Abstract
Una mujer japonesa sana de 45 años desarrolló un derrame pleural derecho, ascitis y una masa pélvica. La salpingo-ooforectomía bilateral resolvió el derrame pleural y la ascitis. El examen histopatológico de los ovarios mostró tumores bilaterales de Krukenberg con carcinoma de células en anillo de sello (CCS). Las pruebas exhaustivas, incluida la endoscopia gastrointestinal superior e inferior y las imágenes de todo el cuerpo, no detectaron la lesión primaria. Seis meses después de la salpingooforectomía bilateral, la paciente desarrolló múltiples lesiones óseas osteoblásticas en la columna vertebral, la pelvis y los fémures. Una biopsia de la médula ósea mostró un CCR. Se administraron cuatro ciclos de S-1 y cisplatino, con lo que se redujeron las lesiones osteoblásticas; permaneció estable durante un año. Posteriormente, desarrolló una coagulación intravascular diseminada con progresión de la enfermedad en los huesos. Aunque fue tratada con paclitaxel, la coagulación intravascular diseminada progresó, y murió en un mes. Durante la autopsia, el examen microscópico reveló cuatro focos de CCR intramucoso gástrico y una mucosa gástrica macroscópica sana.
1. Introducción
Los tumores metastásicos en el ovario son comunes y representan aproximadamente el 7-21% de todos los tumores malignos de ovario . Un tumor de Krukenberg se refiere generalmente a un carcinoma metastásico de ovario y se caracteriza por la presencia de células de anillo de sello llenas de mucina que representan al menos el 10% del tumor . Según un estudio de una gran serie de tumores de Krukenberg, los tumores primarios son gástricos (76%), colorrectales (11%), de mama (4%), del tracto biliar (3%) y otros (6%). Dado que el tratamiento y el pronóstico varían en función del tumor primario, es importante identificar la lesión primaria. Sin embargo, en muchos casos, el tumor primario no se puede encontrar hasta el diagnóstico de un tumor de Krukenberg y, en ocasiones, nunca se encuentra. En estos casos se diagnostica un «tumor primario de Krukenberg» . Cuando no se encuentra el tumor primario, la distinción entre un tumor metastásico de un cáncer oculto y un tumor primario de Krukenberg es un reto. En este caso, el tratamiento se guía por los hallazgos histopatológicos.
Describimos a una paciente con un tumor de Krukenberg metastásico causado por un cáncer gástrico primario oculto que se encontró durante una autopsia.
2. Presentación del caso
Una mujer japonesa de 45 años, que era portadora asintomática y sana del virus de la hepatitis B, visitó nuestro hospital en julio de 2011 quejándose de una masa abdominal inferior. No estaba tomando ninguna medicación y no tenía alergias conocidas a los medicamentos. Su padre había tenido cáncer de colon.
En la exploración física, parecía una mujer sana y delgada. Su peso era de 43,3 kg, la presión arterial de 94/60 mmHg, el pulso de 70 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto, y la temperatura corporal de 36,5°C. Había una gran masa palpable no sensible en la parte inferior del abdomen. Los resultados de laboratorio no fueron notables con la excepción de un nivel elevado de CA125 (117 U/mL). El CEA (2,1 ng/mL) y el nivel de CA19-9 (14,3 U/mL) eran normales. La tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis mostró una masa ovárica izquierda de 28 × 22 × 5 cm, derrame pleural derecho y ascitis (Figuras 1(a) y 1(b)).
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Se hizo un diagnóstico tentativo de síndrome de Meigs, y fue sometida a salpingo-ooforectomía bilateral (BSO) con resolución del derrame pleural y la ascitis. En el examen histopatológico de la muestra resecada, los ovarios izquierdo y derecho medían 15,5 × 12 × 8 cm y 5,5 × 4,5 × 3,5 cm, respectivamente (Figuras 2(a) y 2(b)). Los resultados del análisis microscópico de ambos ovarios mostraron una proliferación invasiva de un carcinoma de células en anillo de sello (SRCC) con una prominente invasión linfovascular dentro del estroma desmoplásico (Figuras 2(c) y 2(d)). El análisis inmunohistoquímico reveló que estas células tumorales eran positivas para CK7, CK20 (débilmente), MUC5AC, MUC6, CDX2 (en forma de parches), CEA y CA19-9 y negativas para MUC2, ER y PgR.
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Aunque los hallazgos histopatológicos eran consistentes con metástasis de un adenocarcinoma gástrico, no había signos de un cáncer gástrico. La repetición de la endoscopia esofágica-gastro-duodenal sólo mostraba una mucosa gástrica atrófica, pero no había más aberraciones de la mucosa que fueran sugestivas de un cáncer gástrico temprano ni ninguna lesión sugestiva de un cáncer gástrico avanzado. Una biopsia aleatoria sólo mostró gastritis crónica sin células tumorales. Para descartar cualquier otro posible tumor maligno, se realizaron múltiples pruebas: colonoscopia, resonancia magnética (RM) y TAC de un corte fino del páncreas y del árbol biliar, ultrasonografía de mama y RM de mama, pero los resultados fueron todos negativos. La paciente estuvo en observación sin tratamiento sistémico. Seis meses después de la BSO, desarrolló múltiples lesiones osteoblásticas asintomáticas en las vértebras, el hueso pélvico y los fémures bilaterales. Una biopsia de médula ósea mostró una infiltración dispersa de células en anillo de sello (Figuras 3(a) y 3(b)).
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La tratamos con un régimen estándar de cáncer gástrico japonés con cisplatino (60 mg/m2 el día 8) y S-1 (80 mg/m2 el día 1-21) durante cuatro ciclos, y esas lesiones osteoblásticas se redujeron ligeramente. Después de aproximadamente un año de enfermedad estable, desarrolló un fuerte dolor de espalda. Las pruebas de laboratorio mostraron una disminución del nivel de hemoglobina (7,6 g/dL), del número de plaquetas (4,2 × 104/μL) y del nivel de fibrinógeno (43 mg/dL). Había esquistocitos en un frotis de sangre periférica. El tiempo de protrombina (INR 1,62) y el tiempo de tromboplastina parcial activado (38,9 s) estaban prolongados, y el nivel de dímero D (>36,0 μg/mL) estaba elevado. Los niveles del complejo inhibidor de plasmina-α2-plasmina (20,4 μg/mL), del complejo trombina-antitrombina (>60,0 ng/mL) y de la deshidrogenasa láctica (814 UI/L) estaban sustancialmente elevados. El TAC reveló la progresión de múltiples metástasis óseas. Se le diagnosticó coagulación intravascular diseminada (CID) con progresión del carcinoma. Fue tratada con paclitaxel (80 mg/m2 semanalmente) como segunda línea y apoyo con hemoderivados, pero falleció en un mes con la progresión de la CID.
La autopsia reveló lo siguiente. En el examen macroscópico, la mucosa gástrica estaba erosionada, pero no había tumor (Figura 4(a)). Sin embargo, con una extensa y meticulosa búsqueda microscópica (secciones preparadas a partir de 89 bloques) del estómago, pudimos detectar cuatro pequeños focos de SRCC dentro de la mucosa atrófica en la curvatura mayor y menor del cuerpo gástrico inferior (Figura 4(b)). Los diámetros de las cuatro lesiones eran inferiores a 1 mm. Aunque no se observó invasión linfática, se encontraron vasos linfáticos cerca del epitelio superficial. El análisis inmunohistoquímico (IHC) reveló que esas células tumorales eran positivas para CK7, CK20 (débilmente), MUC5AC, CEA y CA19-9 y negativas para MUC2, MUC6 y CDX2. La médula ósea de la columna vertebral, el esternón y el hueso ilíaco estaban ampliamente afectados por el cáncer. También había metástasis generalizadas en los ganglios linfáticos de Virchow, los hiliares pulmonares y las regiones perigástrica, peripancreática y retroperitoneal. Había metástasis linfangíticas en el pulmón e infiltración de células tumorales en el cuello uterino con dilatación de los ventrículos cardíacos bilaterales, congestión hepática, necrosis de la médula ósea, múltiples erosiones hemorrágicas de todo el tracto gastrointestinal, daño alveolar difuso de los pulmones e inflamación del riñón. Estos hallazgos eran indicativos de insuficiencia cardíaca congestiva, shock y CID.
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3. Discusión
Manejamos un caso de un tumor de Krukenberg. Identificamos SRCC intramucosos gástricos durante la autopsia. Se asumió que estos pequeños tumores eran el origen del tumor de Krukenberg porque el examen postmortem no mostraba ningún otro tumor primario aparte del del estómago. Hasta donde sabemos, éste es el primer informe de un tumor de Krukenberg manejado de acuerdo con la suposición de la existencia de un carcinoma gástrico oculto, que posteriormente se demostró durante la autopsia.
Para identificar el sitio primario, realizamos extensas pruebas, incluyendo una repetición de la endoscopia esofágica-gastro-duodenal, pero estos resultados fueron todos negativos. De hecho, los tumores encontrados durante la autopsia eran considerablemente pequeños para ser detectados macroscópicamente.
Aunque varios métodos no nos ayudaron a identificar el sitio primario, algunas características sugerían que este caso era un tumor metastásico desde un sitio primario en el estómago. Los tumores de ovario tenían algunas características relevantes, como el componente de células en anillo de sello, la bilateralidad, un aspecto nodular en el examen macroscópico y una extensa invasión linfovascular. Un estudio demostró que estas características son específicas de un tumor de ovario metastásico . Además, la tinción inmunohistoquímica del tumor ovárico (se detectaron CDX2, CK7, CK20, MUC5AC y MUC6 y no se detectó MUC2) favoreció las metástasis de un SRCC gástrico . Sobre la base de estas observaciones, decidimos tratar la enfermedad como un carcinoma gástrico.
Un carcinoma gástrico intramucoso raramente hace metástasis, pero algunos informes describen un tumor de Krukenberg a partir de un cáncer gástrico temprano . Hay un informe de un caso de un tumor de Krukenberg causado por un tumor de la mucosa gástrica de 3 mm de diámetro . Nuestro caso se trata de una de las lesiones gástricas más pequeñas reportadas hasta la fecha como origen de metástasis ováricas. El riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos en un carcinoma gástrico intramucoso indiferenciado es mayor que en un tipo diferenciado (4,2% frente a 0,4%) . La gastritis atrófica como complicación es también un factor de riesgo de metástasis porque los capilares linfáticos se acercan más a la superficie de la mucosa en tales pacientes y, en consecuencia, las células cancerosas intramucosas pueden infiltrarse más fácilmente en los capilares linfáticos . En nuestro caso, los vasos linfáticos estaban cerca de las células tumorales cerca de la superficie de la mucosa gástrica atrófica. El aspecto histológico indiferenciado de estos carcinomas gástricos y la atrofia de la mucosa de fondo podrían aumentar la probabilidad de metástasis.
Los «tumores primarios de Krukenberg» fueron revisados por Joshi . Una autopsia que no descubriera ningún tumor primario a excepción del ovario sirvió como criterio para el diagnóstico de un tumor primario de Krukenberg en su revisión. Sin embargo, al igual que en nuestro caso, algunos casos requieren el examen microscópico de secciones completas del estómago para encontrar el carcinoma. Anteriormente, Kraus informó de un caso en el que el sitio primario sólo se encontró tras el análisis de cortes de más de 200 secciones . En la revisión de Joshi, no se describió cómo se realizó el examen detallado para descartar un carcinoma gástrico oculto en cada caso. Nuestro caso nos lleva a pensar que el diagnóstico de un «tumor primario de Krukenberg» no puede hacerse sin una autopsia detallada con el fin de descartar un carcinoma primario oculto.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este artículo.