INTRODUCCIÓNUn motivo frecuente de visita de los pacientes a los servicios de urgencias es la dificultad respiratoria aguda (disnea aguda). Una causa grave de disnea aguda puede ser la insuficiencia cardíaca. Se sabe que el diagnóstico preciso de la insuficiencia cardíaca es un reto importante para los profesionales sanitarios de los servicios de urgencias (SU) . |
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Los casos complejos, combinados con las limitaciones de tiempo, el personal especializado y las investigaciones crean incertidumbre en torno a los ingresos y dificultades a la hora de comunicarse con las unidades de cuidados intensivos (UCI) y otros departamentos . En un reciente estudio estadounidense, las tasas de reingreso a los 30 días por insuficiencia cardíaca fueron elevadas, del 25 %, lo que podría estar relacionado con estas incertidumbres .
Los prolongados tiempos de evaluación y de respuesta de los pacientes, junto con un diagnóstico y un tratamiento tardíos o incorrectos, dan lugar a una mayor morbilidad y mortalidad, así como a un aumento de los costes del tratamiento .
Este artículo ofrece una visión práctica del potencial de las pruebas de péptidos natriuréticos (PN) para ayudar a agilizar las vías de atención y mejorar los resultados, tanto en los entornos de atención cardíaca aguda como crónica.
SÍNTESIS, LIBERACIÓN Y DETECCIÓN DEL PÉPTIDO NATRIURÉTICO
El gen del péptido natriurético cerebral (BNP) se activa en los cardiomiocitos cuando el estrés de la pared miocárdica aumenta por una sobrecarga de volumen o presión . El péptido precursor resultante (proBNP108) se escinde en dos partes: el BNP activo y el N-terminal (NT)-proBNP inactivo, que se liberan a la circulación (Fig. 1).
FIG. 1: El BNP y el NT-proBNP son secretados por los cardiomiocitos al mismo tiempo
Adaptado de Martínez-Rumayor A, Richards AM, Burnett JC, Januzzi JL. Biología de los péptidos natriuréticos. Am J Cardiol
2008;101: 3A-8A).
El ProBNP108, así como varios productos de degradación del BNP, también pueden encontrarse en el torrente sanguíneo . En los casos de insuficiencia cardíaca, se produce un gran aumento de los niveles de BNP, que suelen ser bajos, lo que da lugar a efectos posteriores positivos, como la vasorrelajación y la natriuresis.
Tanto el BNP como el NT-proBNP pueden detectarse en la circulación. Aunque el aumento de los niveles de estos biomarcadores no es exclusivo de la incidencia de la insuficiencia cardíaca, los estudios han demostrado que pueden ser biomarcadores de diagnóstico sensibles y específicos para la insuficiencia cardíaca cuando se utilizan como complemento del juicio clínico . Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2012 y de la American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA) de 2013 nombran al BNP y al NT-proBNP como biomarcadores adecuados, junto con la historia clínica, la exploración física y el ECG, para el diagnóstico, el pronóstico y el manejo de los pacientes con insuficiencia cardíaca de inicio agudo y no agudo .
USO DE PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS PARA AUMENTAR LA PRECISIÓN EN EL ÁMBITO DE LA EMERGENCIA
La insuficiencia cardíaca se define por la presencia de síntomas típicos como disnea, fatiga y/o retención de líquidos debido a la disfunción cardíaca. Estos síntomas típicos, aunque inespecíficos, pueden dificultar el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca . El grupo de estudio francés EPIDASA demostró que el diagnóstico de urgencia de los pacientes de edad avanzada con insuficiencia respiratoria aguda era tan elevado como el 20%. Estos diagnósticos erróneos se asociaron con aumentos muy significativos de la mortalidad, y pusieron de manifiesto la necesidad de herramientas diagnósticas con alta especificidad y sensibilidad a las que se pueda acceder rápidamente en un entorno de urgencias muy concurrido.
El potencial de los PN para aumentar el juicio clínico y las herramientas diagnósticas estándar se ha identificado en estudios estadounidenses y europeos. En el ensayo estadounidense Rapid Emergency Department Heart Failure Outpatient Trial (REDHOT), los médicos no tuvieron en cuenta los niveles de BNP a la hora de tomar decisiones de ingreso, y al analizarlos, los niveles de BNP fueron, de hecho, más altos en aquellos pacientes que fueron dados de alta .
De hecho, los niveles de BNP eran más del doble (2.096 frente a 764 pg/mL) en los pacientes que habían fallecido a los 30 días frente a los que estaban vivos . Este patrón se mantuvo a los 90 días, lo que indica que el BNP habría sido efectivamente útil a la hora de decidir si un paciente debía ser ingresado.
Al ayudar a confirmar o descartar un diagnóstico de insuficiencia cardíaca, los PN pueden ayudar a informar y agilizar las decisiones de tratamiento. Una medición más rápida del BNP se asoció con un inicio más rápido del tratamiento con diuréticos, con una modesta mejora de la mortalidad en un análisis de los datos del estudio del Registro Nacional de Insuficiencia Cardíaca Aguda Descompensada de Estados Unidos (ADHERE) .
Un ensayo controlado aleatorio (ECA) de 452 pacientes que acudieron a un servicio de urgencias suizo -el estudio sobre el péptido natriurético tipo B para la evaluación de la dificultad respiratoria aguda (BASEL)- demostró que los pacientes asignados a la prueba rápida de BNP en el punto de atención fueron dados de alta más rápidamente (8 frente a 11 días, p=0,001) que los asignados a la evaluación estándar.
Los resultados también mostraron que el porcentaje de pacientes que requirieron hospitalización se redujo del 85 % al 75 % y los ingresados en cuidados intensivos bajaron del 24 % al 15 % . Aunque las tasas de mortalidad no fueron significativamente menores (10 % frente a 12 %, p=0,45), el coste medio del tratamiento se redujo significativamente en el grupo del BNP (5.410 USD frente a 7.264, p=0,006) .
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En las pruebas para descartar la insuficiencia cardíaca, el NT-proBNP ha demostrado ser una medida rentable con buenas propiedades diagnósticas. Un ECA canadiense -estudio Improved Management of Patients with Congestive Heart Failure (IMPROVE-CHF)- investigó el diagnóstico clínico con o sin la prueba de NT-proBNP. Con la adición de la prueba de NT-proBNP se observaron menos visitas a urgencias, una reducción de los costes del 15 % en general, así como menos rehospitalizaciones (disminución del 35 %) entre los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda durante 60 días . El estudio N-terminal Pro-BNP investigation of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE) confirmó que las pruebas de PN son especialmente útiles en los casos en los que existe un alto grado de incertidumbre sobre el diagnóstico, grupo que también representa a los pacientes con peor pronóstico . Este mismo estudio también demostró que la inclusión de la medición del NT-proBNP era superior a la interpretación rutinaria de la radiografía de tórax (RX) junto con el juicio clínico para el diagnóstico o la exclusión de la insuficiencia cardíaca aguda. Sin embargo, hay que tener en cuenta que un meta-análisis de ECAs de 2011 informó de resultados inconsistentes con respecto al impacto de las pruebas sistemáticas de PN en el tiempo hasta el alta y los costes, lo que indica que se debe tener cuidado en el diseño y la implementación de los protocolos de pruebas de PN para obtener los máximos beneficios . |
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IMPLEMENTACIÓN PRÁCTICA DE LAS PRUEBAS DE PÉPTIDOS NATURALES EN EL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS
Los PN deben considerarse como parte de una vía diagnóstica más amplia, como complemento de la evaluación clínica. Al establecer las pruebas en el ámbito del servicio de urgencias, es importante llegar a un consenso sobre la mejor manera de integrar los PN dentro de cada hospital, y entender cómo interpretar los hallazgos de los PN.
Dada la importancia clave de los resultados rápidos de los PN, los niveles de PN se miden mejor en el punto de atención, pero el laboratorio central debe desempeñar un papel clave en el desarrollo y la supervisión de los protocolos de pruebas. La elección del PN a utilizar puede hacerse en función de las necesidades locales, ya que el BNP y el NT-proBNP parecen tener una precisión diagnóstica similar y ambos son recomendados para su uso por la ESC y la ACCF/AHA .
La interpretación de los resultados de los PN requiere el conocimiento de posibles factores de confusión -factores distintos de la insuficiencia cardíaca que podrían causar un aumento de los niveles de PN.
Debido a esta variación de los niveles de PN, especialmente en relación con la edad, es más fácil descartar la insuficiencia cardíaca utilizando los PN que confirmarla. 300 pg/mL fue un punto de corte independiente de la edad para el NT-proBNP para descartar la insuficiencia cardíaca en el International Collaborative of NT-proBNP Study (ICON), con un valor predictivo negativo del 98 % . Sin embargo, aún pueden producirse falsos negativos, potencialmente debidos a: insuficiencia cardíaca derecha, insuficiencia cardíaca leve, insuficiencia cardíaca crónica más compensada, insuficiencia cardíaca no sistólica y obesidad. Debido al hecho de que los valores de NT-proBNP aumentan con la edad, la adición de la estratificación por edad mejoró en gran medida el valor predictivo positivo en el ICON, es decir, la confirmación de la presencia de insuficiencia cardíaca (Tabla I).
Tabla I: Puntos de corte óptimos de NT-proBNP para el diagnóstico o la exclusión de la insuficiencia cardíaca aguda entre los pacientes disneicos
Adaptado de Januzzi JL, van Kimmenade R, Lainchbury J, et al. NT-proBNP testing for diagnosis and short-term prognosis in acute destabilized heart failure: an international pooled analysis of 1256 patients: the International Collaborative of NTproBNP Study. Eur Heart J 2006; 27: 330-7.
En las zonas grises, otros patrones de enfermedad como la embolia pulmonar o la neumonía también deben considerarse en el diagnóstico diferencial, ya que estas condiciones también pueden dar lugar a un aumento del marcador (Tabla I) . Las recomendaciones de Januzzi et al. para la integración global de las medidas de PN en las vías de diagnóstico de la disnea aguda se muestran en la figura 2 .
FIG. 2: Recomendaciones para integrar las medidas de PN en el diagnóstico de los pacientes que presentan disnea aguda
Adaptado de Januzzi JL, Chen-Tournoux AA, Moe G. Amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide testing for the diagnosis or exclusion of heart failure in patients with acute symptoms. Am J Cardiol 2008; 101(Suppl): 29A-38A.
EL PAPEL DE LOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS DENTRO DE LA ATENCIÓN CARDIOGRÁFICA INPATIENTE Y EXTERNA
Una vez que un paciente ha sido ingresado, los PN pueden desempeñar un papel en la supervisión del éxito del tratamiento y la planificación del alta. Se observó que los niveles de BNP disminuyen en correlación con el descenso de la presión capilar pulmonar en un estudio de pacientes en tratamiento por insuficiencia cardíaca descompensada, lo que sugirió un papel en la monitorización de la respuesta al tratamiento .
En el estudio Eficacia y seguridad de la relaxina para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda (RELAX-AHF), los pacientes que lograron una disminución inferior al 30 % del NT-proBNP entre el día 0 y el día 2 del tratamiento con serelaxina tuvieron un aumento de la mortalidad por todas las causas a los 180 días frente a los pacientes que lograron una disminución mayor . Sin embargo, los PN podrían no ser apropiados para monitorizar el éxito de todas las terapias contra la insuficiencia cardíaca. Un estudio sobre la infusión de nesiritida mostró que la mayoría de los pacientes que lograron una respuesta clínica no mostraron una disminución significativa de los niveles de BNP/NTproBNP.
Varios estudios han confirmado que los niveles de PN al alta (más que al ingreso) son pronósticos de mortalidad y/o reingreso, lo que ofrece una orientación útil sobre el momento adecuado para el alta en función del riesgo de futuras complicaciones.
En el ámbito ambulatorio, el BNP y el NT-proBNP son pruebas prometedoras para optimizar el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica, con el objetivo de reducir los reingresos y la muerte. Dos meta-análisis de ECAs que probaron la terapia guiada por los niveles de PN (es decir, el aumento de la terapia para lograr un determinado nivel o reducción de los niveles de PN) han demostrado que esta estrategia condujo a una reducción significativa de la mortalidad por todas las causas y de las hospitalizaciones relacionadas con la insuficiencia cardíaca frente a la terapia guiada clínicamente.
Esta estrategia se está probando ahora en un gran ECA financiado por los NIH de EE.UU. llamado Guiding Evidence Based Therapy Using Biomarker Intensified Treatment (GUIDE-IT). GUIDE-IT está examinando una estrategia de titulación del tratamiento médico basada en la minimización de los niveles de PN en comparación con la atención habitual, en pacientes de alto riesgo de insuficiencia cardíaca con disfunción sistólica ventricular izquierda . El criterio de valoración principal es un compuesto de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca o mortalidad cardiovascular . El reclutamiento previsto es de 1.100 pacientes, y la recopilación final de datos para el criterio de valoración primario se espera en septiembre de 2017 .
CONCLUSIONES
NT-proBNP y BNP son biomarcadores para la insuficiencia cardíaca en pacientes con disnea que tienen el potencial de mejorar la precisión diagnóstica en los servicios de urgencias, acelerar y mejorar las decisiones de gestión e ingreso y, en última instancia, mejorar los resultados y reducir los costes cuando se integran con éxito en las vías de atención . Se han desarrollado umbrales diagnósticos que facilitan esta integración.
Los PN deben utilizarse siempre como un complemento de la evaluación clínica, y no como un sustituto. Los laboratorios centrales y otras partes interesadas deben desempeñar un papel clave en el desarrollo y la supervisión de los protocolos de pruebas en los puntos de atención.
Los PN pueden ayudar a indicar el momento óptimo para el alta del paciente y actuar como herramienta de pronóstico para informar sobre el riesgo futuro de episodios de insuficiencia cardíaca en el momento del alta del paciente, así como sobre el éxito de algunos tratamientos para la insuficiencia cardíaca.
El potencial de los PN para guiar el ajuste del tratamiento de la insuficiencia cardíaca está respaldado por un conjunto de pruebas cada vez mayor, y actualmente se está evaluando en GUIDE-IT.