«También existe una teoría basada en el hallazgo de que hay algunas anomalías de sincronización de los ritmos circadianos en muchos pacientes deprimidos, y que como la luz puede corregir las anomalías de sincronización, podría funcionar», añadió. «A día de hoy, hay pruebas a favor de ambas teorías y pruebas en contra de ambas. No creo que la base teórica esté aún establecida. No obstante, el tratamiento se ha probado y funciona».

Numerosos ensayos de Europa, Japón y Estados Unidos indican que la luz brillante es beneficiosa para tratar la depresión no estacional, así como la estacional (Dietzel et al., 1986; Kjellman et al., 1993; Levitt et al., 1991; Peter, 1986; Yamada et al., 1995), señaló Kripke.

«La respuesta es bastante rápida, a menudo en una o dos semanas, lo que es más rápido que la respuesta a los fármacos antidepresivos o a la psicoterapia», dijo.

(Otros estudios han encontrado un beneficio modesto o no claro de la terapia con luz brillante para la depresión no estacional -Ed.)

Kripke y sus colegas también han realizado estudios clínicos sobre la luz brillante. Ya en 1981, informó de que la luz brillante tenía un efecto antidepresivo entre los pacientes con trastornos depresivos mayores no estacionales. Aunque una sola hora de tratamiento con luz sólo produjo una reducción del 12% en los índices de depresión en comparación con el placebo, el resultado fue estadísticamente significativo en los primeros siete pacientes.

En 1992, Kripke y sus colegas informaron sobre su estudio de una semana en veteranos con depresión que estaban hospitalizados en un Centro Médico de Asuntos de Veteranos. Los veteranos tenían trastornos depresivos mayores no estacionales o formas deprimidas de trastorno bipolar. Además, la mayoría de los pacientes tenían comorbilidades, como trastornos por consumo de sustancias. Veinticinco pacientes fueron asignados aleatoriamente a un tratamiento con luz blanca brillante (de 2.000 a 3.000 lux) y 26 pacientes fueron asignados aleatoriamente a un tratamiento de control con luz roja tenue.

«Al cabo de una semana de tratamiento con luz brillante, los 25 pacientes redujeron sus puntuaciones de depresión en un 18% aproximadamente, mientras que los 26 pacientes que recibieron el placebo no mejoraron en absoluto», dijo Kripke.

Actualmente, el colega de Kripke, Richard Loving, Ph.D., R.N., en el departamento de psiquiatría de la Universidad de California en San Diego. Loving ha estado estudiando a pacientes ambulatorios con depresión no estacional unipolar que están siendo tratados con antidepresivos junto con una media noche de privación de sueño seguida de la administración de una terapia de luz brillante.

«Hay pruebas de que una media noche de privación de sueño puede aumentar la respuesta de la luz brillante», dijo Kripke. «De hecho, Loving ha descubierto que con esta triple combinación, los pacientes a los que se les administró la luz brillante tuvieron una mejora del 30% en el plazo de una semana en comparación con el grupo tratado con luz placebo y, por otra parte, con la misma medicación y privación del sueño. Esa es una respuesta muy dramática de una magnitud similar o mayor a la que se podría obtener con Prozac en 12 a 16 semanas. Ese estudio es muy pequeño y todavía está en marcha, pero se asemeja al estudio realizado por Neumeister en la Universidad de Viena en pacientes hospitalizados con casi los mismos resultados».

Para los pacientes con trastorno depresivo mayor, Neumeister y sus colegas estudiaron si la terapia de luz que comienza por la mañana después de una privación parcial del sueño es capaz de prevenir una recaída después de la privación del sueño. (En algunos pacientes con trastorno depresivo mayor, la privación parcial del sueño produce una disminución pronunciada de los síntomas depresivos. Sin embargo, el efecto beneficioso suele perderse tras una noche de recuperación del sueño). En el estudio, todos los pacientes recibieron una medicación antidepresiva, que se mantuvo constante antes y durante el periodo de estudio. Neumeister y sus colegas descubrieron que la luz brillante prolongaba los efectos antidepresivos de la privación parcial del sueño hasta siete días.

En base a estos estudios, Kripke cree que «un clínico haría bien en seguir con la terapia estándar y añadir la luz brillante». Y añadió: «Sólo recomendaría el uso de la luz brillante para el paciente que por alguna razón no quisiera aceptar o no pudiera tolerar el tratamiento estándar. Las mujeres embarazadas, los niños pequeños cuyos padres están nerviosos por comenzar con un régimen de medicamentos, o los pacientes que tuvieron reacciones alérgicas u otros efectos secundarios con los antidepresivos serían ejemplos comunes».

Otro grupo candidato podría ser el de los individuos deprimidos que no están recibiendo tratamiento actualmente, sugirió Kripke.

«Sabemos que la mayoría de los estadounidenses que están deprimidos no piden recibir tratamiento. Así que hay una gran parte de la población deprimida que, por razones filosóficas, no quiere recurrir al tratamiento estándar, pero que podría estar más dispuesta a utilizar la luz brillante».

Para sus propios pacientes que sufren un trastorno depresivo estacional o no estacional recién diagnosticado, Kripke dijo que proporcionaría el tratamiento estándar (fármacos antidepresivos y algo de psicoterapia), así como la terapia con luz brillante.

«Si la situación fuera bastante grave y la necesidad de respuesta fuera urgente, podría sugerir que el paciente se levantara en mitad de la noche el día anterior al primer tratamiento con luz», dijo. Aunque reconoce que «la parte de la privación del sueño necesita más estudio», Kripke dijo que «la adición de la luz al tratamiento estándar está lista para que los clínicos la utilicen».

«Ahora hay muchas pruebas de que la adición de la luz ayudará al paciente al menos en la primera o segunda semana de tratamiento, cuando los fármacos antidepresivos en realidad no hacen mucho», dijo.

Kripke no conoce ningún dato controlado en poblaciones con trastorno afectivo estacional o con depresión no estacional que demuestre que añadir la terapia de luz brillante al tratamiento estándar mejore el resultado, aunque dijo que cada modalidad «funciona por sí sola.» Muchos clínicos, añadió, que utilizan la terapia de luz para tratar a los pacientes con trastorno afectivo estacional incluyen finalmente medicamentos.

La terapia de luz brillante debe ser coherente con los hábitos del paciente, según Kripke.

«Las decisiones más importantes son si hay que dar al paciente luz brillante saliendo al exterior, mediante cambios en la iluminación de la habitación o comprando una caja de luz», dijo.

Aconsejar a los pacientes que pasen más tiempo al aire libre puede funcionar bien en el sur de California, pero no en zonas con climas más duros, dijo Kripke. En muchas circunstancias, también es posible aumentar la iluminación ordinaria de la habitación, y a veces eso supondrá un beneficio considerable.

Para aclarar, Kripke señaló que en un día soleado al aire libre, la iluminación podría ser de unos 10.000 lux mirando hacia el horizonte. Sin embargo, las personas pasan la mayor parte de su tiempo en interiores en entornos con una iluminación de entre 50 y 500 lux. Por la noche, el salón medio podría estar iluminado a unos 15 lux, pero algunas personas ven la televisión en habitaciones con una luz tan tenue como 1 lux, que es más o menos lo mismo que la luz de la luna llena.

«Tenemos pruebas de que las personas que están al aire libre al menos una hora al día están menos deprimidas y manifiestan menos quejas sobre el sueño en la población general. Un estudio de este tipo no prueba la causalidad, pero dado que hemos demostrado efectos beneficiosos en estudios experimentales, es razonable pensar que un gran segmento de la población, que no está a la luz del día ni siquiera una hora al día, se está causando problemas a sí mismo».

En un capítulo de un libro, «The Uses of Bright Light in an Office Practice» (Los usos de la luz brillante en la práctica de la oficina), Kripke señaló que hay una tendencia a que las personas que experimentaron una iluminación menos brillante informen de más depresión (Kripke, 1998b). Por lo tanto, prescribe una caja de luz especial que está disponible a través de varios fabricantes por aproximadamente 200 a 400 dólares (Tabla). Generalmente, las cajas de luz contienen bombillas fluorescentes, que utilizan menos electricidad e irradian menos calor que las luces incandescentes.

«Como las cajas de luz fluorescente producen una luz bastante difusa, se puede mirar directamente, mientras que con la luz incandescente muy brillante, como la producida por las bombillas halógenas, la luz proviene de un punto muy pequeño, que es realmente demasiado brillante para mirar directamente con seguridad», dijo.

En general, entre 200 y 300 vatios de luz fluorescente que iluminan un difusor brillante a un metro de los ojos dan entre 2.000 y 3.000 lux. Algunas cajas de luz más grandes y de mayor potencia colocadas a una distancia de 12 a 18 pulgadas de los ojos del paciente emitirán 10.000 lux.

Kripke también abordó las estrategias de dosificación en el capítulo. «Al igual que con cualquier tratamiento médico, hay que variar la dosis que necesitan», dijo. Las cantidades de luz necesarias se sitúan en el rango necesario para que una persona deprimida supere la media de exposición diaria a la luz, escribió Kripke. Eso puede conseguirse con tan sólo 15 o 30 minutos de luz muy brillante (que se acerque a los 10.000 lux) o con unas pocas horas de luz de 2.000 a 3.000 lux (como un día nublado a la sombra).

Para la depresión leve que acompaña a la fase avanzada del sueño en los ancianos, pueden bastar cantidades modestas de iluminación, escribió. Pero para los casos de depresión grave, una luz mucho más tenue que 2.000 lux no es probable que sea eficaz sin muchas horas de exposición diaria.

Para muchos pacientes, la luz brillante en cualquier momento del día ayuda a la depresión, según Kripke, pero hay algunas pruebas de que los pacientes con trastorno afectivo estacional (TAE) pueden estar un poco mejor con la luz de la mañana (Ruhrmann et al., 1998). Esto puede deberse en parte a la tendencia de los pacientes con TAE a dormir hasta tarde, más que a la estacionalidad de su depresión, escribió Kripke.

Es el patrón de sueño el que proporciona la pista más útil sobre el horario óptimo, añadió. Los pacientes cuya depresión está vinculada a la hipersomnia tienden a estar mejor con la luz de la mañana. Para estos pacientes, la hora inmediatamente posterior al despertar es el momento más eficaz para utilizar la luz brillante. Para el paciente que se queda dormido a primera hora de la noche y no puede mantenerse despierto para ver la televisión en horario de máxima audiencia, Kripke recomendó la luz brillante por la noche.

Si el médico tiene un paciente que puede ser bipolar, Kripke dijo que podría ser más seguro utilizar la luz de la noche, porque el riesgo de manía parece ser menor con la luz de la noche en lugar de la de la mañana. «No recomiendo el uso de luz brillante para pacientes bipolares deprimidos a menos que estén recibiendo un estabilizador del estado de ánimo, porque en el 1% o 2% de los casos, la luz brillante desencadenará una manía grave en un paciente bipolar», señaló. «La duración del tratamiento con luz brillante en un paciente bipolar deprimido debe ser individualizada».

En los estudios de la terapia con cajas de luz, Kripke dijo que algunos efectos secundarios menores (por ejemplo, náuseas, dolor de cabeza e irritación ocular), pero «generalmente no implican ningún riesgo permanente y no suelen ser lo suficientemente molestos como para requerir su interrupción».

(Cuando se utilizó la terapia de luz adjunta con trimipramina, Muller et al. informaron de algunos efectos secundarios, como el agravamiento de la sedación y la disminución del apetito-Ed.)

Con respecto a la duración de la terapia con luz brillante, Kripke escribió que muchas personas que se benefician de ella necesitan utilizarla durante años.

«Si interrumpen el uso de la luz, después de unas semanas, pueden volver a recaer en la depresión. Algunas personas descubren que necesitan menos tiempo con su caja de luz para evitar la recaída que el que necesitaron para hacer desaparecer la depresión al principio», escribió. «Por lo tanto, después de al menos dos o tres meses de remisión, podría ser razonable intentar reducir lentamente la dosis de luz, para ver si los síntomas reaparecen».

Para ayudar a guiar a los clínicos en el uso de la terapia de luz, Kripke recomendó los siguientes recursos: el libro Sleep Disorders (Trastornos del sueño) editado por Poceta y Mitler, en el que Kripke tiene un capítulo; su artículo de 1998 en el Journal of Affective Disorders (Revista de Trastornos Afectivos); un capítulo sobre terapia de luz de Norman Rosenthal, M.D., que trabaja en la rama de psicobiología clínica del Instituto Nacional de Salud Mental, en In Treatment of Psychiatric Disorders (Rosenthal, 1995); y varios artículos publicados en el Journal of Biological Rhythms (Campbell et al., 1995; Dijk et al., 1995; Terman et al., 1995); y la Sociedad para el Tratamiento de la Luz y los Ritmos Biológicos, New Haven, Conn,.<HTTP://WWW.WEBSCIENCES.ORG/SLTBR/>

Basado en su extenso trabajo con la terapia de luz brillante, Kripke cree que es una adición eficaz y rentable a la atención sanitaria moderna:

«Es algo maravilloso poder ofrecer a los pacientes este tratamiento sencillo y seguro y ver cómo se vuelven más felices más rápidamente.»

Campbell SS, Dijk DJ, Boulos Z et al. (1995), Light treatment for sleep disorders: consensus report. III. Efectos de alerta y activación. J Biol Rhythms 10(2):129-132.

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Dietzel M, Saletu B, Lesch OM et al. (1986), Light treatment in depressive illness. Hallazgos polisomnográficos, psicométricos y neuroendocrinológicos. Eur Neurol 25(suppl 2):93-103.

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