Abstract

Objetivos. Durante la emergencia de la anestesia, los pacientes son extubados y la vía aérea superior puede ser vulnerable a la obstrucción. Las trompetas nasales pueden ayudar a prevenir la obstrucción. Sin embargo, no hemos encontrado ningún manuscrito que describa cómo colocar las trompetas nasales después de una cirugía nasal (septoplastias o septorrinoplastias), probablemente porque (1) la falta de espacio con las férulas nasales colocadas y (2) los cirujanos pueden temer que la retirada de las trompetas pueda desplazar las férulas. El objetivo de este manuscrito es describir cómo colocar las trompetas nasales incluso con las férulas nasales colocadas. Materiales y métodos. Los autores describen las técnicas (técnica del doble barril y técnica del doble barril modificada) que se desarrollaron hace más de tres años y que se han utilizado en pacientes con apnea obstructiva del sueño (AOS) y en otros pacientes con vías respiratorias superiores colapsables o estrechas (es decir, pacientes con obesidad mórbida). Resultados. La técnica descrita en el manuscrito proporciona un método para colocar una trompeta nasal larga y otra corta de forma que ayuda a prevenir la obstrucción postoperatoria de las vías respiratorias superiores. La versión modificada describe un método para colocar trompetas nasales incluso cuando hay férulas nasales colocadas. Se han colocado trompetas nasales a más de cien pacientes sin desaturaciones de oxígeno postoperatorias. Conclusiones. La técnica del doble cañón permite una salida segura de la anestesia en pacientes con predisposición a la obstrucción de las vías respiratorias superiores (como en la apnea obstructiva del sueño y los pacientes con obesidad mórbida). Hasta donde sabemos, la Técnica del Doble Barril Modificada es la primera descripción para el uso de trompetas nasales en pacientes sometidos a cirugía nasal y que tienen colocadas férulas nasales.

1. Introducción

Algunos pacientes, como los pacientes con sobrepeso u obesidad, los pacientes con apnea obstructiva del sueño (AOS) y los pacientes con trastornos craneofaciales, están predispuestos a la obstrucción de las vías respiratorias superiores. Se ha demostrado que el acto de cambiar de la posición vertical a la supina reduce el volumen de las vías respiratorias superiores en aproximadamente un 33% en un grupo de pacientes adultos con AOS. Dado que los pacientes con AOS ya están predispuestos a la obstrucción de las vías respiratorias superiores cuando están en posición supina, añadir la variable adicional de la anestesia general puede predisponer aún más a los pacientes a la obstrucción de las vías respiratorias superiores durante la inducción de la anestesia y la emergencia. Además, hay otros pacientes que pueden estar predispuestos a la obstrucción de las vías respiratorias superiores, como (1) los pacientes con obesidad mórbida, (2) los pacientes con deformidades craneofaciales (es decir, insuficiencia mandibular, retrognatia y deficiencia maxilar transversal), (3) pacientes con gigantismo o acromegalia, (4) pacientes con síndrome de Down y (5) pacientes con hipertrofia significativa del tejido orofaríngeo (es decir, hipertrofia amigdalina y adenoidea).

Cuando un paciente se somete a la inducción de la anestesia, su vía aérea superior se protege tras la colocación de un tubo endotraqueal. Después de la cirugía, cuando el paciente sale de la anestesia y es extubado, la vía aérea superior puede ser vulnerable a la obstrucción. A lo largo de los años, se han evaluado varias técnicas para prevenir la obstrucción de las vías respiratorias superiores después de la cirugía. El uso de trompetas nasales se ha descrito en varios estudios. Normalmente, si un paciente no se ha sometido a una cirugía nasal, se puede colocar una trompeta nasal para ayudar a prevenir la obstrucción nasal. Aunque la colocación de una sola trompeta nasal puede ayudar a aliviar la obstrucción, la vía aérea superior puede seguir colapsándose con una sola trompeta nasal colocada, especialmente si no es lo suficientemente larga. Por lo tanto, se utilizan maniobras adicionales para ayudar a abrir la vía aérea superior (es decir presión positiva en las vías respiratorias y el uso de una maniobra de empuje mandibular).

Hasta ahora, sin embargo, no hemos encontrado ningún manuscrito que describa cómo colocar las trompetas nasales después de realizar una cirugía nasal (septoplastias o septorrinoplastias), probablemente porque (1) falta espacio porque las férulas nasales que se colocan después de la cirugía nasal abarrotan la cavidad nasal y (2) los cirujanos pueden temer que al retirar las trompetas se desplacen las férulas nasales que deben permanecer colocadas durante varios días. Los autores de este manuscrito han desarrollado un método novedoso para utilizar las trompetas nasales (técnica de doble barril y técnica de doble barril modificada) para ayudar a prevenir la obstrucción de las vías respiratorias superiores después de la cirugía, incluso si los pacientes han tenido una cirugía nasal. Este manuscrito proporciona una técnica utilizada en nuestro centro en más de 100 pacientes para colocar trompetas nasales incluso con férulas nasales colocadas. El objetivo de esto es describir dos técnicas que han ayudado a prevenir la obstrucción de las vías respiratorias superiores después de la anestesia, la primera describe el uso de dos trompetas nasales de diferente longitud en pacientes que no se han sometido a cirugía nasal y la modificación de la técnica que permite la colocación de las trompetas nasales incluso en pacientes que se han sometido a cirugía nasal y tienen férulas nasales colocadas.

2. Materiales y métodos

2.1. Cumplimiento de las normas éticas

Como documento técnico, este manuscrito no es una investigación y, por lo tanto, no requiere la revisión de la Junta de Revisión de Investigaciones (IRB) de nuestra institución. No se realizó una revisión retrospectiva de los gráficos. El proyecto no cumple la definición federal de investigación (DHHS 45 CFR 46.102(d)) ni la definición federal de investigación clínica (FDA 21 CFR 50.3(c) y 56.102(c)). Este artículo no contiene ningún estudio con participantes humanos realizado por ninguno de los autores.

2.2. Metodología para el desarrollo de las técnicas

El primer paso fue buscar en la literatura para evaluar las técnicas de colocación de stents en la vía aérea superior abierta para prevenir la obstrucción de la vía aérea superior al salir de la anestesia, especialmente en pacientes que han sido sometidos a cirugía nasal y tienen colocadas férulas nasales. Si no había ningún manuscrito que describiera una técnica, el plan consistía en utilizar una lluvia de ideas innovadora y un razonamiento lógico con respecto a cómo podrían colocarse las trompetas nasales en los pacientes que ya tienen férulas nasales en la cavidad nasal. Por último, si no se encontraba ninguna técnica, el plan era describir la técnica que habíamos desarrollado.

2.3. Estrategia de búsqueda

Para identificar si había algún estudio que describiera el uso de trompetas nasales durante la emergencia de la anestesia en pacientes sometidos a cirugía nasal, se utilizaron las palabras clave, los términos y las frases en combinaciones siguientes: «stent nasal», «trompeta nasal», «trompeta nasofaríngea», «stent de la vía aérea nasofaríngea», «tubo de la vía aérea nasofaríngea», «obturador nasofaríngeo» o «tubo nasofaríngeo» junto con y sin la palabra clave «anestesia». La estrategia de búsqueda en PubMed/MEDLINE es la siguiente ((«nasal stent» OR «nasal trumpet» OR «nasopharyngeal trumpet» OR «nasopharyngeal airway stent» OR «nasopharyngeal airway tube» OR «nasopharyngeal obturator» OR «nasopharyngeal tube») AND (anesthesia)).

3. Resultados

3.1. Búsqueda bibliográfica

Una revisión de la literatura hasta el 10 de diciembre de 2017, identificó cuarenta artículos que discuten el uso de dispositivos nasales y los trastornos respiratorios del sueño, con la mayoría discutiendo el uso en la prevención de la obstrucción de la vía aérea superior. De los manuscritos publicados, la gran mayoría que cuantificó el uso de la obstrucción de las vías respiratorias superiores utilizó trompetas nasales. Kumar et al. realizaron un metaanálisis e informaron de una reducción del 57% en el índice de apnea-hipopnea en los pacientes a los que se les midió y del aumento medio de la saturación de oxígeno más baja del 66,5% al 75,5%.

No se identificó ningún manuscrito que describiera cómo colocar las trompetas nasales después de una cirugía nasal (septoplastias o septorrinoplastias).

3.2. Desarrollo de la técnica

Debido a que no había estudios publicados sobre el tema, razonamos de forma lógica utilizando nuestros conocimientos sobre las estructuras de la vía aérea superior que podrían obstruirse durante la emergencia anestésica, y examinamos los distintos tamaños y tipos de trompetas nasales y evaluamos cómo colocar correctamente las trompetas nasales frente a las férulas nasales de forma que ambas pudieran encajar en la cavidad nasal. Tras una evaluación exhaustiva, se determinó que cortar el aspecto medial del reborde exterior de las trompetas nasales permitiría que la trompeta nasal se apoyara completamente en la férula nasal. Por lo tanto, al estar al ras la una con la otra, la trompeta nasal y la férula nasal eran esencialmente una unidad con respecto a su colocación en la cavidad nasal y la vía aérea superior. Dado que las trompetas nasales y las férulas nasales son dos unidades separadas, la adición de lubricación en forma de mupirocina permite que se deslicen fácilmente la una contra la otra con una fricción mínima y, por lo tanto, las trompetas nasales pueden retirarse de la cavidad nasal sin dislocarse ni alterar la posición de las férulas nasales. Los autores han utilizado la técnica durante más de tres años, en más de cien pacientes con AOS y otros pacientes que tenían las vías respiratorias superiores colapsadas o estrechas (es decir, pacientes con obesidad mórbida), sin desaturaciones de oxígeno. Las técnicas se denominan (1) Técnica del doble barril para los pacientes que no se han sometido a cirugía nasal y (2) Técnica del doble barril modificada para los pacientes que se han sometido a cirugía nasal y tienen colocadas férulas nasales.

3.3. Descripciones de la técnica

3.3.1. Técnica para pacientes sin cirugía nasal (técnica de doble barril)

Para la técnica de doble barril, se colocan dos trompetas nasales (una trompeta nasal más larga y otra más corta) antes de extubar al paciente. Al tener una trompeta nasal más larga que se extiende más lejos (hasta la base de la lengua o la hipofaringe) y una trompeta nasal más corta que se extiende justo más allá del paladar blando, los pacientes tendrán una vía aérea superior estanca para que el aire fluya (Figura 1). Los pasos de la técnica del doble cañón incluyen (1) descongestionar la nariz con oximetazolina (si el paciente no se ha sometido a una cirugía de turbinoplastia inferior), (2) colocar una capa de pomada de mupirocina en las trompetas nasales, (3) colocar la trompeta nasal más larga en la fosa nasal en la que haya más espacio disponible según el tamaño de los cornetes inferiores y la presencia de una desviación del tabique nasal, (4) colocar la trompeta nasal más pequeña en la fosa nasal en la que haya menos espacio disponible, y (5) mantener las trompetas nasales en su lugar hasta que el paciente esté en la unidad de cuidados postanestésicos (PACU) y esté lo suficientemente alerta como para solicitar la retirada de las trompetas nasales, momento en el que se pueden retirar deslizándolas hacia fuera.

Figura 1

La técnica del doble cañón. La imagen demuestra la técnica, con dos trompetas nasales en la vía aérea superior. La cavidad nasal izquierda y la vía aérea superior tienen una trompeta nasal más larga (amarilla) y la cavidad nasal derecha y la vía aérea superior tienen una trompeta nasal más corta (azul). La combinación de las dos trompetas nasales proporciona un método físico para abrir la vía aérea superior. Nota: la imagen es una versión modificada de una contribución que el primer autor de este manuscrito (Macario Camacho) hizo a Wikimedia Commons (imágenes de código abierto).

3.3.2. Técnica para pacientes de cirugía nasal con férulas nasales colocadas (técnica de doble barril modificada)

Si los pacientes acaban de someterse a una cirugía nasal y tienen férulas nasales suturadas, las trompetas nasales se colocan de forma lateral e inferior a las férulas nasales mediante la técnica de doble barril modificada, véase la figura 2 para la configuración. Para la técnica de doble barril modificada, (1) descongestionar la nariz con oximetazolina (si el paciente no se ha sometido a una cirugía de turbinoplastia inferior), (2) recortar aproximadamente un tercio del aspecto medial del reborde exterior de las trompetas nasales para que puedan apoyarse en las férulas nasales (Figura 2), (3) utilizar sutura de nailon negro o seda negra para mantener las trompetas nasales unidas a las férulas nasales, para que se asienten en la posición adecuada, (4) coloque una capa de pomada de mupirocina en las férulas nasales y en las trompetas nasales, (5) deslice las trompetas nasales y las férulas nasales como una unidad (empezando por la punta de las trompetas nasales y luego inserte las férulas nasales junto con las trompetas como una unidad) (nota: asegúrese de colocar una trompeta nasal más larga en un lado y una trompeta nasal más corta en el lado opuesto), (6) utilice sutura de prolene azul como sutura transeptal para asegurar las férulas nasales de forma estándar, y (7) la sutura de nailon negro o seda negra se corta y las trompetas nasales se retiran después de que el paciente esté lo suficientemente alerta en la PACU para solicitar su retirada. Dado que la única sutura que sujeta las trompetas nasales a las férulas nasales es la sutura negra, una vez cortada ésta, las trompetas nasales se deslizan con bastante facilidad, ya que son independientes y móviles.

Figura 2

La técnica del doble cañón modificada. Esta combinación de trompetas nasales y férulas nasales permite la colocación simultánea de trompetas nasales en presencia de férulas nasales. Recorte aproximadamente un tercio del aspecto medial del reborde exterior de las trompetas nasales y utilice sutura negra para mantenerlas unidas. Introducir las trompetas nasales y las férulas nasales en la cavidad nasal como una unidad (empezando por la punta de las trompetas nasales y luego introducir las férulas nasales junto con las trompetas como una unidad). Nota: asegúrese de colocar una trompeta nasal más larga en un lado y una trompeta nasal más corta en el lado opuesto.

3.4. Descripción de las combinaciones de tamaños de trompetas nasales

Dado que las trompetas nasales tienen diferentes longitudes y tamaños, en nuestra institución se han utilizado varias combinaciones. En general, se utiliza una trompeta nasal más larga y otra más corta en combinación, pero dado que los paladares blandos de los pacientes tienen diferentes longitudes y la distancia a su hipofaringe es diferente, la Tabla 1 enumera las combinaciones de trompetas nasales que se suelen utilizar en nuestra institución. En general, una mujer pequeña se beneficiará de trompetas nasales más cortas (es decir, 26-28 French) y los hombres grandes se beneficiarán de trompetas nasales más largas (es decir, 30-34 francés).

Tamaños de pacientes Tamaños típicos de trompetas nasales (Fr) Hombre grande 34, 30 Hombre mediano 32, 28 Hombre pequeño 30, 28 Mujer grande 32, 28 Mujer mediana 30, 28 Mujer pequeña 28, 26

Nota: esta es una guía general; Sin embargo, los tamaños de las trompetas nasales también están limitados por atributos físicos adicionales como la presencia de desviaciones del tabique nasal, los tamaños de los cornetes inferiores y la anatomía general de las vías respiratorias superiores. Fr = francés.

Tabla 1

Tamaños típicos de trompetas nasales y combinaciones utilizadas en función del tamaño corporal de los pacientes.

4. Discusión

En general, nos entusiasma presentar las técnicas de este manuscrito ya que han mejorado las saturaciones de oxígeno postanestésicas, especialmente en pacientes con AOS y obesos mórbidos. Las técnicas son fáciles de seguir. En primer lugar, este artículo describe una técnica que, hasta donde sabemos, no se ha descrito antes en la literatura, y es que describe cómo colocar trompetas nasales en pacientes que han sido sometidos a cirugía nasal y tienen colocadas férulas nasales. Las trompetas nasales se han utilizado con seguridad como método para ayudar a prevenir la obstrucción de las vías respiratorias superiores al salir de la anestesia. Sin embargo, el mayor reto anterior a este manuscrito es que no existe ninguna publicación que describa ningún método para colocar trompetas nasales en pacientes sometidos a cirugía nasal. Al principio, sólo utilizamos una trompeta nasal, pero observamos que algunos pacientes seguían teniendo desaturaciones. Después utilizamos dos trompetas nasales. Al principio, se utilizaron trompetas nasales de la misma longitud; sin embargo, tras un razonamiento lógico, los autores llegaron a la conclusión de que tener una trompeta nasal más corta y otra más larga en realidad estanca la vía aérea mucho mejor. Tiene sentido que si se utilizan dos trompetas nasales largas, entonces es posible que las trompetas se asienten en los senos piriformes o en la base de la lengua y, por lo tanto, ésta podría seguir obstruyendo el flujo de aire e impidiendo una ventilación adecuada. Si se utilizan dos trompetas nasales cortas y llegan justo por encima del paladar blando, la lengua podría seguir obstruyendo las vías respiratorias superiores y afectar negativamente a la ventilación adecuada por debajo del nivel de las trompetas nasales. Sin embargo, tal y como se describe en la técnica del doble barril, si se coloca una trompeta más larga (que se extienda hasta los senos piriformes o hasta el nivel de la base de la lengua) y se coloca una trompeta nasal más corta que se extienda justo por encima del paladar blando, es muy probable que la combinación de ambas permita mantener abiertas las vías respiratorias superiores (Figura 1).

En segundo lugar, tanto la técnica del doble barril como la técnica del doble barril modificada han permitido la salida segura de la anestesia en pacientes predispuestos a la obstrucción de las vías respiratorias superiores. Las trompetas nasales aquí descritas se han utilizado con seguridad en nuestra institución durante más de tres años sin que ningún paciente haya tenido complicaciones o desaturaciones. La técnica de doble barril ha sido adoptada por los proveedores de anestesiología también para procedimientos que no sean de cabeza y cuello, ya que permite un flujo de aire sin obstrucciones al emerger. En el caso de los pacientes que se han sometido a una intervención quirúrgica nasal y en los que se utiliza la técnica del doble cañón modificada, el código de colores de la sutura también facilita la diferenciación entre la sutura que debe cortarse en la unidad de cuidados intensivos (negro para la sutura de trompeta nasal) y la sutura que debe dejarse intacta (azul para la sutura de férula nasal) después de la intervención quirúrgica nasal. También hemos impartido formación al personal de enfermería de la UPA sobre la retirada correcta de las trompetas nasales y la gran mayoría de ellos se sienten cómodos cortando la sutura negra y retirando las trompetas nasales por su cuenta una vez que los pacientes están completamente despiertos y piden que se las retiren. Además, las férulas han permanecido en su sitio tras la retirada de las trompetas nasales en todos los casos sin que se hayan desplazado. Sin embargo, aunque no hemos tenido ningún desplazamiento de las férulas nasales, es posible que si no se coloca suficiente lubricación entre las férulas nasales y las trompetas nasales o si las trompetas se retiran con demasiada agresividad, entonces podrían desplazarse o desplazarse.

Por último, aunque las férulas nasales no son la causa de la obstrucción de las vías respiratorias superiores en la mayoría de los casos, son importantes en el tratamiento perioperatorio de una vía respiratoria superior permeable, especialmente durante la inducción y la salida de la anestesia. El uso de trompetas nasales perioperatorias en pacientes con predisposición a la obstrucción de las vías respiratorias superiores puede ser un complemento importante para el mantenimiento de unas vías respiratorias superiores permeables. La cavidad nasal es una estructura generalmente rígida formada por hueso, cartílago y tejidos blandos eréctiles no flexibles (es decir, los cornetes inferiores, que pueden ser pequeños, medianos, grandes y muy grandes (grados 1 a 4)). La respiración nasal es generalmente la modalidad de respiración preferida, y la permeabilidad nasal es importante para proporcionar presión positiva en las vías respiratorias a través de la anestesia con máscara. El uso de trompetas nasales después de la cirugía proporciona un método fijo y rígido para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias superiores, ya que los dispositivos mantienen literalmente abiertas las vías respiratorias superiores, desde la nasofaringe hasta la hipofaringe. Sin embargo, como se ha descrito anteriormente en este manuscrito, el hecho de someterse a una intervención quirúrgica nasal suele impedir que los pacientes puedan colocarse trompetas nasales. En este caso, las técnicas de doble barril y de doble barril modificado permiten la colocación de trompetas nasales de forma bilateral en pacientes con AOS, obesos, con síndromes craneofaciales o con alguna otra predisposición a la obstrucción de las vías respiratorias superiores.

5. Conclusiones

La técnica del doble barril permite una salida segura de la anestesia en pacientes predispuestos a la obstrucción de las vías respiratorias superiores (como en la apnea obstructiva del sueño y los pacientes con obesidad mórbida). Hasta donde sabemos, la Técnica del Doble Barril Modificada es la primera descripción para el uso de trompetas nasales en pacientes sometidos a cirugía nasal y con férulas nasales colocadas.

Divulgación

Las opiniones expresadas en este manuscrito son las de los autores y no reflejan la política o posición oficial del Departamento del Ejército, el Departamento de Defensa o el Gobierno de EE.UU.

Conflictos de intereses

Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.