Infecciones por estafilococos
Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis son patógenos naturales que se encuentran en la piel y, por lo tanto, son la causa más común de infecciones en poblaciones con quemaduras. Estos microbios suelen producir penicilinasas que rompen el anillo β-lactámico de la penicilina y hacen que las pencilinas naturales sean ineficaces contra estas bacterias.
Este tipo de infecciones se trataban con penicilinas resistentes a la penicilina que se denominaban «sensibles a la meticilina». Estos antibióticos incluían los antibióticos parenterales, nafcilina, meticilina y oxacilina, y los antibióticos orales, cloxacilina, dicloxacilina, nafcilina y oxacilina. Las penicilinas resistentes a la penicilina tienen un mecanismo de acción similar al de otras penicilinas. Interfieren en la síntesis de la pared celular bacteriana durante la multiplicación activa al unirse a una o más de las proteínas de unión a la penicilina. Inhiben el paso final de la transpeptidación de la síntesis del peptidoglicano provocando la muerte de la pared celular y la consiguiente actividad bactericida contra las bacterias susceptibles. Sin embargo, el patrón de resistencia de las bacterias estafilocócicas ha llegado a ser tal que estas penicilinas resistentes a la penicilinasa ya no son muy eficaces contra estos organismos. En 2005, sólo el 31% de los aislados de S. aureus para heridas por quemaduras en el Shriners Burns Hospital, Galveston, Texas (SBH-G) fueron sensibles a la oxacilina y ninguno de los aislados de S. epidermidis y S. haemolyticus fueron sensibles a la oxacilina. Las infecciones estafilocócicas resistentes a las penicilinas se denominan MRSA (Staphylococcus aureus resistente a la meticilina) o MRSE (Staphylococcus epidermidis resistente a la meticilina).
La vancomicina sola o en combinación con otros antiinfecciosos se ha considerado generalmente el tratamiento de elección para las infecciones causadas por estafilococos resistentes a la meticilina. En 2005, el 100% de los estafilococos aislados fueron sensibles a la vancomicina en el SBH-G. La vancomicina es bactericida y parece unirse a la pared celular bacteriana, provocando el bloqueo de la polimerización de los glicopéptidos. Este efecto, que se produce en un sitio diferente al afectado por las penicilinas, produce una inhibición inmediata de la síntesis de la pared celular y un daño secundario en la membrana citoplasmática.72 Sin embargo, la vancomicina es un antimicrobiano dependiente del tiempo que requiere que el nivel sérico de este fármaco se mantenga en todo momento por encima de la concentración inhibitoria mínima (CIM) para proporcionar una actividad bactericida adecuada.
El paciente quemado hipermetabólico presenta un aumento de la tasa de filtración glomerular y un aumento de la excreción del fármaco depurado renalmente, la vancomicina. Debido a la gran variabilidad de la eliminación de vancomicina entre pacientes quemados, la dosis debe ser individualizada para proporcionar una concentración sérica óptima en función del tiempo. Los niveles máximos y mínimos efectivos se derivan de la CIM para un organismo bacteriano concreto. El nivel terapéutico máximo equivale aproximadamente a 5-8 veces la CIM y la concentración mínima equivale a 1-2 veces la CIM. El llamado rango terapéutico que se cita con más frecuencia para la monitorización de la vancomicina es de niveles máximos de 30-40 μg/mL y niveles mínimos de 5-10 μg/mL. Debido a que la vancomicina es un antibiótico independiente de la concentración, o dependiente del tiempo, y a que existen problemas prácticos asociados con la determinación de una concentración sérica máxima precisa con este antibiótico multicompartimental, la mayoría de los clínicos han abandonado la práctica rutinaria de determinar las concentraciones séricas máximas.
El valor global AUC/MIC puede ser el parámetro farmacodinámico que mejor se correlaciona con un resultado satisfactorio asociado al uso de vancomicina, La exposición prolongada a niveles séricos cercanos a la CIM se asocia con la aparición de resistencias; por lo tanto, es importante mantener concentraciones séricas adecuadas en pacientes con un aclaramiento de creatinina rápido o que cambia rápidamente, como los pacientes quemados. También hay ciertos compartimentos corporales en los que la penetración es pobre, como el pulmón y el SNC. También parece prudente evitar que las concentraciones sean subóptimas en pacientes con neumonía o meningitis, así como en pacientes que reciben diálisis por insuficiencia renal. La Sociedad Torácica Americana ha publicado recientemente unas directrices para la neumonía adquirida en el hospital, asociada a la ventilación y a la asistencia sanitaria. Estas directrices recomiendan concentraciones mínimas de vancomicina de 15-20 μg/mL para el tratamiento de la neumonía por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina74 . Algunos clínicos recomiendan que estas concentraciones más altas de vancomicina pueden ser necesarias también en el tratamiento de las infecciones estafilocócicas. Pruebas recientes han puesto de manifiesto una «fluencia de la CMI de la vancomicina» que puede requerir concentraciones séricas mínimas de vancomicina más elevadas para erradicar estos microorganismos en las infecciones de heridas por quemaduras.74
La vancomicina se deriva de la bacteria Streptomyces orientalis y solía denominarse «barro de Mississippi» por el color marrón del producto no purificado. Se cree que estas impurezas proteicas han causado la ototoxicidad y la nefrotoxicidad que se observó con los primeros productos en la década de 1950. Sin embargo, cuando se volvieron a probar preparaciones más puras en la década de 1970, no produjeron ototoxicidad y poca nefrotoxicidad en los modelos animales, a menos que se administraran en combinación con aminoglucósidos.74 En una de las mayores investigaciones realizadas hasta la fecha, Pestotnik et al. informaron de que la incidencia de nefrotoxicidad entre 1.750 pacientes era del 1,4%.74 Sin embargo, en el paciente quemado, la vancomicina se utiliza a menudo no sólo en combinación con otros agentes ototóxicos y nefrotóxicos, como los aminoglucósidos, el diurético de asa, la furosemida y el fármaco antimicótico, la anfotericina. La nefrotoxicidad se manifiesta por elevaciones transitorias del nitrógeno ureico en sangre (BUN) o de la creatinina sérica y por disminuciones de la tasa de filtración glomerular y del aclaramiento de creatinina. También pueden encontrarse cilindros hialinos y granulares y albúmina en la orina.
La vancomicina se administra únicamente por infusión intravenosa lenta durante al menos 1 hora. Aunque, la inyección de vancomicina es mucho más pura todavía puede causar una reacción anafilactoide conocida como ‘síndrome del hombre rojo’ o ‘síndrome del cuello rojo’. Esta reacción se caracteriza por una disminución repentina de la presión arterial que puede ser grave y puede ir acompañada de rubor y/o una erupción maculopapular o eritematosa en la cara, el cuello, el tórax y las extremidades superiores; esta última manifestación también puede producirse en ausencia de hipotensión. Dado que no se trata de una verdadera «reacción alérgica», el paciente puede recibir un tratamiento previo con paracetamol y difenhidramina antes de una infusión prolongada de vancomicina de al menos 90-120 minutos.
El tratamiento oral del SARM y de la MRSE puede suponer un mayor reto para el clínico de quemaduras. La rifampicina es un antibiótico bactericida y tiene eficacia en el tratamiento de estos organismos. En 2005, S. aureus fue susceptible en un 64%, S. epidermidis en un 74% y S. haemolyticus en un 76% a la rifampicina en SBH-G. La rifampina produce su acción inhibiendo la síntesis de ARN en la bacteria, uniéndose a la subunidad b de la ARN polimerasa dependiente del ADN y bloqueando la transcripción del ARN.72 Sin embargo, debe utilizarse en combinación con otros antiinfecciosos en el tratamiento del SARM y de la EEI debido a su elevado patrón de resistencia cuando se utiliza sola. Otros antiinfecciosos con un mecanismo de acción diferente contra el SARM y el EARM reducen la resistencia de la rifampicina. Los antibióticos orales como Bactrim® (sulfametoxazol y trimetoprima) o la levofloxacina se utilizan a menudo junto con la rifampicina. En 2005 en el SBH-G, el S. aureus fue un 64% susceptible, el S. epidermidis fue un 71% susceptible y el S. haemolyticus fue sólo un 29% susceptible al antibiótico combinado sulfametoxazol/trimetoprima.
El sulfametoxazol actúa interfiriendo en la síntesis y el crecimiento del ácido fólico bacteriano mediante la inhibición de la formación de ácido dihidrofólico a partir del ácido paraaminobenzoico; el trimetoprim inhibe la reducción del ácido dihidrofólico a tetrahidrofolato, lo que da lugar a la inhibición secuencial de las enzimas de la vía del ácido fólico.72
En 2005 en el SBH-G, S. aureus mostró un 47% de susceptibilidad, S. epidermidis un 49% y S. haemolyticus un 24% de susceptibilidad a la levofloxacina. La levofloxacina produce su acción antibacteriana al inhibir la ADN-girasa en los organismos susceptibles. Esta acción inhibe la relajación del ADN superenrollado y favorece la rotura de las hebras de ADN bacterianas.72
El linezolid es un agente antibacteriano sintético de una nueva clase de antibióticos, las oxazolidinonas, que se ha incorporado al arsenal contra el SARM y el EEI. El linezolid inhibe la síntesis de proteínas bacterianas al unirse a un sitio en el ARN ribosómico 23S bacteriano de la subunidad 50S e impide la formación de un complejo de iniciación 70S funcional, que es un componente esencial del proceso de traducción bacteriana.72 Los resultados de los estudios de tiempo de espera han demostrado que el linezolid es bacteriostático contra enterococos y estafilococos. Para los estreptococos, el linezolid resultó ser bactericida para la mayoría de las cepas. Sin embargo, los estudios in vitro muestran que las mutaciones puntuales en el ARN ribosómico 23S se asocian con la resistencia al linezolid y se han notificado con algunas cepas de Enterococcus faecium y Staphylococcus aureus.72 En 2005, en el SBH-G, tanto S. aureus como S. epidermidis mostraron un 96% de susceptibilidad y S. haemolyticus mostró un 99% de susceptibilidad a linezolid.
Los efectos adversos del fármaco a linezolid incluyen la mielosupresión (por ejemplo, leucopenia anémica, pancitopenia y trombocitopenia) que generalmente es reversible tras la interrupción del fármaco y la colitis asociada a Clostridium difficile. El linezolid es también un inhibidor débil, no selectivo y reversible de la monoamino oxidasa (MAO) y puede causar un aumento de los niveles séricos de serotonina y un síndrome serotoninérgico en pacientes que toman varios inhibidores de la recaptación de serotonina como la fluoxetina y la sertralina.
Las infecciones por estafilococos también pueden tratarse con quinupristina/dalfopristina (Synercid®). La quinupristina/dalfopristina es bactericida e inhibe la síntesis de proteínas bacterianas al unirse a diferentes sitios de la subunidad ribosomal 50S, inhibiendo así la síntesis de proteínas en la célula bacteriana.72 En 2005 en el SBH-G, S. aureus mostró un 97% de susceptibilidad, S. epidermidis un 99% y S. haemolyticus un 100% de susceptibilidad a este fármaco.
Se observan efectos cardiovasculares adversos importantes cuando quinupristina/dalfopristina se administra de forma concomitante con sustratos de la isoenzima 3A4 del citocromo P-450, como ciclosporina, midazolam y nifedipino, que pueden causar prolongación del QT.72 La administración concomitante da lugar a un aumento de las concentraciones séricas de esos sustratos y a efectos terapéuticos o adversos potencialmente prolongados/incrementados. También se han notificado casos de diarrea y colitis asociadas a Clostridium difficile con este fármaco, cuya gravedad varía de leve a potencialmente mortal. Pueden producirse efectos venosos adversos (por ejemplo, tromboflebitis); por lo tanto, se recomienda lavar las líneas de infusión con una inyección de dextrosa al 5% tras finalizar las infusiones periféricas. No lavar con inyección de cloruro sódico o heparina debido a posibles incompatibilidades. Se han notificado artralgias y mialgias, graves en algunos casos, de etiología desconocida. Algunos pacientes mejoraron con una reducción de la frecuencia de dosificación a cada 12 horas.72