Abstract

Antecedentes: Los tumores de células granulares (TCG) o tumores de Abrikossoff son neoplasias raras que se sabe que se originan en las células de Schwann del sistema nervioso periférico. Estas lesiones suelen ser benignas; la malignidad sólo se da en el 1-2% de los casos. La resección quirúrgica es el método tradicional de tratamiento de los TCG, pero plantea varios riesgos e inconvenientes relacionados con la incompatibilidad quirúrgica del paciente, el prolongado tiempo de recuperación y la posibilidad de recaída. La crioablación se está convirtiendo en un método de tratamiento cada vez más favorecido para los tumores, tanto benignos como malignos, debido a su mínima invasión, sus propiedades analgésicas naturales y su capacidad para estimular la inmunidad antitumoral. La crioablación puede contribuir a la prevención del crecimiento tumoral secundario y metastásico en casos de malignidad al preservar las moléculas antigénicas asociadas al tumor para su reconocimiento por parte de la inmunidad celular. Métodos: Este artículo describe un método novedoso para el tratamiento de los TCG mediante crioablación. Esta técnica expone el tejido tumoral a temperaturas extremadamente frías, destruyendo eficazmente las células tumorales al comprometer irreversiblemente sus membranas plasmáticas. Hasta donde sabemos, este es el primer informe en la literatura sobre el uso de técnicas de crioablación para el GCT. Resultados: La crioablación de esta masa fue un éxito sin complicaciones. Las imágenes de TC durante el procedimiento demostraron una cobertura circunferencial de toda la lesión sin lesión de los tejidos circundantes. Conclusión: La crioablación puede utilizarse como alternativa a la intervención quirúrgica para tratar los TCG malignos. Este procedimiento es mínimamente invasivo, menos doloroso y potencialmente eficaz en la promoción de la inmunidad antitumoral.

© 2019 El (los) autor(es) Publicado por S. Karger AG, Basilea

Introducción

Los tumores de células granulares (TCG), también conocidos como tumores de Abrikossoff, son neoplasias raras descubiertas por primera vez en 1926 por Abrikossoff y que originalmente se pensó que surgían del tejido del músculo liso . En las décadas siguientes, los estudios inmunohistoquímicos y ultraestructurales de las células afectadas revelaron que en realidad son de origen celular de la cresta neural, derivadas de las células de Schwann que normalmente son responsables de la producción de mielina alrededor de los axones neuronales en el sistema nervioso periférico. Los TCG suelen ser benignos, ya que sólo el 1-2% de los casos se presentan como malignos, y suelen darse en mujeres de mediana edad. Los TCG pueden encontrarse en cualquier parte del cuerpo, pero las zonas más afectadas son la lengua, la cabeza, el cuello y los tejidos subcutáneos. Las células granulares de los TCG se caracterizan histopatológicamente por una granulación citoplasmática que se manifiesta en forma de microtúbulos, microvesículas, estructuras mielínicas y regiones de alta densidad. El componente mielínico de los gránulos, marcado por la presencia de esfingomielina y lipoproteínas, es un indicador de que los TCG se originan en las células de Schwann . Las células granulares también han dado positivo a la proteína S-100, asociada a la neurodegeneración, y a la enolasa específica de las neuronas, lo que proporciona un apoyo adicional a la afiliación de los TCG con las células de Schwann.

Los TCG pueden diagnosticarse como malignos basándose en una serie de rasgos característicos, como el pleomorfismo, la mayor actividad mitótica, la metástasis distal o la rápida recaída tras la resección. El tratamiento tradicional de los TCG ha consistido principalmente en la resección quirúrgica, pero las técnicas no invasivas y ablativas más recientes han mostrado diversos grados de éxito. Los autores de una revisión de la literatura sobre los TCG del árbol traqueobronquial sugirieron que la resección quirúrgica es la primera opción de tratamiento para los TCG traqueobronquiales más sintomáticos y de mayor tamaño (>8 mm), pero que las técnicas no invasivas como la terapia con láser de neodimio/itrio-aluminio-granate (Nd-Yag) o el electrocauterio son eficaces para los casos menos graves . La cirugía micrográfica de Mohs también se ha empleado como método más sencillo y preciso para eliminar los nódulos solitarios subcutáneos . Se han utilizado técnicas ablativas para tratar los TCG en forma de cauterización bipolar endoscópica, inyecciones submucosas de polidocanol, láser Nd-Yag e inyección endoscópica de alcohol deshidratado.

Este informe demuestra la utilidad de la crioablación para una mujer de 58 años con antecedentes médicos de hiperplasia ductal atípica después de una tumorectomía que acudió al servicio de urgencias con dolor en el costado derecho, disuria y hematuria microscópica. Se le diagnosticó una infección del tracto urinario (ITU) y posteriormente se le realizó un urograma por TC con y sin contraste intravenoso. La imagen transversal demostró una masa de tejido blando incidental en la grasa subcutánea de su flanco derecho continua con la musculatura oblicua externa. La masa era redonda con una atenuación homogénea de los tejidos blandos (media: 52 unidades Houndsfield) y medía 1,8 × 1,7 × 1,7 cm (transversal × craneocaudal × anteroposterior). La masa realzó (media: 85 UH) en la fase nefrográfica de realce (un retraso de 75 s tras la inyección) (Fig. 1a). No se observó distorsión del músculo contiguo ni encallamiento de la grasa subcutánea adyacente.

Basado en el incidentaloma observado en la TC, se programó a la paciente para una biopsia guiada por imagen (Fig. 1b). Las células tumorales eran grandes y contenían gránulos eosinófilos intracitoplasmáticos, que se cree que representan lisosomas (Fig. 2a). Los núcleos individuales eran pequeños y regulares con nucleolos poco visibles. También se podían observar grandes gotas eosinófilas que eran positivas al ácido periódico de Schiff (PAS) (Fig. 2b). Las células tumorales eran difusamente positivas (positividad citoplasmática y nuclear) para S-100, lo que ponía de manifiesto su origen schwanniano (Fig. 2c). La biopsia no demostró características malignas como atipia celular o figuras mitóticas anormales. Por tanto, se determinó que la lesión era benigna. Tradicionalmente, el tratamiento recomendado para los TCG benignos consiste en la resección quirúrgica curativa. Los casos de TCG benignos no suelen dar metástasis y muy raramente se convierten en malignos. Sin embargo, los TCG tienen una tasa de recurrencia del 20% cuando los márgenes de las resecciones no están libres de infiltración tumoral, y del 2-8% incluso cuando estos márgenes están completamente limpios . La crioablación puede disminuir la recurrencia al estimular la inmunidad antitumoral sistémica . La paciente deseaba un tratamiento mínimamente invasivo y optó por la crioablación percutánea en lugar de la cirugía.

Materiales y métodos

Para la biopsia guiada por TC, se colocó una aguja introductora coaxial de calibre 17 en la masa con el paciente en decúbito prono en el gantry de la TC. Se obtuvieron un total de 3 muestras de biopsia central de la masa utilizando una aguja BioPince de calibre 18 (Argon Medical Devices, Frisco, TX, EE.UU.) y se enviaron directamente al patólogo.

Para la crioablación guiada por TC, se colocó al paciente en decúbito prono en el gantry de TC y se preparó de la forma estéril habitual. Se obtuvieron imágenes limitadas de TC para delinear la masa de tejido blando del flanco derecho que colindaba con la musculatura oblicua y para la planificación del procedimiento. Se marcó la piel. Utilizando la guía de TC, se introdujeron 3 agujas de crioablación IceRod CX de calibre 17 (Galil Medical, Arden Hills, MN, EE.UU.) mediante fluoroscopia de TC directa en la masa subcutánea redonda y homogénea que delimita el tumor, dos en la parte superomedial y superolateral del tumor y la tercera en la parte inferior del tumor. Se colocó solución salina tibia en un guante estéril sobre la piel en la zona de crioablación para ayudar a prevenir la congelación.

Resultados

Se obtuvieron imágenes de TC limitadas a intervalos de 5 y 9 minutos para evaluar la progresión de la bola de hielo (Fig. 3a, b). Esto demostró la cobertura circunferencial de toda la masa. Tras la retirada de las sondas de crioablación, se realizó una TC limitada que reveló una nueva hipodensidad interpuesta entre la masa y la musculatura oblicua consistente con la bola de hielo (Fig. 3c). No se observó hemorragia ni lesión de las estructuras circundantes. A las 6 semanas de seguimiento, las imágenes revelaron una reducción significativa del tamaño de la lesión y ningún realce interno, lo que evidencia que el tejido tumoral se había vuelto inviable por el procedimiento de crioablación (Fig. 4).

Discusión

Aunque la resección quirúrgica se ha considerado durante mucho tiempo el método principal de tratamiento de los TCG, los métodos mínimamente invasivos y ablativos se utilizan cada vez más como alternativas más prácticas. La crioablación tiene muchas ventajas únicas que no se pueden conseguir con la resección quirúrgica ni con otras técnicas ablativas. Por ejemplo, la crioablación es un procedimiento mínimamente invasivo, lo que la convierte en una opción segura y eficaz para un mayor número de pacientes. El tiempo de recuperación es más corto y el procedimiento es menos doloroso debido a las propiedades analgésicas intrínsecas del hielo. También se ha demostrado que esta técnica supone una amenaza mínima para la arquitectura tisular periarticular no dirigida dentro de los márgenes de tratamiento durante la ablación ósea percutánea. Por último, se ha demostrado que la crioablación junto con la embolización previa a la ablación aumenta la rentabilidad del procedimiento; este método facilita la contracción del tumor antes de la ablación, reduciendo así el número de sondas necesarias durante el procedimiento propiamente dicho.

Investigaciones anteriores han revelado una correlación positiva entre la supervivencia y la función inmunitaria antes del tratamiento, aportando pruebas de la eficaz activación de la respuesta inmunitaria provocada por la crioterapia. Aunque varias técnicas de ablación, como la ablación por radiofrecuencia (ARF) y la ablación por microondas, se han asociado a efectos inmunomoduladores beneficiosos, la crioablación parece ofrecer una ventaja única al salvaguardar la integridad estructural de las moléculas de antígenos asociados al tumor (AAT) y someter simultáneamente las membranas de las células tumorales a un daño irreversible. Por lo tanto, la crioablación da lugar a un mayor porcentaje de células dendríticas activadas después del tratamiento en comparación con la ARF. Se ha demostrado que la ARF y la ablación por microondas inducen una necrosis coagulativa al tiempo que preservan las membranas de las células tumorales, lo que conlleva una mayor probabilidad de recurrencia en comparación con la crioablación.

Los beneficios de la inmunidad antitumoral de la crioablación se derivan de su capacidad para maximizar la relación necrosis/apoptosis al tiempo que se protegen las moléculas TAA, que serían destruidas por las técnicas térmicas . Se postula que la maximización de la relación necrosis/apoptosis sirve como señal de peligro para el sistema inmunitario, facilitando una eliminación inmunológica de los antígenos ofensivos y reduciendo la anergia en los linajes clonales de células T específicas del tumor.

Estudios recientes han intentado explicar el mecanismo que subyace a la inmunidad antitumoral sistémica inducida por la crioablación. Un estudio experimental demostró que, en comparación con la escisión, las técnicas de crioablación inhiben la tasa de crecimiento de los tumores secundarios y metastásicos; esto se asoció con niveles elevados de citoquinas plasmáticas (IL-1α y TNF-α) tras la crioablación, lo que puede contribuir a la estimulación de una respuesta inmunitaria sistémica . Los autores concluyeron que estos resultados daban motivos para atribuir la inhibición temprana del crecimiento tumoral a respuestas inmunitarias inespecíficas como la liberación de citocinas, más que a una respuesta específica dependiente de las células T. Sin embargo, otro estudio, en el que se utilizó el análisis del repertorio de receptores de células T y la elaboración de perfiles inmunológicos tras la crioablación, demostró la expansión de un pequeño subconjunto de células T en el tejido tumoral, así como en la sangre periférica, lo que indica de nuevo una respuesta inmunitaria sistémica contra las lesiones secundarias distantes inducidas por la crioablación.

Existen cada vez más pruebas de que la resección quirúrgica del tejido tumoral puede en realidad promover la recaída y el crecimiento de tumores secundarios, lo que proporciona una razón más para optar por técnicas mínimamente invasivas si es posible . Por ejemplo, la manipulación intraoperatoria del tumor contribuye a la diseminación o siembra de células tumorales al estimular la embolización metastásica y forzar a las células tumorales a entrar en los linfáticos, donde pueden entrar en la circulación . Las interacciones célula-plaqueta que forman agregados celulares pueden promover la recaída, ya que son capaces de salvaguardar las células tumorales residuales durante y después de la escisión . Se ha demostrado que la escisión del tumor también puede alterar las propiedades de las células neoplásicas, aumentando su tumorigenicidad, lo que permite la activación de células tumorales previamente inactivas . Esto se ve respaldado por las observaciones de una disminución de la apoptosis y un aumento de la proliferación tras la extirpación del tumor primario, así como un incremento de varios factores de transmisión sanguínea que potencian el crecimiento del tumor.

Un estudio sobre la influencia de los procedimientos quirúrgicos en la metástasis del cáncer de mama primario demostró que la herida quirúrgica promovía el crecimiento del tumor y la metástasis pulmonar de las células cancerosas . Por último, la respuesta al estrés postoperatorio induce la inmunosupresión inmediatamente después de la cirugía, reduciendo rápidamente la actividad de las células asesinas naturales y de las células asesinas activadas por linfocitos, que suelen desempeñar un papel importante en la vigilancia inmunitaria antitumoral . Las células tumorales pueden entonces eludir la respuesta inmunitaria del huésped, creando una ventana inmunológica de oportunidad para la aceleración de la tumorigénesis.

En cambio, los posibles beneficios inmunomoduladores de la crioablación son especialmente útiles en casos de metástasis, ya que pueden inducir una respuesta antitumoral sistémica que llegue a todas las regiones afectadas y dificulte un mayor crecimiento secundario . Aunque la malignidad y la subsiguiente metástasis en los TCG son extremadamente raras, se han notificado casos de metástasis tanto en TCG malignos (especialmente del esófago) como en TCG histológicamente benignos. Por tanto, existen oportunidades para la aplicación de la crioablación y sus posibles beneficios inmunológicos en el tratamiento específico de los TCG, especialmente en los que son metastásicos o malignos. Además, la crioablación puede utilizarse en el futuro para tratar tumores a los que no se puede llegar por vía percutánea, ya que son accesibles y no obstruyen estructuras vitales.

Conclusión

La crioablación es una opción viable para tratar los TCG debido a su mínima invasividad, sus propiedades analgésicas y su estimulación inmunitaria antitumoral. Las imágenes de seguimiento de nuestra paciente mostraron una reducción del tamaño de la lesión y ningún realce interno, es decir, no había evidencia de viabilidad. Como alternativa favorable a la resección quirúrgica tradicional, la crioablación y las técnicas oncológicas intervencionistas son prometedoras para el tratamiento de los tumores malignos y metastásicos.

Declaración de Ética

Se obtuvo el consentimiento informado del paciente antes del estudio. Se protegió la privacidad y confidencialidad de la información personal del paciente. La presentación del protocolo de investigación a una Junta de Revisión Institucional no es necesaria para un solo caso en nuestra institución. La investigación se llevó a cabo éticamente de acuerdo con la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial.

Declaración de divulgación

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Contribuciones de los autores

Lauren Derstine escribió el resumen, la introducción, la discusión, la conclusión y las referencias. Erik Soule fue el editor principal. Naudare Shabandi escribió los materiales y métodos, los resultados y las leyendas de las figuras de las imágenes de TC. Zarina Arutyunova proporcionó imágenes patológicas y escribió las leyendas de las imágenes patológicas. Chandana Lall colaboró en la revisión. Christopher Scuderi, médico de cabecera, colaboró en la revisión. Jerry Matteo, cirujano de guardia, diseñó el estudio y colaboró en la redacción del resumen y en la revisión general.

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