciones clínicas primarias en la piel pueden variar e incluyen pápulas, placas o nódulos rugosos y escamosos bien delimitados. El aspecto clínico de las verrugas depende del tipo de VPH causante de la infección y del lugar de la misma. El diagnóstico suele basarse en el examen clínico. Un estudio evaluó el valor diagnóstico de los criterios estandarizados en comparación con el diagnóstico clínico intuitivo para la verruga vulgar. El análisis reveló cuatro criterios útiles, independientes y sólidos que incluyen una lesión hiperqueratósica, de color carne y con márgenes discretos que se produce en cualquiera de los tres lugares: dedos y manos, codos y rodillas. Los criterios de la lista final resultaron ser menos discernibles que los de los clínicos que participaron en el estudio y se limitaron a utilizar su diagnóstico clínico intuitivo.11

Las verrugas víricas pueden aparecer a cualquier edad, pero son más comunes en niños y adolescentes.2,12,13 Rara vez se observan en la infancia, sin embargo, se han realizado varios estudios sobre la prevalencia de las verrugas víricas en niños en edad escolar. Aunque se desconoce su prevalencia en la población general, pueden afectar hasta al 20% de los niños y adolescentes.3,14 Algunos informes indican una incidencia estimada del 10% en niños y adultos jóvenes.7,12 Las verrugas comunes se dan entre el 5% y el 10% de todos los pacientes pediátricos.4 En 1998, la prevalencia global de las verrugas era del 22% entre los niños en edad escolar del estado australiano de Victoria.15 En un estudio de 3.029 niños de primaria en Taiwán, la incidencia de las verrugas víricas era del 6,9%.16 El intervalo de mayor incidencia se sitúa entre los 12 y los 16 años de edad, con un pico de incidencia a los 13 años en las mujeres y a los 14,5 años en los hombres.4,17 También parece haber una tendencia al aumento con la edad y el mayor número de verrugas se produce en niños de 12 años.

Aunque se desconoce la prevalencia del VPH en la población adulta, diversas técnicas de diagnóstico, como la serología y la hibridación del ADN, sugieren que la exposición al virus y la infección subclínica, así como la latente, pueden ser muy comunes. La infección se produce como resultado del contagio de persona a persona, incluyendo el de la transmisión sexual, la transmisión vertical y el de la exposición al virus en el medio ambiente.12

El curso de la enfermedad es impredecible. A veces la progresión de la enfermedad es autolimitada, aunque no siempre, lo que hace necesario el tratamiento.7 Otro estudio que examinó la progresión natural de las verrugas mostró que después de dos años sin tratamiento, aproximadamente el 40% de los niños experimentaron una resolución completa.17 Dos tercios de todas las verrugas en los niños se resolverán espontáneamente sin tratamiento, normalmente en dos años.4 Muchas verrugas remiten espontáneamente durante varios años en algunos adultos. Muchos pacientes solicitan tratamiento porque las verrugas son antiestéticas, sensibles o dolorosas.4,8,9,12,17 Las verrugas de la cara y de las manos tienen un estigma social considerable, y pueden ser dolorosas en las plantas de los pies y cerca de las uñas.8 Pueden ser una fuente de malestar físico y de trauma psicológico, así como de contagio.12 Los autores de varios estudios afirman que los niños con verrugas resistentes al tratamiento pueden ser potencialmente reservorios de la transmisión del VPH.17 Los pacientes suelen solicitar tratamiento para acelerar la resolución.4,8,9,12

En muchos casos, las verrugas son recalcitrantes a pesar de la gran variedad de opciones terapéuticas.6 Debido a la naturaleza crónica de las verrugas, los pacientes suelen necesitar varias visitas a la consulta para el tratamiento, que variará en función de múltiples factores, como la variante clínica, la gravedad y la modalidad de tratamiento. Las verrugas extragenitales en personas inmunocompetentes son inofensivas y suelen resolverse espontáneamente en meses o años debido a la inmunidad natural.8

Parece que el sistema inmunitario desempeña un papel importante en la expresión final del VPH.12 La lesión es autoinoculada y el tiempo de incubación es variable, desde unas semanas hasta más de un año. Pueden disminuir espontáneamente o aumentar en número y tamaño según el estado inmunitario de la paciente.13 También existe una infección latente en la que el ADN viral está presente en el tejido, pero en la que no se ensamblan partículas virales completas. El reconocimiento de este estado sólo es posible mediante ciertas técnicas de diagnóstico (por ejemplo, la hibridación del ADN o las reacciones en cadena de la polimerasa). Se desconoce el grado de contagio posible en la infección latente y subclínica. Es posible que muchos individuos no se curen nunca de este virus y que «expresen» en distintos momentos el espectro del VPH, desde las lesiones clínicamente evidentes hasta la infección latente. No se sabe si es posible erradicar el virus por completo. La cuestión no radica principalmente en el individuo, por lo demás sano, con verrugas en el dedo, sino en el paciente que tiene el VPH de la zona genital y/o de las mucosas, así como en el paciente inmunodeprimido.12

El tratamiento tiene como objetivo curar las molestias físicas y psicológicas del paciente y evitar la propagación de la infección.5 La vergüenza estética y el riesgo de autoinoculación son indicaciones para el tratamiento, que puede ser difícil. Una terapia eficaz debe proporcionar una reducción del dolor y una mejora de la calidad de vida.7 Los principales objetivos del tratamiento son aumentar el intervalo libre de enfermedad clínica, disminuir el volumen de tejido clínicamente enfermo en un esfuerzo por «ayudar» al sistema inmunitario a enfrentarse más eficazmente a este virus, y disminuir la transmisión del VPH a zonas corporales adyacentes o distantes o a otras personas mediante la disminución del tejido clínicamente infectado por el VPH.12 Aunque hay varias opciones de tratamiento disponibles, no existe un tratamiento único que provoque una remisión completa en todas las ocasiones para el 100% de los pacientes.

El virus del papiloma humano (VPH) es un virus de ADN de doble cadena sin envoltura que infecta preferentemente el epitelio basal a través de microabrasiones y alteraciones del tejido. Las verrugas pueden dividirse en vulgares (las más comunes), filiformes, plantares, periungueales, planas, genitales y orales.13 Bacelieri, et al. informan de que las verrugas suelen aumentar de tamaño y distribución y pueden volverse más resistentes al tratamiento con el paso del tiempo.17

Se ha demostrado que la inmunidad mediada por células es importante para controlar la infección por VPH y los tumores asociados al VPH en modelos experimentales. Las células T helper (Th) 1 son eficaces en la defensa del huésped contra las infecciones virales y los tumores.3 La inmunidad celular es muy importante, y las verrugas son particularmente exuberantes en los pacientes que padecen la enfermedad de Hodgkins, el SIDA y también en los pacientes que toman agentes inmunosupresores. Se ha informado de que el 55% de los pacientes inmunodeprimidos sometidos a trasplante renal tienen verrugas, especialmente vulgares y plantares, hasta cinco años después del trasplante. La inmunidad humoral parece ser menos importante, ya que los pacientes con mieloma múltiple no son especialmente propensos a tenerlas.13

Las modalidades de tratamiento del virus del papiloma humano incluyen la destrucción física (es decir, crioterapia, extirpación quirúrgica, electrodesecación, terapia con dióxido de carbono o láser de colorante pulsado), la destrucción química (es decir ácido salicílico, fenol al 80% en solución, podofilina, cantaridina), terapia inmunomoduladora (es decir, imiquimod, interferón, bleomicina, candida, retinoides, cimetidina, inmunoterapia de contacto), oclusión con cinta adhesiva y ningún tratamiento.4,6,7,10 La elección del tratamiento se realiza teniendo en cuenta los efectos secundarios, como el dolor y las cicatrices, la tasa de respuesta y el coste. El tratamiento suele comenzar con los métodos más sencillos, que tienen menos efectos secundarios, y luego se pasa a modalidades más complicadas si los tratamientos anteriores han fracasado.10 Los métodos invasivos tienen los inconvenientes del dolor y los largos períodos de recuperación. El tratamiento tópico requiere la aplicación de fármacos durante largos periodos de tiempo y, por tanto, el éxito del tratamiento depende en gran medida del cumplimiento por parte del paciente.8 Focht et al. revisaron una variedad de terapias que se habían estudiado para el tratamiento de las verrugas, con tasas de éxito que oscilaban entre el 32% y el 93%.4 La mayoría de las terapias son caras, dolorosas o requieren mucho trabajo.5

Crioterapia. La crioterapia, que generalmente utiliza nitrógeno líquido para congelar los tejidos y destruir las verrugas, es uno de los tratamientos más comunes y eficaces.17 La crioterapia con nitrógeno líquido consiste en congelar una verruga con nitrógeno líquido durante 10 a 20 segundos cada dos o tres semanas. No se sabe con exactitud cómo destruye la crioterapia las verrugas, pero la teoría predominante es que la congelación provoca una irritación local, lo que lleva al huésped a organizar una reacción inmunitaria contra el virus.4

La crioterapia se utiliza ampliamente como un modo de tratamiento aceptado, con una seguridad relativa y una molestia moderada para los pacientes. Sin embargo, la eficacia es variable. En un estudio retrospectivo de 302 casos de verrugas víricas en niños de 12 años o menos, se utilizó nitrógeno líquido como modalidad de tratamiento de primera línea de las verrugas víricas. Utilizaron nitrógeno líquido para tratar 267 casos. En el 48,3%, las verrugas desaparecieron por completo. En el 9,4 por ciento se produjo una desaparición parcial y en el 1,9 por ciento no se documentó ninguna mejora. El 42,3% de los pacientes tratados con nitrógeno líquido no acudieron a los controles posteriores. El número de tratamientos necesarios para eliminar las verrugas osciló entre uno y 29 tratamientos, con una media de 4,3 tratamientos. En el caso de los pacientes que lograron la eliminación completa de las verrugas víricas, el número medio de tratamientos necesarios según la ubicación de las verrugas fue el siguiente: cara (4,1), tronco (3,0), extremidades superiores (4,0), extremidades inferiores (3,2), manos (5,2) y pies (5,4).18

Una revisión de 16 ensayos que evaluaron el tratamiento con crioterapia halló que la mayoría de estos ensayos estudiaron diferentes regímenes de aplicación de crioterapia en lugar de comparar la crioterapia con otros tratamientos o placebo. Dos ensayos más pequeños no mostraron ninguna diferencia significativa en las tasas de curación, mientras que dos ensayos más grandes tampoco mostraron ninguna diferencia significativa en la eficacia entre la crioterapia y el ácido salicílico.

El autor agrupó los datos de cuatro ensayos, que mostraron que la crioterapia «agresiva» (varias definiciones) era significativamente más eficaz que la crioterapia «suave», con tasas de curación del 52% y el 31% respectivamente. El dolor y las ampollas parecían ser más frecuentes con la crioterapia agresiva, aunque los informes sobre los efectos secundarios eran menos completos. Se observó dolor y ampollas en el 64% de los participantes tratados con un régimen agresivo (10 segundos) en comparación con el 44% tratados con un régimen suave (brieffreeze). Cinco participantes se retiraron del grupo agresivo y uno del grupo suave debido al dolor y las ampollas asociadas.8

Las tasas de curación de la ciroterapia varían mucho, dependiendo del régimen de tratamiento. En general, la verruga se congela durante 10 a 30 segundos hasta que un halo de hielo de 1 a 2 mm rodea la zona tratada.17 En un estudio se observó que la crioterapia tenía una tasa de eliminación de verrugas igual al 72,3%.20 En otro estudio, las tasas de eliminación a los tres meses fueron del 47% con la crioterapia con bastoncillo de algodón y del 44% en el grupo de criopulverización. En ese estudio se descubrió que el uso de un ciclo doble de congelación-descongelación confiere poca o ninguna ventaja sobre una sola congelación en el tratamiento de las verrugas de las manos, pero puede ser considerablemente más eficaz para las verrugas plantares.19 Bacelieri y Marchese Johnson informan de que las tasas de curación más altas se consiguen cuando el tratamiento se realiza con una frecuencia de cada dos o tres semanas. No se ha documentado ningún beneficio del tratamiento continuado durante más de tres meses.17

Para determinar el intervalo de tratamiento óptimo, Gibbs, et al. examinaron tres ensayos. No encontraron diferencias significativas en las tasas de curación a largo plazo entre el tratamiento a intervalos de dos, tres y cuatro semanas en los ensayos revisados. En un ensayo, se informó de dolor o ampollas en el 29%, el 7% y el 0% de los tratados a intervalos de una, dos y tres semanas, respectivamente. La mayor tasa de efectos adversos con un intervalo más corto entre los tratamientos podría haber sido un artefacto de notificación debido a que los participantes fueron vistos poco después de cada tratamiento. Sólo un ensayo revisado examinó el número óptimo de tratamientos. Este ensayo no mostró ningún beneficio significativo de la aplicación de la crioterapia cada tres semanas durante más de tres meses en las verrugas de las manos y los pies.8

Un inconveniente importante de la crioterapia para muchos niños es el miedo y la incomodidad que experimentan con el procedimiento. Otras posibles complicaciones de la crioterapia son las ampollas, la infección y la despigmentación de la piel. La crioterapia también es incómoda porque requiere frecuentes visitas a la clínica para que tenga éxito. Cuando el intervalo de congelación se aumenta de tres a cuatro semanas, se produce una disminución de la tasa de curación del 75% al 40%.17

La crioterapia es fácil de aplicar y no requiere que el paciente cumpla con las aplicaciones tópicas en casa. Sin embargo, pueden producirse cicatrices, las molestias pueden ser de intensidad moderada y normalmente se necesita un mínimo de tres a cuatro tratamientos. El coste también puede ser un problema, sobre todo si se justifican varias visitas a la consulta.17 La mayoría de los ensayos de crioterapia estudiaron diferentes regímenes en lugar de comparar la crioterapia con otros tratamientos o con un placebo. Aunque hay más controversia sobre su eficacia, la mayoría de los estudios muestran tasas de curación más bajas para la crioterapia en comparación con otros estudios realizados con bleomicina.20

No se encontró ningún estudio publicado que comparara la eficacia de la bleomicina con la crioterapia en los mismos pacientes o el mismo grupo de estudio.23 Adalatkah, et al. hallaron que la bleomicina tenía una eficacia de aclaramiento 1,23 veces mayor que la crioterapia. El dolor fue el principal problema tanto en la crioterapia como en la bleomicina intralesional; la analgesia fue útil en ambos grupos. El tratamiento del dolor parecía ser más fácil con la bleomicina; el período de dolor era más corto en comparación con el dolor y las molestias que pueden continuar durante varias horas después de la crioterapia.20

La eficacia clínica de la crioterapia en el estudio de Banihashemi, et al. era relativamente similar a la de otros estudios. Su estudio demostró que el fenol era una forma eficaz de tratamiento de las verrugas. Sin embargo, ambos métodos deben ser utilizados por un médico, pero el fenol necesita más atención debido a su toxicidad y no debe utilizarse en zonas extensas. Puede utilizarse cuando no se dispone de crioterapia.5

Electrocirugía. La electrocirugía consiste en la coagulación térmica o el electrocauterio para destruir las lesiones afectadas por el VPH. En la forma de electrocirugía de corriente continua, denominada electrocauterio, la electricidad fluye sólo a través del instrumento produciendo calor que se aplica a la lesión. En la forma de electrocirugía de corriente alterna, la electricidad fluye desde el instrumento a través del paciente hasta una placa de tierra.21 El objetivo es destruir el virus en la epidermis y no dañar la dermis subyacente, para minimizar el riesgo de cicatrización. Se necesita anestesia local para realizar la electrocirugía.

La electrocauterización con curetaje es una opción de tratamiento alternativa para las verrugas víricas. Suele requerir un único tratamiento, y la tasa de eliminación parece ser alta. Los pacientes seleccionados por Mitsuishi, et al. para la electrocauterización tenían verrugas solitarias o pocas (menos de tres). Once pacientes fueron tratados con electrocauterio, todos ellos mayores de ocho años. Se documentó una eliminación completa en ocho de los 11 pacientes. Un niño tuvo una depuración parcial y dos niños no acudieron al seguimiento. Este método es probablemente menos adecuado para los niños más pequeños, que pueden ser incapaces de soportar el trauma del dolor de las inyecciones de anestesia local y el tratamiento.3

No existen estudios recientes sobre los métodos electroquirúrgicos para el tratamiento de las verrugas genitales. Los estudios más antiguos muestran una eliminación del 61-94 por ciento en un plazo de tres a seis semanas de tratamiento. A pesar de su eficacia, la electrocirugía debe considerarse un tratamiento de segunda línea. Scheinfeld revisó dos ensayos aleatorios que mostraron una eficacia ligeramente mayor de la electroterapia en comparación con la crioterapia; sin embargo, las diferencias en los resultados son sólo a corto plazo y no persisten después de tres meses de seguimiento.21

Destrucción con láser. La destrucción de las verrugas con láser se basa en el principio de la destrucción fotodérmica o fotomecánica del tejido objetivo.7 El tratamiento con un láser para lesiones vasculares, también conocido como terapia con láser de colorante pulsado, puede dirigirse selectivamente a la hemoglobina contenida en los vasos sanguíneos dentro de las verrugas.17 Las estructuras objetivo absorben luz coherente monocromática de longitud de onda y fluencia específicas.7 A medida que la hemoglobina se calienta, la energía térmica se disipa a los tejidos circundantes, lo que conduce a la cauterización de los vasos sanguíneos. Dependiendo de la duración del pulso y de la densidad de energía, esto puede provocar la coagulación (efecto fotodérmico) o la voladura (efecto fotomecánico) de estas estructuras. El resultado es una verruga necrótica que finalmente se desprende.17 Una verruga es una lesión caracterizada por la proliferación y la dilatación de los vasos, lo que hace que este tratamiento sea eficaz.7

Los estudios que examinan la eficacia de la terapia con láser de colorante pulsado después de una media de dos o tres tratamientos han informado de tasas de curación generales del 48% al 93% para verrugas localizadas en diversas zonas. Un estudio demostró una tasa global de eliminación del 72%. La tasa de eliminación más alta fue del 85,7% en el caso de las verrugas periungueales, y la tasa de eliminación más baja fue del 50% en el caso de las verrugas plantares.17

En otro estudio se comparó la terapia con láser de colorante pulsado con la crioterapia y la cantaridina. De los pacientes tratados con crioterapia o cantaridina, el 70 por ciento demostró la desaparición después de dos tratamientos, mientras que el 66 por ciento de los pacientes tratados con láser de colorante pulsado demostró la desaparición después de dos tratamientos.Por lo tanto, no se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa en las modalidades de tratamiento. El tratamiento con láser de colorante pulsado se recomienda como terapia de segunda línea para las verrugas plantares y como terapia de tercera línea para las verrugas comunes y planas. Sin embargo, otra revisión encontró escasas pruebas para apoyar el uso de un único tratamiento con láser de colorante pulsado debido a problemas con la metodología del estudio y lo incluyó en la lista para el tratamiento de las verrugas localizadas en las manos y los pies solamente.17

En otro estudio, el número medio de sesiones de tratamiento requeridas con láser Nd:YAG pulsado largo para la eliminación fue de 1,49 (rango, 1-4 sesiones); el 64 por ciento de las verrugas se eliminaron al final del primer tratamiento, mientras que el 96 por ciento de las verrugas se eliminaron después del cuarto. La verruga vulgar respondió mejor que otros tipos de verrugas y requirió menos tratamientos para su eliminación (media de 1,35 sesiones). Las verrugas palmoplantares profundas requirieron una media de 1,95 sesiones para su eliminación. La tasa de eliminación tras el primer tratamiento también fue mayor en el grupo de verrugas vulgares (72,6%) que en el grupo de verrugas periungueales (64,7%) y en el grupo de verrugas palmoplantares profundas (44,1%).7

Gibbs, et al. revisaron cuatro ensayos que informaron de un éxito variable con diferentes tipos de terapia fotodinámica (TFD). La heterogeneidad de los métodos y las variaciones en la calidad de los ensayos impidieron obtener conclusiones firmes. Un ensayo bien diseñado en 40 adultos informó de la curación del 56% de las verrugas tratadas con TFD con ácido aminolevulínico, en comparación con el 42% tratado con terapia fotodinámica con placebo. También se utilizó ácido salicílico tópico en todos los participantes como terapia combinada.8

El dolor fue un efecto secundario común, así como el entumecimiento transitorio, la bulla hemorrágica, la hiperpigmentación y la hipopigmentación. Además, los pacientes con verrugas periungueales experimentaron distrofia ungueal. Durante una mediana de seguimiento de 2,24 meses (rango, 2-10 meses), se observaron 11 recaídas (tasa de recurrencia, 3,3%).7 En un ensayo, revisado por Gibbs, se informó universalmente de ardor y picor durante el tratamiento, y de leves molestias posteriores con la terapia fotodinámica con ácido aminolevulínico. Todos los participantes con verrugas plantares pudieron caminar después del tratamiento. En otro estudio, se notificó un dolor grave o insoportable durante el tratamiento en aproximadamente el 17% de las verrugas con el tratamiento activo y en aproximadamente el 4% con la terapia fotodinámica con placebo.8

La terapia con láser de colorante pulsado suele requerir menos tratamientos en la consulta y ningún tratamiento en casa, a menos que se desee un tratamiento complementario. Las molestias y las cicatrices pueden ser problemas de la terapia con láser de colorante pulsado.17

Han, et al. concluyeron que los láseres Nd:YAG de pulso largo son un tratamiento seguro y eficaz para las verrugas, con tasas de respuesta superiores a las obtenidas con las terapias convencionales. No se ha indicado ningún tratamiento óptimo para las verrugas, por lo que los láseres de Nd:YAG de pulso largo deben considerarse una adición razonable a las opciones terapéuticas disponibles. Futuros estudios que examinen los parámetros óptimos del láser y los intervalos de tratamiento mejorarían nuestros conocimientos sobre la mejor manera de utilizar la terapia con láser Nd:YAG de pulsos largos en el tratamiento de las verrugas.7

El láser de CO2 ha demostrado ser eficaz para la destrucción de las verrugas,25 incluso en individuos inmunocomprometidos.26 Sin embargo, el coste de la terapia y el acceso limitado a los láseres pueden limitar la utilidad clínica.25

Se ha detectado ADN del papilomavirus en el vapor de las verrugas tratadas con láser de CO2 y con electrodesecación, con mayores cantidades de ADN derivadas del vapor del láser. Sin embargo, se descubrió que una mascarilla quirúrgica bloqueaba prácticamente todo el virus,27 lo que sugiere que las precauciones adecuadas limitan el riesgo de transmisión viral al clínico.

Conclusión
Los modos físicos de destrucción presentados aquí pueden dar resultados diferentes según el estado de cada paciente. No obstante, representan una amplia base de procedimientos a partir de los cuales los médicos pueden estudiar la literatura para decidir el mejor enfoque. Aunque la destrucción física podría ser la opción preferida para la eliminación de verrugas, los médicos a menudo recurrirán a otros medios de destrucción por necesidad.

En un artículo de seguimiento el próximo mes, analizaremos los medios químicos de destrucción, incluidos el ácido salicílico, el fenol y la cantardina. También se explorarán las posibles funciones de los inmunomoduladores y de los inmunomoduladores intralesionales.

La Sra. Campbell no ha revelado nada relevante.

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